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1、分叉病变双支架术式介绍 冠脉分叉病变并非少见，约占所有 PCI 的 1015。与非分叉病变比较，分叉病变 PCI 成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显着增高。在 BMS 时代，分叉病变 PCI 再狭窄率甚至高达 60。即便进入 DES 时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。多个临床研究显示，采用单支架或 Provisional 策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。对于边支血管直径2.5 mm，边支开口病变负荷重且涉及近段 5 mm以上，边支难于再次进入的情况下，包括 Medina
2、 分型（1,1,1）、（0,1,1）、（1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略，以保护边支血管，避免急性闭塞。一、常用分叉支架术式 按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括：T 或 TAP（T and Protrusion）、Crush 或 mini-Crush、Culotte、SKS（Simultaneous Kissing Stent)（图 1）。T 或改良 T 技术不能保证边支开口的充分覆盖。标准 T 技术，先置入边支支架，然后置入主支支架；而改良 T 技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架。TAP 技术的要点是边支支架定位时，比标准 T 技术略为回拉支架，
3、部分突入主支，以确保边支覆盖。T 支架常用于主支和边支夹角大于 70 度时，能较好的覆盖分支开口。采用 Provisional 策略时，常选择此技术。但是，无论是标准或改良 T支架，还是 TAP 技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。在过去 10 年中，Crush 支架技术被广泛采用，包括标准 Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush 等。适用于主支和边支夹角小，且血管直径不匹配。同步置入主支和边支支架，先扩张边支支架，然后撤出边支球囊和导丝，主支支架挤压边支支架，并进行对吻扩张。其要点在于边支开口可以确保充分覆盖，但是其主要缺陷也在于边支开口多层支
4、架覆盖、边支支架变形，导致再次钢丝通过和对吻扩张困难。文献报道，未能完成最终对吻扩张者，再狭窄率和支架内血栓发生率显着增加，而对吻扩张成功率为 80左右。Culotte 技术，又称裤裙技术，适用于主支和边支夹角小，但血管直径匹配时，建议先于角度大的血管置入支架，常为边支，第一个支架覆盖边支和边支开口近段的主支血管，然后穿过支架网眼，置入第二个支架，覆盖主支血管远段和近段，钢丝再次通过第二个支架网眼，完成对吻扩张。操作步骤繁琐，需要 2 次通过支架网眼，存在钢丝不能通过，甚至主支或边支闭塞风险，有术者采用球囊深埋方法，确保血管通畅。优点在于边支开口完全覆盖，且边支开口无过多金属覆盖。缺点在于主支
5、近段 2 层支架覆盖，支架难以充分贴壁，存在再狭窄和支架内血栓风险。在 BMS 时代，由于再狭窄率过高，Culotte 技术基本被废弃。但是，进入 DES 时代，多个研究比较 Culotte 和 Crush技术，认为其再狭窄和复合终点事件更优。2004 年，Sharma等报道了 SKS 技术处理分叉病变的研究结果。于主支和边支血管同步置入 2 个支架，分别高压释放后，再同步低压扩张，并对吻扩张。与其他分叉病变双支架技术比较，SKS 技术操作简单，手术时间短，并发症少。其要点在于主支血管直径必须能受纳2 个支架，同时形成一个人工界嵴。顾虑在于支架是否能充分膨胀，人工界嵴是否能再内皮化，再次手术时
6、支架变形甚至毁损风险。二、双支架术式选择和评价 分叉病变处理策略一直是冠心病介入治疗的焦点问题，而 Dedicated分叉支架尚处于研究阶段。在现有的器械条件下，Provisional 策略仍然是最佳选择。相对于双支架技术而言，单支架操作更为简单，复合终点事件少，再狭窄率降低，得到多个研究支持。研究表明，BMS时代，单支架策略降低复合终点事件，包括再狭窄率、靶病变重建和围术期心肌梗死。近年来研究显示，DES 时代，双支架策略不优于单支架策略。荟萃分析表明，单支架策略降低围术期心肌梗死和支架内血栓。采用双支架策略，意味着手术时间延长，对比剂和曝光时间增加。来自分叉病变的研究显示，使用 DES 与
7、 BMS 比较，其造影再狭窄率和靶病变重建率显着降低。但是，仅证明在分叉病变使用DES 更为有效，而非支持强制性采用双支架策略。尽管多数情况下，采用 Provisional 策略更为有利，但在一些特殊病变条件下，双支架策略成为必然选择。边支血管直径小于1.5 mm 时，不需要过多考虑保护措施。而边支血管直径 2 mm 2.75 mm 时，多采用 Provisional 策略，仅在边支血管结果不理想时置入双支架，包括内膜撕裂限制血流、残余狭窄超过 70、TIMI 血流低于 2 级。当边支血管直径大于 2.75 mm，而且开口至近中段病变时，应考虑双支架策略。实际工作中，我们经常需要采用双支架策略
8、处理的不外乎以下几种分叉病变：左主干分叉、前降支对角支分叉、回旋支钝缘支分叉。而右冠状动脉极少考虑双支架策略，如右冠脉锐缘支、右冠脉右室支、后三叉等。过去，左主干病变被视为 PCI 禁区。随着 DES 的广泛使用，逐渐开始尝试左主干 PCI。多个研究显示，包括 SYNTAX 研究在内，对于左主干病变治疗，PCI 显示出不劣于 CABG 的效果。通过使用 DES，心脑血管终点事件无显着差异，CABG 组脑卒中发生率高，而 PCI组靶血管再次血运重建率高。目前相关指南建议，SYNTAX 积分低于 32 分的左主干病变，可以考虑 PCI，为a 或b 推荐。实际上，左主干分叉病变是比较特殊的分叉病变，
9、双支架技术选择取决于主干近端（Parent vessel）直径、前降支回旋支直径（Daught vessel）和夹角。多数情况下，前降支回旋支夹角均超过 70 度，TAP、改良 T 等 T 支架技术等可以优先考虑。如果夹角小于 70 度，可以使用mini-Crush、DK-Crush 等技术。如左主干体部直径超过 5 mm 时，T、Crush、Culotte 等双支架技术无法实施，可以慎重考虑 SKS 技术，但建议使用 IVUS 指导，尽量保证支架充分膨胀。即便使用 DES，甚至采用 IVUS 指导 PCI，左主干分叉病变双支架后再次血运重建显着高于非分叉左主干病变，回旋支开口残余狭窄、再狭窄
10、率均高，且存在相当高的支架内血栓风险。前降支对角支分叉夹角多小于 70 度，T 支架并非合适选择。近年来，对于此类分叉病变，多数术者优先考虑 mini-Crush 或 DK-Crush技术。尽管与标准 Crush 技术比较，mini-Crush 或 DK-Crush 技术减少了分叉开口附近金属密度，提高 re-wire 和对吻扩张的成功率，但是对角支开口支架膨胀情况并非理想，残余狭窄较重，再狭窄也主要发生在对角支开口。BMS 时代，由于 Culotte 双支架技术存在再狭窄率高的弊端，并未得到重视。Nordic 研究显示，与 Crush 技术比较，Culotte 双支架技术并未增加复合终点事件，而减少再狭窄和靶血管再次血运重建。需要考虑双支架策略的前降支对角支分叉病变，多数情况下，主支和边支血管直径差小于 1 mm，Culotte 技术成为合理选择，为更多 PCI 术者重视。回旋支钝缘支分叉病变夹角多为直角，TAP 成为合理选择。夹角较小时，也可以考虑 Culotte、DK-Crush 或 mini-Crush 等技术。