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1、颈动颈动颈动颈动脉狭窄的血管内脉狭窄的血管内脉狭窄的血管内脉狭窄的血管内支架治支架治支架治支架治疗疗疗疗体会体会体会体会李慎茂李慎茂首都医科大学宣武医院介入中心首都医科大学宣武医院介入中心首都医科大学宣武医院介入中心首都医科大学宣武医院介入中心北京市北京市北京市北京市脑脑脑脑血管病中心血管病中心血管病中心血管病中心首都医科大学首都医科大学首都医科大学首都医科大学脑脑脑脑血管病研究所血管病研究所血管病研究所血管病研究所E-mailE-mail：1.颈动脉狭窄治疗简介-1动脉硬化血流动力学因素颈动脉分叉部末梢梗塞斑块&血栓脱落2.1954 Eastcott等 颈动脉内膜切除术(Carotid En
2、daterectomy,CE)1980 Mullan和 Kerber 颈动脉经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty;PTA)1986 批准：颈动脉经皮腔内血管成形术合并支架植入(Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stenting;PTAS)Dotter 1969年就用不锈钢支架进行了实验1989 1990年Mathias首先使用了Wallstent支架行颈动脉置入术 Theron首先使用Streker支架 1993年Diethrich首次使用Palmaz支架行颈动脉支架成形术颈动脉狭窄治疗
3、简介-23.1996 Theron运用三腔同轴球囊导管保护系统2001-2002：Cordis;Boston 相继推出脑保护装置颈动脉狭窄治疗简介-34.SAPPHIRESx 50%DS,Asx 80%DS,1 co-morbiditySx 50%DS,Asx 80%DS,1 co-morbidityN=723N=723Neurologist,Surgeon,IntervetionalistNeurologist,Surgeon,IntervetionalistSurgical refusalSurgical refusalConsensusConsensusInterventional re
4、fusalInterventional refusalCS registryCS registryRandomizationRandomizationCE registryCE registryN=406N=406N=7N=7CSCSCECEN=159N=159N=151N=1515.SAPPHIRERandomized Randomized(310)(310)Stent registry Stent registry(406)(406)P valueP valuePost-radiationPost-radiation7.1%7.1%17.2%17.2%0.0010.001Previous
5、CEA with Previous CEA with recurrencerecurrence24.5%24.5%40.8%40.8%0.0010.001High cervical ICA lesionHigh cervical ICA lesion6.3%6.3%16.7%16.7%0.0011 1 high risk criteriahigh risk criteria24.6%24.6%36.5%36.5%0.0040.004Reasons for surgical refusalReasons for surgical refusal6.SAPPHIRECSCSCECEP PDeath
6、Death0.6%0.6%2.0%2.0%0.360.36StrokeStroke3.8%3.8%5.3%5.3%0.590.59MI(Q/non-Q)MI(Q/non-Q)2.6%2.6%7.3%7.3%0.070.07Death/stroke/MIDeath/stroke/MI5.8%5.8%12.6%12.6%0.050.05TIATIA3.8%3.8%2.0%2.0%0.50.5Major bleedingMajor bleeding8.3%8.3%10.6%10.6%0.560.56Cranial nerve injuryCranial nerve injury0.0%0.0%5.3
7、%5.3%0.0130DMAE w/o non-neuro death 30D9(5.7)9(5.7)19(12.6)19(12.6)0.050.05Cranial n.palsyCranial n.palsy0 07(4.6)7(4.6)0.010.011-1-year randomization datayear randomization data8.宣武医院355例；随访率：30天 87%；1年 52%30天1年死亡0.56%0.85%卒中0.56%1.41%心梗0.28%1.69%TIA0.85%3.11%出血（过渡灌注）0.85%0.85%颅神经损伤0.00%0.00%9.Glob
8、al Experience in Cervical Carotid ArteryStent Placement-200130天天1年年与手与手术术有关死亡有关死亡0.98%1.39%与手与手术术无关死亡无关死亡1.11%再狭窄再狭窄2.27%3.36%Theron 再狭窄研究再狭窄研究统计统计：PTA -16%PTSA -4%宣武医院宣武医院-再狭窄再狭窄统计统计 狭窄率狭窄率50%-4.23%;50%-0.76%10.讨论预防斑块及其附着的血栓脱落增加脑组织的血供11.病史：包括既往史和病史：包括既往史和现现病史病史脑脑功能的功能的评评价价无无创创影像学影像学评评价价全全脑脑血管造影血管造影
9、手手术术前前预预案案手手 术术12.治治疗疗本组病例有72例使用脑保护装置（Angioquard Filter-Cordis&FilterWire EX-Boston）在未使用保护装置的283例中有202例采取预扩张，占71.38%（202/283）66例采取后扩张，占23.32%（66/283）3例未扩张上述271例均采用自膨式支架12例采用球囊扩张式支架（球囊扩式支架多为早期使用）本组355例患者，共对389根颈动脉进行了治疗释放支架404枚。上述上述资资料不包括同料不包括同时进时进行椎行椎动动脉、脉、锁锁骨下骨下动动脉和脉和颅颅内内动动脉的支架数字脉的支架数字13.结结果果 术术后后30
10、30天天计计 5 5例偏例偏瘫瘫！2 2例死亡！例死亡！术术术术后出血（后出血（后出血（后出血（过过过过渡灌注）渡灌注）渡灌注）渡灌注）14.心率下降占心率下降占25.07%(89/355)，其中，其中42.70%(38/89)因心率因心率低于低于50次次/min，而静脉，而静脉给给与阿托品，多数在与阿托品，多数在10min缓缓解解,余未作余未作处处理。持理。持续续心率减心率减缓缓超超过过24h的的3例，其中例，其中1例例为为3天。天。狭窄狭窄扩张扩张后出后出现夹层现夹层1例，覆盖支架后影像上例，覆盖支架后影像上夹层夹层消失消失 支架断裂支架断裂1例例；一一侧颈动侧颈动脉完全脉完全闭闭塞，另一
11、塞，另一侧侧狭窄狭窄导导致球囊致球囊扩张扩张及支架及支架释释放放时时一一过过性性脑脑缺血，患者躁缺血，患者躁动动5例例 术术中微栓子脱落中微栓子脱落本本组组有有5例例术术中出中出现现偏偏瘫瘫失失语语，即，即时时溶栓后溶栓后2例例缓缓解，未解，未留任何留任何临临床症状；另床症状；另3例例经经溶栓、溶栓、扩扩容、高容、高压压氧等治氧等治疗疗，2例出院例出院时时仍留有仍留有3级级肌力肌力,1例例术术后昏迷后昏迷,CT提示大面提示大面积积脑脑梗塞梗塞 15.随随诊诊本本组组病例随病例随诊诊3 3个月至个月至5 5年，年，260260例随例随诊诊，占，占73.34%260/35573.34%260/35
12、5）再狭窄再狭窄1111例，占例，占4.23%(11/260)4.23%(11/260)再狭窄率再狭窄率 50%50%的的2 2例，占例，占0.76%(2/260)0.76%(2/260)随随诊诊方法方法为颈为颈部超声部超声仅仅2 2例行例行脑脑血管造影复血管造影复查查。16.预预防栓子脱落：防栓子脱落：1 1、颈颈外操作外操作 2 2、衬衬管技管技术术（长长鞘）鞘）3 3、保、保护伞护伞 4 4、预扩预扩预预防防过过渡灌注：降渡灌注：降压压17.18.作19.必须作20.危险！作！保护伞！21.22.作 23.24.用保用保护伞护伞/后后扩扩/颈颈外外动动脉受脉受损损25.26.27.28.预扩的意义29.再狭窄再狭窄再狭窄30.31.斑斑块块脱落脱落32.33.过过渡灌注渡灌注34.LCARCA35.操作36.RCA37.LCA38.39.40.41.3D的意义42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.72.73.74.75.76.77.78.希望各位同道点评 谢谢 79.