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1、中国成人急性淋巴细胞白血病诊断及治疗的专家共识n n 急性淋巴细胞白血病是淋巴细胞恶性增殖性疾病起源于单克隆B淋巴细胞和T淋巴细胞的前体细胞，特点是骨髓和外周血中出现大量原始和幼稚淋巴细胞，它的增生及聚集抑制正常造血，出现三系细胞减少。病因n n 1.电离辐射n n 2.化学因素（苯，烷化剂）n n 3.病毒（EBV）n n 4.遗传因素n n 5.其他血液病的最终转变临床表现1 1n n 1.贫血（较早出现并渐加重，表现苍白、无力、头晕、心悸、厌食和浮肿等）n n 2.出血（皮肤出血点、瘀斑、鼻衄、牙龈和口腔黏膜出血，月经增多等；重时有血尿、消化道出血甚者可发生颅内出血）n n 3.发热和感
2、染（一半的病人由发热起病，上呼吸道及肺部感染、肛周感染和胃肠炎较常见）临床表现2 2n n 1.肝脾和淋巴结肿大 n n 2.骨和关节疼痛 n n 3.中枢神经系统白血病n n 4.睾丸白血病主要内容 诊断分型 诊断分型 预后分组 预后分组 治疗 治疗 预治疗 预治疗 Burkitt Burkitt白血病 白血病/淋巴瘤的治疗 淋巴瘤的治疗 Ph Ph阴性 阴性ALL ALL的治疗 的治疗 Ph Ph阳性 阳性ALL ALL的治疗 的治疗:(1)(1)非老年 非老年(2)(2)老年患者 老年患者 CNSL CNSL的预防和治疗 的预防和治疗 ALL ALL疗效判断标准 疗效判断标准 1、法美英
3、协作组关于ALL的形态学分型n n 法国、美国、英国（FAB）协作组于1976年用Romonowsky染色观察血片及骨髓涂片，根据细胞大小、核浆比例、核仁大小及数量、细胞胞浆嗜碱程度等，辅以细胞化学染色对ALL各亚型细胞特征归纳如下表：n nL1 L1：原幼淋巴细胞以小：原幼淋巴细胞以小细胞为主，大细胞细胞为主，大细胞25%,25%,核圆形，偶有凹核圆形，偶有凹陷与折叠，核染色质粗，陷与折叠，核染色质粗，结构较一致，核仁少而结构较一致，核仁少而小，不清楚，胞质少，小，不清楚，胞质少，轻或中度嗜碱，细胞化轻或中度嗜碱，细胞化学显示学显示MPOMPO和和SBBSBB阴性，阴性，阳性细胞阳性细胞3%
4、,PAS3%,PAS阳性阳性呈颗粒或块状阳性，呈颗粒或块状阳性，NSENSE阴性。阴性。n nL2 L2：原幼淋巴细胞以：原幼淋巴细胞以大细胞为主，大细胞为主，25%,25%,核核型不规则，可见凹陷型不规则，可见凹陷与折叠，核染色质较与折叠，核染色质较疏松，结构不一致，疏松，结构不一致，核仁核仁11个或多个较清楚，个或多个较清楚，胞质量常较多，轻或胞质量常较多，轻或中度嗜碱，有些细胞中度嗜碱，有些细胞深染，细胞化学同深染，细胞化学同L1L1。n nL3 L3：亦称：亦称BurkittBurkitt型，型，原幼淋巴细胞大小较原幼淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主，一致，以大细胞为主，核形较规则，染
5、色质核形较规则，染色质呈均匀细点状，核仁呈均匀细点状，核仁明显，明显，11个或多个，呈个或多个，呈小泡状，胞质量较多，小泡状，胞质量较多，深蓝色，空泡明显，深蓝色，空泡明显，多呈蜂窝状，细胞化多呈蜂窝状，细胞化学同学同L1L1。2、2008年WHO标准 n n前体前体B-ALLB-ALL：细胞形态学如：细胞形态学如 L1 L1 或或 L2L2，免疫表型，免疫表型为为BB系：系：CD19CD19、CD22CD22、CD79aCD79a、CD10 CD10 阳性，阳性，TdT+TdT+。占。占 ALL ALL 中中80%85%80%85%。n n前体前体T-ALLT-ALL：细胞形态学如：细胞形态
6、学如 L1 L1 或或 L2 L2，免疫表型，免疫表型为为TT系：系：CD3CD3、CD7CD7、CD4CD4、CD8CD8阳性，阳性，TDT TDT 亦可亦可阳性，占阳性，占 ALL ALL 中中 15%20%15%20%n nWHOWHO将将 L3 L3（BurKitt BurKitt 型）归入成熟型）归入成熟 B B 细胞肿瘤中细胞肿瘤中Burkitt淋巴瘤/白血病：(1)细胞形态学：a.典型 BL；b.变异型：浆细胞样和不典型 Burkitt Burkitt 样 BL。(2)免疫表型：细胞表达轻链限制性膜 IgM 和 B 细胞相关抗原 CD19、CD20、CD22、CD10，100%的
7、细胞 Ki-67 阳性。(3)遗传学：肿瘤细胞的免疫球蛋白重链和轻链基因为克隆性重排。所有患者均有 t(8；14)(q24；q32)-MYC IgH 改变。Burkitt淋巴瘤/白血病的预后不良因素包括：年龄偏大 体能状况差 疾病晚期(III期以上)骨髓(尤其是外周血出现原始细胞)或中枢神经系统受累 乳酸脱氢酶(LDH)增高等。二.成人ALL的预后分组 (1)(1)标危组标危组年龄年龄3535岁，白细胞计数岁，白细胞计数B-B-ALLALL3030101099/L/L、T-ALLT-ALL100100101099/L/L，44周内达周内达CRCR。(2)(2)高危组高危组年龄年龄大于大于353
8、5岁，白细胞计数岁，白细胞计数(WBC)(WBC)B-ALLB-ALL 3030101099/L/L、T-ALLT-ALL100100101099/L/L。免疫分。免疫分型为型为前前B-ALLB-ALL、早期或成熟、早期或成熟T-ALLT-ALL，伴有，伴有t(9;22)t(9;22)/BCR-ABL/BCR-ABL或或t(4;11)/MLL-AF4t(4;11)/MLL-AF4；达；达CRCR时间超过时间超过44周。周。三.ALL的治疗 ALL ALL患者一经确诊后应尽快开始治疗，患者一经确诊后应尽快开始治疗，治疗应根据疾病分型采用合适的治疗方案、治疗应根据疾病分型采用合适的治疗方案、策略。
9、策略。(一一)ALL)ALL的预治疗的预治疗 Burkitt Burkitt淋巴瘤 淋巴瘤/白血病 白血病 诊断后应进行预治疗，防止肿瘤溶解综合征的发生。诊断后应进行预治疗，防止肿瘤溶解综合征的发生。预治疗方案：预治疗方案：糖皮质激素 糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等 如泼尼松、地塞米松等)口服或静脉 口服或静脉用，连续 用，连续3 3-5 5天。可以和环磷酰胺（天。可以和环磷酰胺（CTX CTX）联合应用）联合应用(200mg/m(200mg/m2 2/d/d，静脉滴注，连续，静脉滴注，连续3 3-5 5天 天)。确诊急性淋巴细胞白血病确诊急性淋巴细胞白血病(Ph(Ph阴性或阴性或PhPh阳
10、性阳性)：若若WBCWBC5050101099/L/L，或者肝脾、淋巴结肿大，或者肝脾、淋巴结肿大明显，则使用预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的明显，则使用预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生。发生。预治疗方案：预治疗方案：糖皮质激素糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等如泼尼松、地塞米松等)口服口服或静脉用，连续或静脉用，连续33-55天。可以和天。可以和CTXCTX联合应用联合应用(200mg/m(200mg/m22/d/d，静脉滴注，连续，静脉滴注，连续33-55天天)。(二)Burkitt淋巴瘤/白血病的治疗 诱导缓解和缓解后治疗诱导缓解和缓解后治疗 治疗方案建议采用短疗程、短间隔的治疗。治疗方案
11、建议采用短疗程、短间隔的治疗。治疗疗程应不少于治疗疗程应不少于66个，如个，如MDACCMDACC的的Hyper-Hyper-CVADCVAD（HD-MTX+HD-Ara-CHD-MTX+HD-Ara-C）方案；）方案；GMALLGMALL方案方案(A(A、BB方方案案)。鉴于鉴于CD20CD20单克隆抗体单克隆抗体(美罗华美罗华)可以明显改善此可以明显改善此类患者的预后，有条件的患者可联合类患者的预后，有条件的患者可联合CD20CD20单克隆抗单克隆抗体治疗。体治疗。治疗中应注意充分的中枢神经系统白血病治疗中应注意充分的中枢神经系统白血病(CNSL)(CNSL)预防和治疗，包括鞘注化疗药物和
12、头颅放疗的进预防和治疗，包括鞘注化疗药物和头颅放疗的进行。行。考虑预后不良的患者可进行干细胞移植：有合适考虑预后不良的患者可进行干细胞移植：有合适供体者可以行异基因干细胞移植供体者可以行异基因干细胞移植(Allo-SCT)(Allo-SCT)，无，无供体者可以考虑自体干细胞移植供体者可以考虑自体干细胞移植(ABMT)(ABMT)。(三三)PhPh阴性急性淋巴细胞白血病阴性急性淋巴细胞白血病(Ph(Ph-ALL)-ALL)的治疗的治疗NCCN2012关于Ph-ALL诱导治疗意见 年青成人和青少年 年青成人和青少年(AYA)(AYA)：临床试验或参考儿童方案的多：临床试验或参考儿童方案的多药化疗。
13、药化疗。(如 如GRAALL2003 GRAALL2003、CCG-1961 CCG-1961、CALGB10403 CALGB10403、PETHEMAALL-96 PETHEMAALL-96方案等 方案等)VDLP VDLP、VDCLP VDCLP 40-64 40-64岁：临床试验或多药化疗。岁：临床试验或多药化疗。(如 如CALGB8811 CALGB8811、Hyper-CVAD Hyper-CVAD、MRC UKALLXII/ECOG2993 MRC UKALLXII/ECOG2993等 等)65 65岁：临床试验、或多药化疗、或糖皮质激素。岁：临床试验、或多药化疗、或糖皮质激素。
14、诱导治疗诱导治疗 至少应予长春新碱 至少应予长春新碱(VCR)(VCR)或长春地辛、蒽环 或长春地辛、蒽环/蒽醌类 蒽醌类药物 药物(如柔红霉素 如柔红霉素-DNR-DNR、去甲氧柔红霉素、去甲氧柔红霉素-IDA-IDA、阿霉素、阿霉素、米托蒽醌等 米托蒽醌等)、糖皮质激素、糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等 如泼尼松、地塞米松等)为基 为基础的方案 础的方案(VDP)(VDP)诱导治疗。诱导治疗。推荐采用 推荐采用VDP VDP联合 联合CTX CTX和门冬酰胺酶 和门冬酰胺酶(L-ASP)(L-ASP)组成的 组成的VDCLP VDCLP方案 方案，鼓励开展临床研究。鼓励开展临床研究。共识推
15、荐诱导治疗中：诱导治疗中：(1)(1)蒽环 蒽环/蒽醌类药物：可以连续应用 蒽醌类药物：可以连续应用(连续 连续2-3 2-3天；第 天；第1 1、3 3周，或仅第 周，或仅第1 1周用药 周用药)；也可以每周用药一次。；也可以每周用药一次。用药参考剂量：用药参考剂量：DNR 30-60mg/m2/d DNR 30-60mg/m2/d 2-3 2-3天、天、IDA IDA 8-12mg/m2/d 8-12mg/m2/d 2-3 2-3天、米托蒽醌 天、米托蒽醌(Mitox)6-10mg/m2/d(Mitox)6-10mg/m2/d 2-3 2-3天 天(5mg/(5mg/支；如果为 支；如果为
16、2mg/2mg/支，剂量调整为 支，剂量调整为6-8mg/m2/d)6-8mg/m2/d)。(2)(2)单次应用 单次应用CTX CTX剂量较大时 剂量较大时(超过 超过1g)1g)可以予美司钠解 可以予美司钠解救。救。(3)(3)诱导治疗第 诱导治疗第14 14天复查骨髓，根据骨髓情况调整第 天复查骨髓，根据骨髓情况调整第3 3周的治疗。诱导治疗第 周的治疗。诱导治疗第28(28(7)7)天判断疗效，未能达 天判断疗效，未能达CR CR的患 的患者进入挽救治疗。者进入挽救治疗。CR CR后的巩固强化治疗：后的巩固强化治疗：(1)(1)治疗分层：达 治疗分层：达CR CR后应根据患者的危险度分
17、组情况判 后应根据患者的危险度分组情况判断是否需要行 断是否需要行 allo-HSCT allo-HSCT，需行，需行allo-HSCT allo-HSCT 者积极寻找供体。者积极寻找供体。(2)(2)达到 达到 CR CR 后应尽快进入缓解后（巩固强化）治疗：后应尽快进入缓解后（巩固强化）治疗：缓解后强烈的巩固治疗可提高疗效（尤其是高危组患者），缓解后强烈的巩固治疗可提高疗效（尤其是高危组患者），最常用的方案包括 最常用的方案包括 68 68 个疗程的治疗：含大剂量 个疗程的治疗：含大剂量 MTX MTX、Ara-C Ara-C、L-Asp L-Asp的方案 的方案 24 24个疗程，再诱导
18、方案 个疗程，再诱导方案 12 12个疗程。个疗程。在整个治疗过程中应强调非骨髓抑制性药物（糖皮质激素、在整个治疗过程中应强调非骨髓抑制性药物（糖皮质激素、VCR VCR、L-Asp L-Asp等）的应用。等）的应用。一般应含有 一般应含有HD-MTX HD-MTX方案：方案：MTX l MTX l 3g 3g m2 m2（T-ALL T-ALL可以 可以用到 用到5g 5g m2 m2）。应用）。应用HD-MTX HD-MTX时应争取进行血清 时应争取进行血清MTX MTX浓度 浓度监测，监测，注意四氢叶酸钙的解救，解救至血清 注意四氢叶酸钙的解救，解救至血清MTX MTX浓度 浓度0.1m
19、ol 0.1mol L L(至少应低于 至少应低于0.25mol 0.25mol L)L)可停止解救。可停止解救。可选择 可选择 Ara-C Ara-C（标准剂量或大剂量）为基础的方案。（标准剂量或大剂量）为基础的方案。可继续应用含 可继续应用含L-Asp L-Asp 的方案。的方案。缓解后 缓解后6 6个月左右参考诱导治疗方案再予诱导强化 个月左右参考诱导治疗方案再予诱导强化1 1次。次。(3)(3)干细胞移植：干细胞移植：有合适供体的患者 有合适供体的患者(尤其是高危 尤其是高危/极高危患者、极高危患者、MRD MRD持续阳 持续阳性的标危组患者）建议行异基因干细胞移植。性的标危组患者）建
20、议行异基因干细胞移植。无合适供体的高危组患者 无合适供体的高危组患者(尤其是 尤其是MRD MRD微小残留病监测 微小残留病监测持续阴 持续阴性者 性者)、标危组患者可以考虑在充分的巩固强化治疗后进行自、标危组患者可以考虑在充分的巩固强化治疗后进行自体干细胞移植 体干细胞移植(ABMT)(ABMT)。ABMT ABMT后的患者应继续予一定的维持治疗。后的患者应继续予一定的维持治疗。无移植条件的患者、持续属于低危组的患者可继续巩固 无移植条件的患者、持续属于低危组的患者可继续巩固强化治疗。强化治疗。维持治疗 维持治疗 ALL ALL患者强调维持治疗，维持治疗的基本方案：患者强调维持治疗，维持治疗
21、的基本方案：6-6-巯基嘌呤 巯基嘌呤(6-MP)60-100mg/m2(6-MP)60-100mg/m2每日一次，每日一次，MTX 15-30mg/m2 MTX 15-30mg/m2每周一次。每周一次。注意：注意：(1)6-MP(1)6-MP晚上用药效果更好，可以用硫鸟嘌呤 晚上用药效果更好，可以用硫鸟嘌呤(6-TG)(6-TG)替 替代 代6-MP 6-MP。维持治疗期间应注意监测血常规和肝功能。维持治疗期间应注意监测血常规和肝功能。(2)ALL(2)ALL的维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单 的维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续使用 独连续使用,也可与强化巩固方案交替序贯进
22、行。也可与强化巩固方案交替序贯进行。(3)(3)自取得完全缓解后总的治疗周期至少 自取得完全缓解后总的治疗周期至少2 2年。年。(四四)PhPh阳性急性淋巴细胞白血病的治疗阳性急性淋巴细胞白血病的治疗(Ph(Ph+-ALL)-ALL)诱导治疗：诱导治疗：(一一)非老年非老年(年龄年龄5555岁岁)Ph+-ALL)Ph+-ALL的治疗的治疗 和一般 和一般Ph Ph阴性 阴性 ALL ALL一样，建议予 一样，建议予VCR VCR或长春地辛、蒽 或长春地辛、蒽环 环/蒽醌类药物、糖皮质激素为基础的方案 蒽醌类药物、糖皮质激素为基础的方案(VDP)(VDP)诱导治疗；诱导治疗；鼓励进行临床研究。鼓
23、励进行临床研究。一旦融合基因或染色体核型 一旦融合基因或染色体核型/FISH/FISH证实为 证实为Ph/BCR-ABL Ph/BCR-ABL阳 阳性 性ALL ALL则进入 则进入Ph Ph-ALL-ALL治疗序列：治疗序列：(1)(1)Ph/BCR-ABL Ph/BCR-ABL阳性 阳性ALL ALL治疗中可以不再应用门冬酰胺酶。治疗中可以不再应用门冬酰胺酶。(4)(4)建议于诱导化疗结束时 建议于诱导化疗结束时(约为治疗的第 约为治疗的第28 28 7 7天左右 天左右)复查骨髓和细胞遗传学 复查骨髓和细胞遗传学(诊断时有异常者 诊断时有异常者)、BCR/ABL BCR/ABL融合基因，
24、融合基因，判断疗效。判断疗效。(5)(5)有干细胞移植条件者，行 有干细胞移植条件者，行HLA HLA 人 人 类 类 白 白 细 细 胞抗原系 胞抗原系 统 统配型，寻找 配型，寻找供体。供体。(2)自第8天或第15天开始加用酪氨酸激酶抑制剂(如伊马替尼等)，伊马替尼用药剂量400mg-600mg/日，持续应用。若粒细胞缺乏(尤其是 0.2x109/L)持续时间较长(超过1周)、出现感染发热等并发症时，可以临时停用伊马替尼，以减少患者的风险。(3)血像恢复后(白细胞1x109/L，血小板50 x109/L)可以进行鞘内注射。缓解后治疗 缓解后治疗 Ph/BCR-ABL Ph/BCR-ABL阳
25、性 阳性ALL ALL的缓解后治疗原则上参考一 的缓解后治疗原则上参考一般 般ALL ALL，但可以不再使用门冬酰胺酶。伊马替尼应尽量，但可以不再使用门冬酰胺酶。伊马替尼应尽量持续应用至维持治疗结束 持续应用至维持治疗结束(无条件应用伊马替尼的患者 无条件应用伊马替尼的患者按一般 按一般ALL ALL的治疗方案进行，维持治疗可以改为干扰素 的治疗方案进行，维持治疗可以改为干扰素为基础的方案 为基础的方案)。有供体的患者可以在一定的巩固强化治疗后，尽 有供体的患者可以在一定的巩固强化治疗后，尽早行 早行Allo-SCT Allo-SCT；伊马替尼持续口服至行造血干细胞移；伊马替尼持续口服至行造血
26、干细胞移植。植。Allo-SCT Allo-SCT后应定期监测 后应定期监测BCR/ABL BCR/ABL融合基因表达，融合基因表达，伊马替尼至少应用至两次融合基因为阴性。伊马替尼至少应用至两次融合基因为阴性。无供体、无条件或其他原因不能行 无供体、无条件或其他原因不能行Allo-SCT Allo-SCT治疗者，继 治疗者，继续接受巩固强化化疗和伊马替尼的联合治疗。分子学阴性的 续接受巩固强化化疗和伊马替尼的联合治疗。分子学阴性的患者可选择 患者可选择ABMT ABMT，ABMT ABMT后的患者可予继续伊马替尼 后的患者可予继续伊马替尼(无条件 无条件者用干扰素 者用干扰素)维持治疗。维持治
27、疗。无条件应用伊马替尼者按计划化疗，化疗结束后予干扰 无条件应用伊马替尼者按计划化疗，化疗结束后予干扰素为基础的维持治疗。素为基础的维持治疗。CNSL CNSL的预防治疗参考一般 的预防治疗参考一般ALL ALL患者。患者。维持治疗 维持治疗 可以应用伊马替尼治疗者，用伊马替尼维持治疗 可以应用伊马替尼治疗者，用伊马替尼维持治疗(可 可以联合 以联合VCR VCR、糖皮质激素，至、糖皮质激素，至CR CR后 后2 2年 年)。不能坚持伊马替尼治疗者，采用干扰素 不能坚持伊马替尼治疗者，采用干扰素(可以联合 可以联合VCR VCR、糖皮质激素、糖皮质激素)维持治疗，维持治疗，300 300万单位
28、 万单位/次，次，1 1次 次/隔日 隔日(可以联合 可以联合VCR VCR、糖皮质激素、糖皮质激素)，缓解后至少治疗，缓解后至少治疗2 2年。年。维持治疗期间应尽量保证 维持治疗期间应尽量保证3-6 3-6个月复查一次：血常规、个月复查一次：血常规、骨髓象、染色体核型和 骨髓象、染色体核型和/或融合基因 或融合基因(BCR/ABL)(BCR/ABL)。老年老年（55 55 岁岁）PhPh+-ALL-ALL的治疗 的治疗：可以在确诊后采用伊马替尼可以在确诊后采用伊马替尼+V(D)P+V(D)P为基础为基础的治疗。伊马替尼连续应用，的治疗。伊马替尼连续应用，V(D)PV(D)P方案间断方案间断应
29、用；整个治疗周期至缓解后至少应用；整个治疗周期至缓解后至少22年。年。(五五)微小残留病微小残留病(MRD)(MRD)的监测的监测 ALL ALL整个治疗期间应强调 整个治疗期间应强调MRD MRD的监测：的监测：(1)(1)早期 早期 诱导治疗期间 诱导治疗期间(第 第14 14天 天)或结束时 或结束时(第 第28 28天 天)；(2)(2)缓解后定期监测，应保证缓解后第 缓解后定期监测，应保证缓解后第16 16、22 22周的残留 周的残留病监测。残留病水平高的患者具有较高的复发危险 病监测。残留病水平高的患者具有较高的复发危险,应进行 应进行较强的缓解后治疗，以改善长期疗效。较强的缓解
30、后治疗，以改善长期疗效。MRD MRD的监测一般采用流式细胞术，表达特殊融合基因者 的监测一般采用流式细胞术，表达特殊融合基因者(如 如BCR/ABL)BCR/ABL)可以结合基因表达。可以结合基因表达。(六)中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断、预防和治疗 诊断标准 诊断标准 目前 目前CNSL CNSL尚无统一诊断标准。尚无统一诊断标准。1985 1985年在罗马讨论关于 年在罗马讨论关于急性淋巴细胞白血病预后差的危险因素时提出 急性淋巴细胞白血病预后差的危险因素时提出CNSL CNSL下列诊 下列诊断标准：断标准：脑脊液白细胞计数 脑脊液白细胞计数 0.00510 0.005109 9
31、L L，离心标本证明细，离心标本证明细胞为原始细胞者，即可诊断 胞为原始细胞者，即可诊断CNSL CNSL。CNSLCNSL的预防、治疗的预防、治疗 任何类型的成人任何类型的成人ALLALL均应均应强调中枢神经系统白强调中枢神经系统白血病的早期预防。血病的早期预防。预防措施可以包括：预防措施可以包括：(1)(1)鞘内化鞘内化疗；疗；(2)(2)放射治疗；放射治疗；(3)(3)大剂量全身化疗；大剂量全身化疗；(4)(4)多种多种措施联合。措施联合。鞘内化疗：鞘内化疗：诱导治疗过程中没有中枢神经系统症状者可以在外周 诱导治疗过程中没有中枢神经系统症状者可以在外周血已没有原始细胞后即行腰穿、鞘注 血
32、已没有原始细胞后即行腰穿、鞘注(白细胞 白细胞 110 1109 9/L/L，血小板 血小板 5010 50109 9/L)/L)。鞘内注射主要用药包括地塞米松、甲氨喋呤 鞘内注射主要用药包括地塞米松、甲氨喋呤(MTX)(MTX)、阿、阿糖胞苷 糖胞苷(AraC)(AraC)。常用剂量为。常用剂量为MTX10-15mg/MTX10-15mg/次或 次或MTX+AraC(30-MTX+AraC(30-50mg/50mg/次 次)+)+地塞米松三联 地塞米松三联(或两联 或两联)用药。用药。巩固强化治疗中也应进行积极的中枢神经系统白血病 巩固强化治疗中也应进行积极的中枢神经系统白血病(CNSL)(
33、CNSL)的预防，主要是腰穿、鞘注 的预防，主要是腰穿、鞘注(鞘注次数一般应达 鞘注次数一般应达6 6次 次以上，高危组患者可达 以上，高危组患者可达12 12次以上 次以上)，鞘注频率一般不超过，鞘注频率一般不超过2 2次 次/周。周。预防性头颅放疗：预防性头颅放疗：1818岁以上的高危组患者或岁以上的高危组患者或3535岁以上的患者可进岁以上的患者可进行预防性头颅放疗，放疗一般在缓解后的巩固化疗行预防性头颅放疗，放疗一般在缓解后的巩固化疗期进行。期进行。预防性照射部位为单纯头颅，总剂量：预防性照射部位为单纯头颅，总剂量：180018002000cGy2000cGy，分次完成。，分次完成。确
34、诊 确诊CNSL CNSL的治疗 的治疗 确诊 确诊CNSL CNSL的患者，尤其是症状和体征较明显者，建议 的患者，尤其是症状和体征较明显者，建议先行腰穿、鞘注。先行腰穿、鞘注。MTX(10-15mg/MTX(10-15mg/次 次)+AraC(30-50mg/)+AraC(30-50mg/次 次)+)+地 地塞米松三联 塞米松三联(或两联 或两联)鞘注，鞘注，2 2次 次/周，直至脑脊液正常；以 周，直至脑脊液正常；以后每周 后每周1 1次 次 4-6 4-6周。周。也可以在鞘注化疗药物至脑脊液白细胞数正常、症状体 也可以在鞘注化疗药物至脑脊液白细胞数正常、症状体征好转后再行放疗 征好转后
35、再行放疗(头颅 头颅+脊髓放疗 脊髓放疗)，头颅放疗剂量，头颅放疗剂量2000 2000 2400cGy 2400cGy、脊髓放疗剂量、脊髓放疗剂量1800-2000cGy 1800-2000cGy，分次完成。，分次完成。进行过预防性头颅放疗的患者原则上不进行二次放疗。进行过预防性头颅放疗的患者原则上不进行二次放疗。ALL治疗反应的定义(参考 参考NCCN2012)NCCN2012)完全缓解完全缓解(CR)(CR)：(1)(1)外周血无原始细胞，无髓外白血病；外周血无原始细胞，无髓外白血病；(2)(2)三系造血恢复，骨髓原始细胞三系造血恢复，骨髓原始细胞5%5%；(3)(3)中性粒细胞绝对计数
36、中性粒细胞绝对计数(ANC)(ANC)1.0 x101.0 x1099/L/L；(4)(4)血小板计数血小板计数 100 x10100 x1099/L/L；(5)4(5)4周内无复发。周内无复发。CRCR伴血细胞不完全恢复伴血细胞不完全恢复(CRi)(CRi)：PLT100109 PLT100109 L L 或 或 ANC1.0109 ANC1.0109 L L。其他应满足。其他应满足CRCR的标准。的标准。难治性疾病：诱导治疗结束未能取得难治性疾病：诱导治疗结束未能取得CRCR。疾病进展疾病进展(PD)(PD)：外周血或骨髓原始细胞绝对数增：外周血或骨髓原始细胞绝对数增加加25%25%，或出现髓外疾病。，或出现髓外疾病。疾病复发：已取得疾病复发：已取得CRCR的患者外周血或骨髓又出现的患者外周血或骨髓又出现原始细胞原始细胞(比例比例5%)5%)，或出现髓外疾病。，或出现髓外疾病。谢 谢 大 家！