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1、一、诊断分型 ALL 诊断应采用 MICM同时应参考欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)诊断标准除外混合表型急性白血病（表 1）。第1页/共45页 最低标准应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证诊断的可靠性。骨髓中原始幼稚淋巴细胞比例20%（参考NCCN2012 建议）才可以诊断ALL。免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型建议参考 EGIL标准（表 2）。第2页/共45页2008年WHO造血和淋巴组织肿瘤分类关于前体淋巴细胞肿瘤的具体分型见表 3。第3页/共45页.细胞形态学：a.典型BL；b.变异型.免疫表型：细胞表达轻链限制性膜IgM和B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、
2、CD10及BCL6。CD5、CD23、TdT阴性，BCL2阴性。浆细胞样变异型细胞内可检测到单一的胞质内免疫球蛋白，几乎100%的细胞Ki-67阳性。.遗传学:：肿瘤细胞的免疫球蛋白重链和轻链基因为克隆性重排。所有患者均有t(8；14)(q24；q32)-MYCIgH改变或较少见的t(2；8)(p12；q24)-IgMYC或t(8；22)(q24；qll)-MYCIg。Burkitt淋巴瘤白血病（BL，归入成熟B 细胞肿瘤）的诊断：第4页/共45页BL 的预后不良因素：年龄偏大、疾病晚期（期以上）、体能状况差、骨髓（尤其是外周血出现原始细胞）或中枢神经系统受累、乳酸脱氢酶(LDH)增高等。第5
3、页/共45页二、治疗（一）预治疗（二）Burkitt淋巴瘤白血病的治疗（三）Ph阴性 ALL(Ph-ALL)的治疗（五）微小残留病的监测（六）CNSL的诊断、预防和治疗（七）ALL治疗反应的定义（八）ALL治疗推荐方案 第6页/共45页二、治疗 （一）预治疗 1Burkitt 淋巴瘤白血病患者诊断后应进行预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生。2确诊 ALL(Ph 阴性或 Ph 阳性)的患者，若 WBC50109L，或者肝、脾、淋巴结明显肿大。第7页/共45页预治疗方案：糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松等）口服或静脉给药，连续 35 d)。CTX 联合应用（200 mg m-2 d-1、静脉滴注、连
4、续35 d）二、治疗 二、治疗 第8页/共45页二、治疗（二）Burkitt淋巴瘤白血病的治疗1诱导缓解和缓解后治疗(不少于6疗程）。Hyper-CVAD方案 德国多中心成年人急性淋巴细胞白血病研究组(GMALL)方案(A、B方案)。CD20单克隆抗体治疗。第9页/共45页2治疗中应注意中枢神经系统白血病(CNSL)的预防和治疗，包括鞘注化疗药物和头颅放疗。3考虑预后不良的患者可进行造血干细胞移植。第10页/共45页（三）Ph阴性 ALL(Ph-ALL)的治疗1诱导治疗 2CR后的巩固强化治疗3维持治疗 第11页/共45页（三）Ph阴性 ALL(Ph-ALL)的治疗1诱导治疗：推荐采用VDP
5、联合CTX和左旋门冬酰胺酶(L-Asp)组成的VDCLP 方案，鼓励开展临床研究。第12页/共45页参考剂量：DNR 3060 mgm-2 d-1、连用23 d，IDA 812mg m-2d-1、连用23 d，米托蒽醌610 mg m-2 d-1（5 mg支）或68 mg m-2 d-1（2 mg支）、连用23 d。单用CTX剂量超过1g可给予美司钠解救。诱导治疗第14天复查骨髓，根据骨髓情况调整第3周的治疗。诱导治疗第(287)天判断疗效，未达CR的患者进入挽救治疗。第13页/共45页（三）Ph阴性 ALL(Ph-ALL)的治疗 2CR后的巩固强化治疗：(1)治疗分层：达CR后应根据患者的危
6、险度分组情况判断是否需要行 allo-HSCT，需行allo-HSCT者积极寻找供体。(2)达到 CR 后应尽快进入缓解后（巩固强化）治疗：缓解后强烈的巩固治疗可提高疗效（尤其是高危组患者），最常用的方案包括 68 个疗程的治疗：含大剂量 MTX、Ara-C、L-Asp的方案 24个疗程，再诱导方案 12 个疗程。第14页/共45页（三）Ph阴性 ALL(Ph-ALL)的治疗3维持治疗：ALL患者强调维持治疗。维持治疗的基本方案：6-巯基嘌呤(6-MP)60100 mg m-2 d-1，MTX 1530 mgm2每周1次。第15页/共45页 注意事项：6-MP 夜间用药效果较好；可以用硫鸟嘌呤
7、(6-TG)替代 6-MP；维持治疗期间根据血常规和肝功能调整用药剂量。ALL 的维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续应用，也可与巩固强化方案交替序贯进行。取得CR 后总的治疗周期至少为 2年。第16页/共45页（四）Ph阳性 ALL(Ph-ALL)的治疗1非老年（55 岁）Ph -ALL的治疗(1)诱导治疗(2)缓解后治疗(3)维持治疗2老年（55 岁）Ph-ALL的治疗 第17页/共45页非老年（55 岁）Ph -ALL的治疗(1)诱导治 疗：开始治疗和一般Ph-ALL相同，建议予VCR或长春地辛、蒽环蒽醌类药物、糖皮质激素为基础的方案(VDP)诱导治疗；鼓励进行临床研究。一旦融合
8、基因或染色体核型荧光原位杂交(FISH)证实为PhBCR-ABL阳性ALL则进入Ph-ALL治疗可以不再应用L-Asp。第18页/共45页自第8天或第15天开始加用伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂，伊马替尼用药剂量400600 mgd，持续应用。若粒细胞缺乏(ANC0.2109L)持续时间超过l周、出现感染发热等并发症，可以暂停伊马替尼。建议于诱导化疗结束第(287)天复查骨髓和细胞遗传学（诊断时有异常者）、BCR-ABL融合基因以判断疗效。有造血干细胞移植条件者，行HLA配型，寻找供体。WBC1109L、PLT50109L者可进行鞘内注射。第19页/共45页(2)缓解后治疗：Ph-ALL的缓解后治
9、疗原则上参考一般ALL，但可以不再使用L-Asp。伊马替尼应尽量持续应用至维持治疗结束。无条件应用伊马替尼的患者按一般ALL的治疗方案进行，维持治疗可以改为干扰素为基础的方案。有供体的患者可以在一定的巩固强化治疗后，尽早行allo-HSCT；伊马替尼持续口服至allo-HSCT。allo-HSCT后应定期监测BCR-ABL融合基因表达，伊马替尼至少应用至2次融合基因检测结果为阴性。无供体、无条件或其他原因不能行allo-HSCT治疗者，继续接受巩固强化化疗和伊马替尼的联合治疗。分子学阴性的患者可选择auto-HSCT，auto-HSCT后的患者可继续予伊马替尼（无条件者用干扰素）维持治疗。无条
10、件应用伊马替尼者按计划化疗，化疗结束后给予干扰素为基础的维持治疗。第20页/共45页(3)维持治疗：有条件者采用伊马替尼维持治疗至CR后2年，可以联合VP。不能坚持伊马替尼治疗者，给予干扰素300万单位、隔日1次维持治疗，可以联合vp，缓解后至少治疗2年。维持治疗期间每36个月复查1次，包括血常规、骨髓象、染色体核型和（或）融合基因(BCR-ABL)。第21页/共45页2老年（55岁）Ph-ALL的治疗：可以在确诊后采用伊马替尼V(D)P为基础的治疗。伊马替尼连续应用，V(D)P方案间断应用；整个治疗周期至缓解后至少2年。第22页/共45页（五）微小残留病的监测 ALL整个治疗期间应强调微小残
11、留病的监测：早期监测：诱导治疗期间（第 14天）和（或）结束时（第 28 天左右）；缓解后定期监测，应保证缓解后第16、22 周的残留病监测。二、治疗 第23页/共45页二、治疗（六）CNSL的诊断、预防和治疗 CNSL是急性白血病（尤其是ALL）复发的主要根源之一，严重影响白血病的疗效。1CNSL 诊断标准 2CNSL的预防第24页/共45页（七）ALL治疗反应的定义 1CR 2CR伴血细胞不完全恢复(CRi)L或 ANC1.0 109L，其他应满足CR的标准。总反应率(ORR)为CR 与CRi之和。3难治性疾病 4疾病进展(PD)5疾病复发二、治疗 第25页/共45页（八）ALL治疗推荐方
12、案 二、治疗 1 中国成人急性淋巴细胞白血病协作组(CALLG)治疗方案(CALLG2008)（见附录）2.CALGB8811方案(Blood，1995，85：2025-2037)3BFM强化方案(Blood，2008，112：1646-1654)4.Hyper-CVAD 方案(MDACC)(Cancer，2004，101：2788-2801）第26页/共45页附录 急性淋巴细胞白血病治疗方案(CALLG2008)1预治疗：2 诱导治疗：VDCLP方案(I)：3早期巩固强化治疗：4晚期强化：5中枢神经系统白血病(CNSL)预防治疗：6维持治疗：第27页/共45页 1预治疗：如果WBC50109
13、L，或者肝、脾、淋巴结肿大明显，应给予预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生。泼尼松 60 mgd，-3至-1 d；环磷酰胺(CTX)200 mg m-2 d-l，静脉滴注，-3至-1 d。第28页/共45页2 诱导治疗：VDCLP方案(I)：长春新碱(VCR)2 mg，静脉注射，第1、8、15、22天(1.4 mgm2，每次不超过 2 mg或采用长春地辛，每次 4 mg)；柔红霉素(DNR)40 mgm2，静脉滴注，第 13、1516天（根据血常规和第14 天骨髓象决定）或去甲氧柔红霉素(IDA)8 mg m-2 d-1，第 13天；CTX 750 mgm2，静脉滴注，第 1、15天（美斯钠解救
14、）；第29页/共45页2 诱导治疗：VDCLP方案(I)：左旋门冬酰胺酶(L-Asp)6000 IUm2，静脉滴注，第11、14、17、20、23、26天；泼尼松 1 mg kg-1 d-1，口服，连用14 d，第1528天可减量13。第30页/共45页3早期巩固强化治疗：CAM(T)方案()大剂量甲氨蝶呤(MTX)L-Asp方案()MA 方案()第31页/共45页3早期巩固强化治疗：CAM(T)方案()：CTX 750mgm2，静脉滴注，第 1、8天（美斯钠解救）；阿糖胞苷(Ara-C)100 mg m-2 d-l，静脉滴注，第13、8 10天；6-巯基嘌呤(6-MP)或硫鸟嘌呤（6-TG）
15、60 mg m-2 d-1，口服，第 17 天。第32页/共45页3早期巩固强化治疗：大剂量甲氨蝶呤(MTX)L-Asp方案()：MTX 3gm2（T-ALL可加量至 5gm2），第1天持续静脉滴注 24 h；鞘注MTX 10 mg地塞米松5 mg，第1 天；L-Asp 6 000 IUm2，静脉滴注，第3、4天。第33页/共45页 3早期巩固强化治疗MA 方案()：米托蒽醌 8 mg m-2 d-1（5 mg支）或 6 mg m-2 d-1(2mg支)，静脉滴注，第13 天；Ara-C 0.75 gm2每 12 h静脉滴注 1次，第 13 天。第34页/共45页4晚期强化：VDLP 方案(V
16、)（再诱导治疗）COATD 方案()大剂量MTXL-Asp方案()TA 方案()第35页/共45页4晚期强化：VDLP 方案(V)（再诱导治疗）：VCR 2 mg，静脉注射，第1、8、15、22天；DNR 40 mgm2，静脉滴注，第 13天；L-Asp 6000 IUm2，静脉滴注，第11、14、17、20、23、26天；地塞米松8 mg m-2 d-1，口服或静脉滴注，第 17、1521 天。第36页/共45页COATD 方案()：CTX 750 mgm2，静脉滴注，第 1天；VCR 2 mg，静脉注射，第1天；Ara-C 100 mg m-2 d-1，静脉滴注，第17天；替尼泊甙(Vm2
17、6)100 mg m-2 d-1，静脉滴注，第14 天；地塞米松 6 mg m-2 d-1，口服或静脉滴注，连用7 d。头颅和脊髓照射的患者，Ara-C和 Vm26 均减1d。第37页/共45页大剂量MTXL-Asp方案()：MTX 3gm2（T-ALL可加量至5gm2），第1 天持续静脉滴注24 h；L-Asp 10 000 IU，静脉滴注，第 3、4天；MTX 10 mg地塞米松5 mg，鞘内注射，第1天（已行放疗的患者不再鞘注）。第38页/共45页 TA 方案()：Vm26 100 mg m-2 d-1，静脉滴注，第 14 天；Ara-C 100 mg m-2 d-1 静脉滴注，第17天
18、。第39页/共45页5中枢神经系统白血病(CNSL)预防治疗：18 岁以上的高危组患者一般应考虑进行分次（1012 次）颅脑照射，总量 1820 Gy；有 CNSL 证据者照射剂量为 24 Gy，照射野为颅脑脊髓。标危组患者可以酌情进行。18岁以下的患者，未诊断CNSL时可以不进行头颅放疗。第40页/共45页 6维持治疗：每月 1 个疗程，直至缓解后 3 年。每 6 个月给予强化治疗 1 次；维持治疗期间每 3 个月复查1次。维持治疗方案：6-MP 60 mg m-2 d-1，口服，第 17天；MTX 20 mg m-2 d-1，口服，第8天。第41页/共45页强化治疗方案：MOACD 方案：米托蒽醌8 mgm2，静脉滴注，第1、2天；VCR 2 mg，静脉注射，第1天；CTX 600mgm2，静脉滴注，第1 天；Ara-C 100 mg m-2 d-1，静脉滴注，第15 天；地塞米松6 mg m-2 d-1，口服或静脉滴注，第 17 天。第42页/共45页高危组、未行头颅照射的患者，每6 个月强化治疗的同时鞘注1次。低危组鞘注12次，高危组16次。L-Asp 应用1620 次左右。第43页/共45页谢 谢第44页/共45页感谢您的观看！第45页/共45页