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1、孤立性肺结节Solitary Pulmonary Nodules(SPN)安徽医科大学第一附属医院费广鹤 教 授目的1.SPN定义和病因学；2.SPN病人临床资料与良、恶性的关系；3.SPN的影像学特征；4.典型的SPN的影像学特征示意；5.讨论SPNs取样方法；6.SPN 处理方法和流程。孤立性肺结节的定义 SPN的定义:是指肺实质内单发的圆形或类圆形致密影、通常被正常的肺组织包围,无肺不张,卫星灶和局部淋巴结肿大等；3cm=结节(和TNM的T1期一致)，多为良性，(2cm,小结节,3cm=肿块，绝大多数为恶性；每年发现高达50-100万，美国15万；经常偶然发现（如体检）；良性病变为主，5
2、年生存率接近90%。孤立性肺结节的病因学 肿瘤 感染（包括真菌感染）炎症 血管损害 外伤后 先天性 肺囊肿 肺栓塞 淀粉样变 类风湿结节 肺内淋巴结 浆细胞肉芽肿 结节病 粘液栓塞 血肿 乳房影 良性肿瘤(70%)感染性肉芽肿(80%)肺炎性假瘤 结核球 Wegeners肉芽肿 风湿结节等 血管瘤 组织胞浆菌病 球孢子菌病 分枝杆菌性肉芽肿 错构瘤(10%)免疫炎症性 恶性肿瘤(30%)原发性肺恶性肿瘤 鳞癌 中心型 腺癌 周围型 大细胞 周围型 非小细胞癌 中心型 单发性转移性肺癌 胃肠道肿瘤，黑色素瘤,肉瘤,结肠、乳腺、肾脏、睾丸肿瘤 25%SPN通过全胸片发现 往往 比较容易和多发性，对
3、称性和周边性结节血型肺部转移性病灶相鉴别。吸烟史 年龄 性别 接触石棉史 家族史 以前被诊断为癌症的病史 肺功能（基础疾病）职业史 地方性肉芽肿流行史年龄SPN恶性可能35-39 3%40-49 15%50-59 43%60 50%鉴别良、恶性结节的临床因素鉴别良、恶性结节的影像学特点 大小 数目 位置 密度 生长速度 钙化 边缘形态 空洞、CT上病灶周围的改变 周边及演变情况 影像学特征 大小 较大的肿块恶性可能性更大 3mm 有 0.2%的风险 VS 20mm 有 50%恶性的风险 边界 恶性:具细尖的、模糊的、不规则毛刺(放射冠),有圆齿（深分叶）、锯齿样改变，分叶反映结节各个方向生长不
4、均衡。约90%有毛刺的结节提示恶性结节。良性:边缘光滑锐利提示良性结节，如平滑肌瘤、乳头状瘤和结核球等。影像学特征 血管集束征血管集中征又称支气管血管集中征，其表现为结节附近或周围的血管束向病灶集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位。血管集中征并非肿瘤的供血血管或肿瘤血管，而是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕。密度密度越高恶性肿瘤的可能性越小在一项研究中,SPNs 164Hu 则为良性。没有确切的数字说什么是良性和恶性很少使用例行评估影像学特征 毛玻璃影（Ground Glass Opaque,GGO）合并恶性肿瘤往往与增长缓慢
5、的细支气管肺泡癌有关 磨玻璃密度 局灶单纯磨玻璃密度影可见于肺癌，尤其腺癌早期，组织学上反映肿瘤的替代式生长方式，肿瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮，肺泡腔未被肿瘤填充，肺泡腔内尚充气，肺泡支架及血管背景仍可见。此外，局灶磨玻璃影也见于淡薄炎症和小片出血或肺泡内积血。肿瘤的磨玻璃影可进展为半磨玻璃影，半磨玻璃影内见实性结节，结节周围的磨玻璃密度又称“晕征”。“晕征”也可见于真菌性肉芽肿，其病理基础为结节周围血管受侵犯引起出血，多见于曲菌和隐球菌感染。影像学特征 生长速度：良性病变：增长迅速(感染性)病灶稳定(错构瘤)恶性病变倍增时间是DT 20-400 天。我们习惯上用“两年规则”，如果在两年
6、内没有生长,一般可以被认为是良性的。但最近的研究并不完全支持“两年规则”前瞻性研究74 例 其中26例两年内没有明显增长,但是这些结节中 有9 例被发现是恶性的。建议对“两年稳定期”持谨慎态度 支气管肺泡细胞癌及良性肿瘤往往增长缓慢 建议用CT评估肿块增长影像学特征 支气管空气征主要见于肺癌，多见于高分化腺癌，CT表现为气体密度小管影。癌细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺的支架结构未被破坏，肿瘤内的支气管结构仍保存。空泡征:空泡征为肿瘤内小的低密度影，多为23 mm大小，1个或多个，CT扫描仅限于12个层面见到。空泡征是未闭塞的小支气管或肺泡，主要原因同支气管空气征一样，为癌细胞呈伏壁生长，部分肺泡
7、腔和细支气管未被肿瘤组织填充，再加上肿瘤内的纤维组织或瘢痕组织的牵拉而扩张。此征多见于腺癌，尤其是肺泡癌。良性肿瘤和炎性假瘤无此征像。此征要与肺结核球的裂隙空洞鉴别，后者CT增强扫描，裂隙周围为干酪性物质不强化，空泡征和支气管空气征周围为肿瘤组织见强化。影像学特征 钙化 钙化可能是良性结节的一个表现，但没有钙化并不能说明结节的良恶性，况且恶性结节亦可见钙化，关键要看钙化的形状和分布。提示良性病变 肉芽肿:层状或中央型模式、爆米花状钙化或环状弧形钙化是良性钙化的特征，如错构瘤30%有“爆米花”样钙化，结核球常见环形包膜钙化；脂肪和钙化样密度(“非常高和非常低的衰减地区”)恶性钙化:斑点状,偏心性
8、(不对称的)、无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化，少数恶性结节可见多量钙化；消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化。空洞空洞可见于各种结节：肺癌的空洞具有特征性：厚壁偏心（远端偏心）性空洞，内壁见结节，少数洞壁较薄，但仍厚薄不均，壁上有结节。结核球的空洞多靠近引流支气管处，为近端偏心空洞，洞壁薄而光滑。空洞周围常见结核病灶（卫星灶）。炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。肺转移瘤可发生空洞。空洞内壁较光滑，洞壁可厚薄不均。韦格氏肉芽肿的空洞壁多数较薄，少数空洞较厚，但外壁边缘常较清楚，多无分叶和毛刺改变，治疗后空洞可缩小或消失。真菌性感染也可见空洞，尤其是曲霉菌和隐球菌。影像学特征影像学特征 胸膜凹陷
9、征 又称胸膜牵拉征。典型的胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。由于牵拉，邻近脏层胸膜内凹，与壁层胸膜间形成负压空间，吸引生理性液体向该处积聚；线状影为凹入的脏层胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上仅表现为局部向病灶侧移位，无喇叭口状阴影形成。胸膜凹陷征为周围型肺癌的常见影像学征象之一，典型的胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要的诊断价值。癌性淋巴管炎 在结节内侧与肺门之间、结节与胸壁之间或结节旁出现肺纹理增多、呈线状或网状改变，为扩张的淋巴管所致，称癌性淋巴管炎。有此征象时，提示结节为
10、恶性结节、肿瘤已向淋巴管转移。肿瘤向淋巴管转移主要有3种途径：纵隔肺门淋巴结转移，使癌细胞逆行通过淋巴系统向肺内淋巴管扩散；肺毛细血管内的多发癌栓子通过毛细血管向血管周围的淋巴管扩散；从膈肌、胸壁、胸膜直接浸润淋巴系统。影像学特征(2)血管集束征:该征表现 一支或数支肺内血管达肿瘤内或穿过肿瘤。肺内血管受牵拉向结节方向移位。血管到肿瘤缘截止。血管集束征在肺癌中发现率高于其他,且多见于腺癌。球形肺炎周围血管集束征,血管扩张增粗,但无僵直、牵拉表现。影像学特征1.放射冠(毛刺)2.边界呈锯齿状3.支气管充气征4.光滑,内边缘良好,典型的中央密集钙化5.中央钙化 和复合纤维组织 6.钙化和脂肪,典型
11、的错构瘤*Images from UTD and NEJM结节边缘 放射冠 4-5 mm 长毛刺 X线上可见毛刺 84 90%是恶性的毛刺类脂质性肺炎结节边缘 锯齿边界 中度恶性可能 如边界光滑提示良性诊断 支气管充气征和“伪空洞”常提示恶性 厚壁空洞(15 mm vs 5 mm)通常是恶性 血管集束征良性钙化 错构瘤往往可见典型的“爆米花”样改变 全钙化或中心性钙化错构瘤球型肺不张球型肺炎A：右中叶6mm的，具有良性特征.B：4 年后病灶长大并具恶性特征，如分叶、毛刺、小泡征边缘不清.手术证实为有神经内分泌功能的大细胞肺癌大多征象都有重叠：为中等分化腺癌，：机化性肺炎的疤痕，：肺结核霉菌感染
12、病灶Aspergillosis曲菌病组织胞浆菌病57-year-old man with pulmonary cryptococcosis.57岁的肺隐球菌肺炎治疗前后比较Fox D L,Mller N L AJR 2005;185:622-6262005 by American Roentgen Ray Society32-year-man with pulmonary cryptococcosis32岁的肺隐球菌肺炎不同断面的CT表现Fox D L,Mller N L AJR 2005;185:622-6262005 by American Roentgen Ray Society59-y
13、ear-old man with pulmonary cryptococcosis.Fox D L,Mller N L AJR 2005;185:622-6262005 by American Roentgen Ray Society良性结节肺腺癌肺腺癌 强化47Hu乳腺癌单发肺转移强化明显结核球与炎性假瘤的增强表现CT 引导下肺穿刺初步判断 确定为恶性肿瘤的概率及依据：临床资料 影像学特征 目标：清除所有的恶性结节同时应避免切除良性结节 治疗方法的选择取决于结节恶性度的可能性Ost D et al.N Engl J Med 2003;348:2535-2542评估孤立性肺结节患者罹患癌症的风
14、险-方法一预测恶性病变概率-方法二处理原则 低概率 随访CT扫描 通常 3月/次 X 4 年6月/次 X 2年 中等概率 1cm PET-CT结果阴性 CT扫描结果阳性 手术切除 高概率 手术切除X线胸片、CT、MRI和PET在孤立性肺结节诊断中的应用 不同的影像检查方法在孤立性肺结节诊断上发挥着不同的诊断作用。通常是胸部平片发现病灶，少数病例较有特征可以确诊，多数病例单靠平片难以确定诊断，此时要考虑其他检查方法。CT是目前孤立性肺结节诊断和鉴别诊断的首选方法。CT有良好的密度分辨率，可以很好显示结节的位置、形态、大小、内部结构、密度边缘特征及其周围的改变，可以展示少量脂肪、小泡、小支气管、细
15、小毛刺和微细的钙化等，给诊断和鉴别诊断提供更多依据。CT增强或动态增强扫描可以观察结节的强化形式、强化程度及和时间的关系，为孤立性肺结节的诊断和鉴别诊断提供更多更有价值的信息。MRI的组织对比分辨率高于CT，而且有多种参数供参考，对病灶的敏感性也较高，并且能多平面显示病变，对肿瘤侵犯纵隔或胸壁的显示比CT优越，可较好地显示胸壁、横膈、肺尖和胸腔入口部位。PET是一种用于探测体内放射性同位素分布的无创性检查方法。由于恶性肿瘤细胞的代谢水平明显高于正常细胞，比较不同组织的代谢水平即能鉴别病变的良恶性，但炎症细胞代谢率也高，可出现假阳性。PET能为结节的诊断和鉴别诊断提供帮助，但迄今PET的空间分辨
16、力为7-8mm，目前的PET扫描机对直径1cm的结节成像是不可靠的，今后的PET CT不存在此缺点。胸部平片、CT、MRI和PET的协同应用，可提高孤立性肺结节诊断的准确性。胸片检查正常，CT显示小结节CT-扫描 一般来说,若小结节在两年内稳定，可能是良性 一些特定种类的恶性肿瘤生长缓慢 如类癌,细支气管肺泡癌 CT扫描间隔期取决于肿块大小和癌症风险大小 恶性风险 随访间隔时间8mm Low or High 3,6,9,and 24 months代谢成像 FDG-PET扫描(18-flourodeoxyglucose)代谢活跃的细胞 容易摄取更多的FDG 主要适应于直径1 cm，介于良恶性之间
17、的结节 95%敏感性,78%特异性 假阳性:感染或炎症（急性、亚急性）假阴性:低代谢结节:支气管肺泡癌,类癌 小病变(1cm)优势:分期结节组织取样方式或途径 通过气道:纤支镜检查活检或细胞学 CT 引导通过胸壁 经皮细针抽吸(FNA)细胞学 经胸壁活检(TTNA)组织学 开胸活检 手术 电视辅助胸腔镜手术(V ATS)开胸 在许多情况下胸腔镜取代开胸术,特别是当结节靠近胸膜时；取决于:大小,位置,专业技术纤支镜检查 对诊断中央型结节有利有支气管充气征，鼠尾征，杯口征，截断现象的结节阳性率高。对小的、外周结节不利 在诊断最有利的情况下,敏感性也只有 70%标本收集：直接取样或灌洗液 几个正在研
18、究的技术支气管内荧光镜透视检查细胞学荧光原位杂交经皮肺穿刺活检或针吸细胞学 诊断率约 90%活检率高达 97%更好的评价小孤立性结节 针吸取细胞学涂片 获取核心组织活检-评估结构对诊断良性结节更有利 并发症:气胸,出血经皮肺穿刺针吸细胞学 或活检1.多点穿刺；2.深部穿刺；3.小病灶；4.良性病灶外科切除术 指征:恶性肿瘤的可能性高 PET 扫描阳性 经皮肺穿刺诊断为恶性肿瘤 胸腔镜或开胸术 在许多情况下胸腔镜取代开胸术,特别是当结节靠近胸膜时Ost D et al.N Engl J Med 2003;348:2535-2542肺孤立结节的处理SPN的诊断检查影像学及诊断程序 CXR CT 扫
19、描 PET 扫描 纤支镜检查 组织活检 针吸活检,细针抽吸 胸腔镜,开胸CT 引导下 TTNA 并发症:气胸25%,胸腔瘘管形成5%咯血 10%相对禁忌:肺 HTN,重度 COPD,动静脉畸形,凝血障碍 绝对禁忌:单肺 或双肺移植SPN的诊断检查：手术切除 电视辅助胸腔镜手术（VATS)胸膜上2cm的结节；实质性病变；其他方法无法诊断的病变；开胸手术 承诺以治愈为目的的手术肺切除术前肺特异性评估 PFT（肺功能）用于术后并发症及死亡率的预测；DLCO与术后死亡的风险的相关性优于FEV1;PaCO2 45不是独立的危险因素；三个步骤：PFTs 肺扫描定量 运动实验步骤一，肺功能 无需进一步检查及
20、无限制性 FEV1 2 L，DLCO 60%预测值；全肺切除术 FEV1 2 L，DLCO 60%预测值；肺叶切除术 FEV1 1 L，DLCO 50%预测值；肺楔形/肺段切除术 FEV1 0.6 L，DLCO 50%预测值步骤二：定量V/Q扫描 病人不符合步骤一标准；通气量：133Xe；灌注：99Tc示踪颗粒；放射性物质摄取与肺功能相对应；术后FEV1=术前FEV1 x(%未手术肺的放射性物质摄取量）肺切除术 ppo FEV1 40%预测值 ppo DLCO 40%预测值步骤三：运动实验 心-肺运动实验（CPET）-VO2 20 ml/kg/min，可接受的风险；-VO2 20 ml/kg/min 与5 flights对应；攀爬实验-3 flights:FEV1 1.7 L-5 flights:FEV1 2 L