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1、肾穿刺活检术的准备和操作方法大连市中心医院肾内科大连市中心医院肾内科刘刘 红红经皮肾活检术的定义 肾活检，是在B超定位下，用肾穿刺针经背部皮肤刺入肾脏下极取材后，经电子显微镜、光镜及免疫荧光检查，作出肾脏病理诊断的方法。经皮肾活检术的发展史 1923年，首例开放肾活检。1934年，首例经皮肾活检。1944年，首例X线造影定位下的经皮肾活检。1961年，超声引导下经皮肾活检。1984年，超声定位并监控肾活检全过程的肾活检技术推广。国内开展经皮肾穿刺活检，兴盛于1980年以后。方法简介 开放肾活检（Open renal biopsy）经皮肾活检（percutaneous renal biopsy）
2、经静脉肾活检（Transvenous renal biopsy）腹腔镜下肾活检（Laparoscopic renal biopsy）肾活检病理检查的意义1.明确肾疾病的病理变化和病理类型2.根据病理变化、病理类型和严重程度制定临床治疗方案3.根据病理变化、病理类型和严重程度判断预后4.通过重复肾活检，探索其发展规律，修正治疗方案5.丰富临床病理资料，发现新的肾疾病6.有助于科研，推动肾脏病学发展适应证 n 急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗23月病情无好转应做肾穿。n 原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的
3、治疗。n 无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。原发性肾脏疾病适应证 继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。移植肾：肾功能明显减退原因不清时，严重排异反应决定是否切除移植肾；怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。禁忌证 肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿刺病例时不但需掌握好适应征，还要认真排除禁忌征。绝对禁忌证：明显出血倾向，重度高血压，精神病或不配合操作者，孤立肾，小肾。相
4、对禁忌证：活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。肾肿瘤或肾动脉瘤。多囊肾或肾脏大囊肿。肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。慢性肾功能衰竭。过度肥胖。重度腹水。心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。术前准备n n 交代病情 n n 向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性 向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家 及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人 属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习 的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺
5、时需短暂憋气）及卧床排尿 憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床（肾穿后需卧床24 24小时），以便密切配合。小时），以便密切配合。n n 交待相关注意事项，必须取得书面同意 交待相关注意事项，必须取得书面同意（告（告知肾活检可能引起的各类并发症）。知肾活检可能引起的各类并发症）。术前准备n n 化验检查n 常规化验出凝血时间、纤维蛋白 原及凝血酶原时间、血肌酐和尿素 氮等。n 查血型、血常规、备血，术前常规 清洁肾区皮肤。n 双肾彩超检查,了解双肾大小、形态 和肾皮质厚度,排除孤立肾、多囊 肾等禁忌证。n 高血压患者控制血压。术前准备n n 患者准备 n n 抗凝治疗者术前停药
6、抗凝治疗者术前停药3d 3d，复查凝血指标，复查凝血指标 n n 受检者术前 受检者术前1224h 1224h内排便 内排便 n n 剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻，推迟肾活检 剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻，推迟肾活检n n 女性应避开经期（非急诊肾活检）女性应避开经期（非急诊肾活检）n n 控制血压在理想范围 控制血压在理想范围 n n 焦虑及不合作者酌情用镇静剂 焦虑及不合作者酌情用镇静剂 n n 可能发生出血并发症者术前维生素 可能发生出血并发症者术前维生素K K及止血药 及止血药 操作步骤穿刺针：全自动穿刺枪穿刺针：全自动穿刺枪 操作步骤n n 体位 体位n n 受检者取俯卧位，腹部肋缘下（相当 受
7、检者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区位置）垫以 于肾区位置）垫以510 cm 510 cm棉枕减少 棉枕减少肾脏移动。双上肢置于两侧，头向一 肾脏移动。双上肢置于两侧，头向一侧偏斜，平静呼吸。侧偏斜，平静呼吸。n n 皮肤消毒 皮肤消毒n n 1%1%碘伏消毒液（碘伏消毒液（2 2遍），消毒范围 遍），消毒范围上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线。两侧至腋后线。n n 铺巾 铺巾 操作步骤n n 选择 选择B B超探头及穿刺针固定器 超探头及穿刺针固定器n n 可选矩阵或扇形探头，穿刺针与固定器 可选矩阵或扇形探头，穿刺针与固定器相匹配（固定器能将进针途
8、径调整至合 相匹配（固定器能将进针途径调整至合适的角度）适的角度）n n 术前消毒探头及固定器（因 术前消毒探头及固定器（因B B超定位及 超定位及深度测定准确，现无需探测针预定位 深度测定准确，现无需探测针预定位）n n 局麻：局麻：1%1%普鲁卡因或 普鲁卡因或2%2%利多卡因 利多卡因操作步骤1.1.穿刺点定位：穿刺点定位：实时实时BB超定位与引导超定位与引导操作步骤2.2.局麻局麻:皮内及沿进皮内及沿进 针针途径皮下局麻途径皮下局麻操作步骤 3.局麻后,尖刀切开穿刺点皮肤,在超声引导下进针,当针尖抵肾被 膜致凹陷时,嘱患者吸气后憋气,发射活检枪迅速拔针。4.常规取23针,固定标本。分别
9、送光镜、电镜和免疫荧光检查。5.术后穿刺点加压沙袋20 min,嘱患者平卧24h,多饮水,密切观察 尿常规及血压变化,必要时超声复查。以检出肾小球作为取材成 功,获得10个以上肾小球为满意标本。操作步骤n n 标本长度n n肾组织长肾组织长1.01.5cm1.01.5cm（标本过短（标本过短肾小球数少，过长则易穿通肾脏，肾小球数少，过长则易穿通肾脏，致包膜下血肿和致包膜下血肿和/或肉眼血尿）或肉眼血尿）n n通常通常1212次取到足够肾组织次取到足够肾组织n n合格组织应包括皮质和髓质合格组织应包括皮质和髓质n n取组织不够或空穿时可重复穿刺取组织不够或空穿时可重复穿刺 操作步骤n n送检送检
10、 n n 按要求分割肾组织及处理，即刻送检 按要求分割肾组织及处理，即刻送检n n 行光镜、免疫病理和电镜检查 行光镜、免疫病理和电镜检查n n 光镜 光镜n n 10 10的中性福尔马林溶液和 的中性福尔马林溶液和/或升汞 或升汞-苦味酸 苦味酸n n 电镜 电镜n n 3.75%3.75%的冷戊二醛 的冷戊二醛n n 免疫荧光 免疫荧光n n 低温生理盐水纱布 低温生理盐水纱布n n 特殊要求者用相应的固定液 特殊要求者用相应的固定液 操作步骤n n 伤口处理n n肾穿刺术后伤口敷以纱布，肾穿刺术后伤口敷以纱布，胶布固定胶布固定 注意事项 n n 用手大鱼际部（或手指）在体表进针部位施压,
11、平车送患者回病房n n 自体肾活检者施压穿刺点13n n 移植肾活检者压迫穿刺点30注意事项 n n小心平移患者上床，嘱平卧位，严格腰部制小心平移患者上床，嘱平卧位，严格腰部制动动6h6h（四肢可放松，缓慢小幅度活动，严禁（四肢可放松，缓慢小幅度活动，严禁翻身及扭转腰部）翻身及扭转腰部）n n自体肾及移植肾活检术后均需卧床自体肾及移植肾活检术后均需卧床12h12h（如（如无高血压、肾功能不全等高危）因素无高血压、肾功能不全等高危）因素n n常规监测（术后常规监测（术后6h6h内）内）n n 血压、脉搏、尿色、肤色、出汗情况、腰腹部症 血压、脉搏、尿色、肤色、出汗情况、腰腹部症状及体征 状及体征
12、 注意事项n n 血压下降或肉眼血尿者应反复查血常规、血细胞 血压下降或肉眼血尿者应反复查血常规、血细胞比积 比积n n 腰腹部疼痛显著者查 腰腹部疼痛显著者查B B超 超,观察有无肾包膜下血肿 观察有无肾包膜下血肿 n n 避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽 避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽 n n 禁止剧烈运动或重体力劳动（术后 禁止剧烈运动或重体力劳动（术后3 3周内）周内）并发症及其处理n n血尿血尿 n n 术后镜下血尿 术后镜下血尿(绝大多数 绝大多数)n n 肉眼血尿 肉眼血尿 27 27 n n 积极止血措施 积极止血措施n n 血细胞压积 血细胞压积 6%6%或 或Hb H
13、b 2g/L 2g/L或血流动力学不稳 或血流动力学不稳定，必须补液 定，必须补液n n 促尿液排出，保持泌尿道通畅，防止血凝块堵塞 促尿液排出，保持泌尿道通畅，防止血凝块堵塞尿道 尿道n n 血细胞压积及 血细胞压积及Hb Hb继续 继续，及时输血、选择性肾动，及时输血、选择性肾动脉介入栓塞或外科手术控制活动性大出血 脉介入栓塞或外科手术控制活动性大出血 并发症及其处理n n 肾周血肿 n n肾活检后肾活检后35d 35d 低热、腰痛（低热、腰痛（BB超证实）超证实）n n肾周小血肿卧床休息自行消散（无后肾周小血肿卧床休息自行消散（无后遗症）遗症）n n较大血肿较大血肿33月内吸收月内吸收n
14、 n严重大血肿处理同严重肉眼血尿者严重大血肿处理同严重肉眼血尿者 并发症及其处理 n n 尿潴留 n n协助排尿或行导尿术协助排尿或行导尿术n n明显肉眼血尿、尿中血凝块多者，明显肉眼血尿、尿中血凝块多者，易尿路梗阻导致严重尿潴留易尿路梗阻导致严重尿潴留,应行经应行经皮膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿皮膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿及反复冲洗膀胱，直至肾出血中止及反复冲洗膀胱，直至肾出血中止并发症及其处理n n 动静脉瘘n n术后动静脉瘘者少数术后动静脉瘘者少数n n 肾活检后无法解释的高血压 肾活检后无法解释的高血压n n 移植肾受者活检部位闻及血管性杂音 移植肾受者活检部位闻及血管性杂音n n 确诊多普勒超声检查或肾动脉造影 确诊多普勒超声检查或肾动脉造影n n 多数患者 多数患者12 12年内自发缓解 年内自发缓解n n 严重者栓塞治疗（选择性肾动脉造影时采用）严重者栓塞治疗（选择性肾动脉造影时采用）谢谢！