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1、关于肾穿刺活检术的关于肾穿刺活检术的准备和操作方法准备和操作方法第1页，讲稿共28张，创作于星期三经皮肾活检术的定义经皮肾活检术的定义 肾活检，是在肾活检，是在B B超定位下，用肾穿刺针经背部皮超定位下，用肾穿刺针经背部皮肤刺入肾脏下极取材后，经电子显微镜、光镜及肤刺入肾脏下极取材后，经电子显微镜、光镜及免疫荧光检查，作出肾脏病理诊断的方法。免疫荧光检查，作出肾脏病理诊断的方法。第2页，讲稿共28张，创作于星期三经皮肾活检术的发展史经皮肾活检术的发展史 n19231923年，首例开放肾活检。年，首例开放肾活检。n19341934年，首例经皮肾活检。年，首例经皮肾活检。n19441944年，首例
2、年，首例X X线造影定位下的经皮肾活检。线造影定位下的经皮肾活检。n19611961年，超声引导下经皮肾活检。年，超声引导下经皮肾活检。n19841984年，超声定位并监控肾活检全过程的肾活检技术推广。年，超声定位并监控肾活检全过程的肾活检技术推广。n国内开展经皮肾穿刺活检，兴盛于国内开展经皮肾穿刺活检，兴盛于19801980年以后。年以后。第3页，讲稿共28张，创作于星期三方法简介方法简介n开放肾活检（开放肾活检（Open renal biopsy）n经皮肾活检（经皮肾活检（percutaneous renal biopsy）n经静脉肾活检（经静脉肾活检（Transvenous renal
3、biopsy）n腹腔镜下肾活检（腹腔镜下肾活检（Laparoscopic renal biopsy）第4页，讲稿共28张，创作于星期三肾活检病理检查的意义肾活检病理检查的意义1 1.明确肾疾病的明确肾疾病的病理变化和病理类型病理变化和病理类型2 2.根据病理变化、病理类型和严重程度根据病理变化、病理类型和严重程度制定临床治疗方案制定临床治疗方案3 3.根据病理变化、病理类型和严重程度根据病理变化、病理类型和严重程度判断预后判断预后4 4.通过重复肾活检，探索其发展规律，通过重复肾活检，探索其发展规律，修正治疗方案修正治疗方案5 5.丰富临床病理资料，丰富临床病理资料，发现新的肾疾病发现新的肾疾
4、病6 6.有助于科研，有助于科研，推动肾脏病学发展推动肾脏病学发展第5页，讲稿共28张，创作于星期三适应证适应证 n急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗应尽早穿刺；按急性肾炎治疗23月病情无好转应做肾月病情无好转应做肾穿。穿。n原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。n无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋
5、白尿，蛋白尿持续状性蛋白尿，蛋白尿持续1g/d诊断不清时应做肾穿刺检诊断不清时应做肾穿刺检查。查。n 原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病第6页，讲稿共28张，创作于星期三适应证适应证n 继发性或遗继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。n 急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。n
6、移植肾：移植肾：肾功能明显减退原因不清时，肾功能明显减退原因不清时，严重排异反应决定是严重排异反应决定是否切除移植肾；否切除移植肾；怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。第7页，讲稿共28张，创作于星期三禁忌证禁忌证 肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿刺病例时不但需掌握好适肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿刺病例时不但需掌握好适应征，还要认真排除禁忌征。应征，还要认真排除禁忌征。绝对绝对禁忌证：禁忌证：明显出血倾向，明显出血倾向，重度高血压，重度高血压，精神病或精神病或不配合操作者，不配合操作者，孤立肾，孤立肾，小肾。小肾。相对相对禁忌证：禁忌证：活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水
7、或积脓，活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。肾脓肿或肾周围脓肿。肾肿瘤或肾动脉瘤。肾肿瘤或肾动脉瘤。多囊肾或肾脏多囊肾或肾脏大囊肿。大囊肿。肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。游走肾。慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭。过度肥胖。过度肥胖。重度腹水。重度腹水。心心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。第8页，讲稿共28张，创作于星期三术前准备术前准备n n交代病情交代病情 n n向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可向病
8、人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床
9、排尿（肾穿后需卧床短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床2424小时），小时），小时），小时），以便密切配合。以便密切配合。以便密切配合。以便密切配合。n n交待相关注意事项，必须取得书面同意交待相关注意事项，必须取得书面同意交待相关注意事项，必须取得书面同意交待相关注意事项，必须取得书面同意 （告知肾（告知肾（告知肾（告知肾活检可能引起的各类并发症）。活检可能引起的各类并发症）。活检可能引起的各类并发症）。活检可能引起的各类并发症）。第9页，讲稿共28张，创作于星期三术前准备术前准备n n化验检查化验检查n 常规化验出凝血时间、
10、纤维蛋白常规化验出凝血时间、纤维蛋白 原及凝血酶原时间、血肌酐和尿素原及凝血酶原时间、血肌酐和尿素 氮等氮等。n 查血型、血常规、备血，术前常规查血型、血常规、备血，术前常规 清洁肾区皮肤。清洁肾区皮肤。n 双肾彩超检查双肾彩超检查,了解双肾大小、形态了解双肾大小、形态 和肾皮质厚度和肾皮质厚度,排除孤立肾、多囊排除孤立肾、多囊 肾等禁忌证肾等禁忌证。n 高血压患者控制血压。高血压患者控制血压。第10页，讲稿共28张，创作于星期三术前准备术前准备n n患者准备患者准备 n n抗凝治疗者术前停药抗凝治疗者术前停药抗凝治疗者术前停药抗凝治疗者术前停药3d3d，复查凝血指标，复查凝血指标，复查凝血指
11、标，复查凝血指标 n n受检者术前受检者术前受检者术前受检者术前1224h1224h内排便内排便内排便内排便 n n剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻，推迟肾活检剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻，推迟肾活检剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻，推迟肾活检剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻，推迟肾活检n n女性应避开经期（非急诊肾活检）女性应避开经期（非急诊肾活检）女性应避开经期（非急诊肾活检）女性应避开经期（非急诊肾活检）n n控制血压在理想范围控制血压在理想范围控制血压在理想范围控制血压在理想范围 n n焦虑及不合作者酌情用镇静剂焦虑及不合作者酌情用镇静剂焦虑及不合作者酌情用镇静剂焦虑及不合作者酌情用镇静剂 n n可能发生出血并发症者术前
12、维生素可能发生出血并发症者术前维生素可能发生出血并发症者术前维生素可能发生出血并发症者术前维生素KK及止血药及止血药及止血药及止血药 第11页，讲稿共28张，创作于星期三操作步骤操作步骤穿刺针：全自动穿刺枪穿刺针：全自动穿刺枪 第12页，讲稿共28张，创作于星期三操作步骤操作步骤n n体位体位体位体位n n受检者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区受检者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区受检者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区受检者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区位置）垫以位置）垫以位置）垫以位置）垫以510 cm510 cm棉枕减少肾脏移动。双上棉枕减少肾脏移动。双上棉枕减少肾脏移动。双上棉枕减少肾
13、脏移动。双上肢置于两侧，头向一侧偏斜，平静呼吸。肢置于两侧，头向一侧偏斜，平静呼吸。肢置于两侧，头向一侧偏斜，平静呼吸。肢置于两侧，头向一侧偏斜，平静呼吸。n n皮肤消毒皮肤消毒皮肤消毒皮肤消毒n n1%1%碘伏消毒液（碘伏消毒液（碘伏消毒液（碘伏消毒液（22遍），消毒范围上至遍），消毒范围上至遍），消毒范围上至遍），消毒范围上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线。后线。后线。后线。n n铺巾铺巾铺巾铺巾 第13页，讲稿共28张，创作于星期三操作步骤操作步骤n n选择选择选择选择B
14、 B超探头及穿刺针固定器超探头及穿刺针固定器超探头及穿刺针固定器超探头及穿刺针固定器n n可选矩阵或扇形探头，穿刺针与固定器相可选矩阵或扇形探头，穿刺针与固定器相可选矩阵或扇形探头，穿刺针与固定器相可选矩阵或扇形探头，穿刺针与固定器相匹配（固定器能将进针途径调整至合适的匹配（固定器能将进针途径调整至合适的匹配（固定器能将进针途径调整至合适的匹配（固定器能将进针途径调整至合适的角度）角度）角度）角度）n n术前消毒探头及固定器（因术前消毒探头及固定器（因术前消毒探头及固定器（因术前消毒探头及固定器（因B B超定位及深度超定位及深度超定位及深度超定位及深度测定准确，现无需探测针预定位测定准确，现无
15、需探测针预定位测定准确，现无需探测针预定位测定准确，现无需探测针预定位 ）n n局麻：局麻：局麻：局麻：1%1%普鲁卡因或普鲁卡因或普鲁卡因或普鲁卡因或2%2%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因第14页，讲稿共28张，创作于星期三操作步骤操作步骤1.1.穿刺点定位：穿刺点定位：实时实时实时实时B B超定位与引导超定位与引导超定位与引导超定位与引导第15页，讲稿共28张，创作于星期三操作步骤操作步骤2.局麻局麻局麻局麻:皮内及沿进皮内及沿进 针针途径皮下局麻途径皮下局麻第16页，讲稿共28张，创作于星期三操作步骤操作步骤 3.局麻后局麻后,尖刀切开穿刺点皮肤尖刀切开穿刺点皮肤,在超声引导下进针在超
16、声引导下进针,当针尖抵肾被当针尖抵肾被 膜致凹陷时膜致凹陷时,嘱患者吸气后憋气嘱患者吸气后憋气,发射活检枪迅速拔针。发射活检枪迅速拔针。4 4.常规取常规取2 23 3针针,固定标本。分别送光镜、电镜和免疫荧光检查。固定标本。分别送光镜、电镜和免疫荧光检查。5 5.术后穿刺点加压沙袋术后穿刺点加压沙袋20 min,20 min,嘱患者平卧嘱患者平卧24h,24h,多饮水多饮水,密切观察密切观察 尿常规及血压变化尿常规及血压变化,必要时超声复查。以检出肾小球作为取材成必要时超声复查。以检出肾小球作为取材成 功功,获得获得1010个以上肾小球为满意标本。个以上肾小球为满意标本。第17页，讲稿共28
17、张，创作于星期三操作步骤操作步骤n n标本长度标本长度n n肾组织长肾组织长肾组织长肾组织长1.01.5cm1.01.5cm（标本过短肾小（标本过短肾小（标本过短肾小（标本过短肾小球数少，过长则易穿通肾脏，致包球数少，过长则易穿通肾脏，致包球数少，过长则易穿通肾脏，致包球数少，过长则易穿通肾脏，致包膜下血肿和膜下血肿和膜下血肿和膜下血肿和/或肉眼血尿）或肉眼血尿）n n通常通常通常通常1212次取到足够肾组织次取到足够肾组织n n合格组织应包括皮质和髓质合格组织应包括皮质和髓质n n取组织不够或空穿时可重复穿刺取组织不够或空穿时可重复穿刺取组织不够或空穿时可重复穿刺取组织不够或空穿时可重复穿刺
18、 第18页，讲稿共28张，创作于星期三操作步骤操作步骤n n送检送检 n n按要求分割肾组织及处理，即刻送检按要求分割肾组织及处理，即刻送检按要求分割肾组织及处理，即刻送检按要求分割肾组织及处理，即刻送检n n行光镜、免疫病理和电镜检查行光镜、免疫病理和电镜检查行光镜、免疫病理和电镜检查行光镜、免疫病理和电镜检查n n光镜光镜光镜光镜n n1010的中性福尔马林溶液和的中性福尔马林溶液和的中性福尔马林溶液和的中性福尔马林溶液和/或升汞或升汞或升汞或升汞-苦味酸苦味酸苦味酸苦味酸n n电镜电镜电镜电镜n n3.75%3.75%的冷戊二醛的冷戊二醛的冷戊二醛的冷戊二醛n n免疫荧光免疫荧光免疫荧光
19、免疫荧光n n低温生理盐水纱布低温生理盐水纱布低温生理盐水纱布低温生理盐水纱布n n特殊要求者用相应的固定液特殊要求者用相应的固定液特殊要求者用相应的固定液特殊要求者用相应的固定液 第19页，讲稿共28张，创作于星期三操作步骤操作步骤n n伤口处理伤口处理n n肾穿刺术后伤口敷以纱布，胶肾穿刺术后伤口敷以纱布，胶肾穿刺术后伤口敷以纱布，胶肾穿刺术后伤口敷以纱布，胶布固定布固定布固定布固定 第20页，讲稿共28张，创作于星期三注意事项注意事项 n n用手大鱼际部（或手指）在体表进针部用手大鱼际部（或手指）在体表进针部位施压位施压,平车送患者回病房平车送患者回病房n n自体肾活检者施压穿刺点自体肾
20、活检者施压穿刺点13n n移植肾活检者压迫穿刺点移植肾活检者压迫穿刺点30第21页，讲稿共28张，创作于星期三注意事项注意事项 n n小心平移患者上床，嘱平卧位，严格腰部制动小心平移患者上床，嘱平卧位，严格腰部制动小心平移患者上床，嘱平卧位，严格腰部制动小心平移患者上床，嘱平卧位，严格腰部制动6h（四肢可放松，缓慢小幅度活动，严禁翻身（四肢可放松，缓慢小幅度活动，严禁翻身（四肢可放松，缓慢小幅度活动，严禁翻身（四肢可放松，缓慢小幅度活动，严禁翻身及扭转腰部）及扭转腰部）及扭转腰部）及扭转腰部）n n自体肾及移植肾活检术后均需卧床自体肾及移植肾活检术后均需卧床自体肾及移植肾活检术后均需卧床自体肾
21、及移植肾活检术后均需卧床12h（如无高（如无高（如无高（如无高血压、肾功能不全等高危）因素血压、肾功能不全等高危）因素血压、肾功能不全等高危）因素血压、肾功能不全等高危）因素n n常规监测（术后常规监测（术后常规监测（术后常规监测（术后6h6h内）内）内）内）n n血压、脉搏、尿色、肤色、出汗情况、腰腹部症状及体征血压、脉搏、尿色、肤色、出汗情况、腰腹部症状及体征血压、脉搏、尿色、肤色、出汗情况、腰腹部症状及体征血压、脉搏、尿色、肤色、出汗情况、腰腹部症状及体征 第22页，讲稿共28张，创作于星期三注意事项注意事项n n血压下降或肉眼血尿者应反复查血常规、血细胞比积血压下降或肉眼血尿者应反复查
22、血常规、血细胞比积血压下降或肉眼血尿者应反复查血常规、血细胞比积血压下降或肉眼血尿者应反复查血常规、血细胞比积n n腰腹部疼痛显著者查腰腹部疼痛显著者查腰腹部疼痛显著者查腰腹部疼痛显著者查B B超超超超,观察有无肾包膜下血肿观察有无肾包膜下血肿观察有无肾包膜下血肿观察有无肾包膜下血肿 n n避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽 n n禁止剧烈运动或重体力劳动（术后禁止剧烈运动或重体力劳动（术后禁止剧烈运动或重体力劳动（术后禁止剧烈运动或重体力劳动（术后3 3周内）周内）周内）周内）第23页，讲稿
23、共28张，创作于星期三并发症及其处理并发症及其处理n n血尿血尿血尿血尿 n n术后镜下血尿术后镜下血尿术后镜下血尿术后镜下血尿(绝大多数绝大多数绝大多数绝大多数)n n肉眼血尿肉眼血尿肉眼血尿肉眼血尿 2727n n积极止血措施积极止血措施积极止血措施积极止血措施n n血细胞压积血细胞压积血细胞压积血细胞压积 6%6%或或或或HbHb 2g/L 2g/L或血流动力学不稳定，必须或血流动力学不稳定，必须或血流动力学不稳定，必须或血流动力学不稳定，必须补液补液补液补液n n促尿液排出，保持泌尿道通畅，防止血凝块堵塞尿促尿液排出，保持泌尿道通畅，防止血凝块堵塞尿促尿液排出，保持泌尿道通畅，防止血凝
24、块堵塞尿促尿液排出，保持泌尿道通畅，防止血凝块堵塞尿道道道道n n血细胞压积及血细胞压积及血细胞压积及血细胞压积及HbHb继续继续继续继续，及时输血、选择性肾动脉介入栓，及时输血、选择性肾动脉介入栓，及时输血、选择性肾动脉介入栓，及时输血、选择性肾动脉介入栓塞或外科手术控制活动性大出血塞或外科手术控制活动性大出血塞或外科手术控制活动性大出血塞或外科手术控制活动性大出血 第24页，讲稿共28张，创作于星期三并发症及其处理并发症及其处理n n肾周血肿肾周血肿 n n肾活检后肾活检后肾活检后肾活检后35d 低热、腰痛（低热、腰痛（低热、腰痛（低热、腰痛（B B超证实）超证实）超证实）超证实）n n肾
25、周小血肿卧床休息自行消散（无后遗症）肾周小血肿卧床休息自行消散（无后遗症）肾周小血肿卧床休息自行消散（无后遗症）肾周小血肿卧床休息自行消散（无后遗症）n n较大血肿较大血肿较大血肿较大血肿3 3月内吸收月内吸收n n严重大血肿处理同严重肉眼血尿者严重大血肿处理同严重肉眼血尿者严重大血肿处理同严重肉眼血尿者严重大血肿处理同严重肉眼血尿者 第25页，讲稿共28张，创作于星期三并发症及其处理并发症及其处理 n n尿潴留尿潴留 n n协助排尿或行导尿术协助排尿或行导尿术协助排尿或行导尿术协助排尿或行导尿术n n明显肉眼血尿、尿中血凝块多者，明显肉眼血尿、尿中血凝块多者，易尿路梗阻导致严重尿潴留易尿路梗
26、阻导致严重尿潴留,应行经皮应行经皮应行经皮应行经皮膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿及反复膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿及反复膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿及反复膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿及反复冲洗膀胱，直至肾出血中止冲洗膀胱，直至肾出血中止冲洗膀胱，直至肾出血中止冲洗膀胱，直至肾出血中止第26页，讲稿共28张，创作于星期三并发症及其处理并发症及其处理n n动静脉瘘动静脉瘘n n术后动静脉瘘者少数术后动静脉瘘者少数术后动静脉瘘者少数术后动静脉瘘者少数n n肾活检后无法解释的高血压肾活检后无法解释的高血压肾活检后无法解释的高血压肾活检后无法解释的高血压n n移植肾受者活检部位闻及血管性杂音移植肾受者活检部位闻及血管性杂音移植肾受者活检部位闻及血管性杂音移植肾受者活检部位闻及血管性杂音n n确诊多普勒超声检查或肾动脉造影确诊多普勒超声检查或肾动脉造影确诊多普勒超声检查或肾动脉造影确诊多普勒超声检查或肾动脉造影n n多数患者多数患者多数患者多数患者1212年内自发缓解年内自发缓解年内自发缓解年内自发缓解n n严重者栓塞治疗（选择性肾动脉造影时采用）严重者栓塞治疗（选择性肾动脉造影时采用）严重者栓塞治疗（选择性肾动脉造影时采用）严重者栓塞治疗（选择性肾动脉造影时采用）第27页，讲稿共28张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第28页，讲稿共28张，创作于星期三