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1、医疗质量管理核心制度解读及监管（一）医疗质量管理核心制度解读及监管（一）上海市医疗质量控制管理事务中心上海市医疗质量控制管理事务中心谭申生谭申生一一.病历书写基本规范病历书写基本规范二二.值班与交接班制度值班与交接班制度三三.临床用血管理制度临床用血管理制度四四.会诊制度会诊制度五五.医疗技术准入管理医疗技术准入管理六六.医患沟通制度（行政谈话制度）医患沟通制度（行政谈话制度）七七.转院转科制度转院转科制度八八.医疗不良事件报告制度医疗不良事件报告制度九九.院科两级诊疗质量监督管理制度院科两级诊疗质量监督管理制度报告提纲报告提纲汇报内容汇报内容上海地区病历质量考核评价标准实施细则上海地区病历质
2、量考核评价标准实施细则上海地区病历质量考核评价标准实施细则上海地区病历质量考核评价标准实施细则解读解读解读解读新新新新“规范规范规范规范”出台背景出台背景出台背景出台背景病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读解读解读 一一.新新“规范规范”出台背景出台背景“侵权责任法侵权责任法”20102010年年7 7月月1 1日出台日出台第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任v第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及
3、时向患者说明医疗特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。v第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准
4、，可以立即实施相应的责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。医疗措施。v第五十七条第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。v第六十一条：医疗机构及其医务人员应当按照规定第六十一条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复
5、制前款规定的病历资料历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。的，医疗机构应当提供。v第六十三条第六十三条：医疗机构及其医务人员不得违反诊：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。疗规范实施不必要的检查。二二.病历书写基本规范病历书写基本规范解解 读读20022002年年病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)四章三十六条四章三十六条20102010年年病历书写基本规范病历书写基本规范 五章三十八条五章三十八条（修改内容总计（修改内容总计4343项）项）（一）完善法制（一）完善法制对比差异对比差异v2002v第七条第七条实习医务人实习医务人员、试用期医
6、务人员、试用期医务人员书写的病历，应员书写的病历，应当经过在本医疗机当经过在本医疗机构构合法执业合法执业的医务的医务人员审阅、修改并人员审阅、修改并签名。签名。v2010v第八条第八条实习医务人实习医务人员、试用期医务人员、试用期医务人员书写的病历，应员书写的病历，应当经过本医疗机构当经过本医疗机构注册注册的医务人员审的医务人员审阅、修改并签名。阅、修改并签名。对比差异对比差异v2002v第十条第十条对对按照有关规定按照有关规定需取得需取得患者书面同意方可进行的医疗患者书面同意方可进行的医疗活动活动（如特殊检查、特殊治疗、（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），手术、实验性临床医疗等
7、），应当由患者本人签署同意书。应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由患者因病无法签字时，应当由其其近亲属签字，没有近亲属的，近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；由其关系人签字；为抢救患者，为抢救患者，在法定代理人在法定代理人或近亲属、关系或近亲属、关系人人无法及时签字的情况下，可无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。的负责人签字。v2010v第十条第十条对需取得患者书对需取得患者书面同意方可进行的医疗活面同意方可进行
8、的医疗活动，应当由患者本人签署动，应当由患者本人签署知情知情同意书。患者不具备同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应患者因病无法签字时，应当由其当由其授权的人员授权的人员签字；签字；为抢救患者，在法定代理为抢救患者，在法定代理人或人或被授权人无法被授权人无法及时签及时签字的情况下，可由医疗机字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责构负责人或者授权的负责人签字人签字。对比差异对比差异v2002v第十条第十条因实施保因实施保护性医疗措施不宜护性医疗措施不宜向患者说明情况的，向患者说明情况的，应当将有关情况
9、通应当将有关情况通知患者近亲属，由知患者近亲属，由患者近亲属签署患者近亲属签署同同意书，意书，并及时记录并及时记录。v2010v第十条第十条因实施保护因实施保护性医疗措施不宜向性医疗措施不宜向患者说明情况的，患者说明情况的，应当将有关情况告应当将有关情况告知患者近亲属，由知患者近亲属，由患者近亲属签署患者近亲属签署知知情情同意书，并及时同意书，并及时记录记录。（二）（二）.规范行为规范行为 对比差异对比差异v2002v第三条第三条病历书写病历书写应当客观、真实、应当客观、真实、准确、及时、完准确、及时、完整。整。v2010v第三条第三条病历书写病历书写应当客观、真实、应当客观、真实、准确、及时
10、、完准确、及时、完整、整、规范。规范。对比差异对比差异v2002v第四条第四条住院病历住院病历书写应当书写应当使用蓝黑墨水、碳使用蓝黑墨水、碳素墨水，素墨水，门（急）门（急）诊病历和需复写的诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠或黑色油水的圆珠笔。笔。v2010v第四条第四条病历病历书写应当使用书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨蓝黑墨水、碳素墨水，水，需复写的需复写的病历病历资料可以使用蓝或资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历计算机打印的病历应当符合病历保存应当符合病历保存的要求。的要求。对比差异对比差异v2002v第五条第五条病历书写应病历
11、书写应当当使用中文和医学使用中文和医学术语，术语，通用的外文通用的外文缩写和无正式中文缩写和无正式中文译名的症状、体征、译名的症状、体征、疾病名称等可以使疾病名称等可以使用外文。用外文。v2010v第五条第五条病历书写应病历书写应当当使用中文。使用中文。通用通用的外文缩写和无正的外文缩写和无正式中文译名的症状、式中文译名的症状、体征、疾病名称等体征、疾病名称等可以使用外文。可以使用外文。对比差异对比差异v2002v第六条第六条病历书病历书写应当文字工整，写应当文字工整，字迹清晰，表述字迹清晰，表述准确，语句通顺，准确，语句通顺，标点正确。标点正确。v2010v第六条第六条病历书写病历书写应规范
12、使用医学术应规范使用医学术语，语，文字工整，字文字工整，字迹清晰，表述准确，迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正语句通顺，标点正确。确。对比差异v2002v第六条第六条病书写过程病书写过程中出现错字时，应当中出现错字时，应当用双线划在错字上，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原等方法掩盖或去除原来的字迹。来的字迹。v2010v第七条：第七条：新增：新增：注明修改时间，修注明修改时间，修改人签名。改人签名。对比差异对比差异v2002v第八条第八条上级医务人上级医务人员有审核修改下级员有审核修改下级医务人员书写的病医务人员书写的病历的责任。历的责任。修改时，修改时
13、，应当注明修改日期，应当注明修改日期，修改人员签名，并修改人员签名，并保持原记录清楚、保持原记录清楚、可辨。可辨。v2010v第七条：上级医务第七条：上级医务人员有审查修改下人员有审查修改下级医务人员书写的级医务人员书写的病历的责任。病历的责任。2010新增v第九条病历书写一律使用阿拉伯数字第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用书写日期和时间，采用24小时制记录。小时制记录。对比差异对比差异v2002v第十二条门（急）第十二条门（急）诊病历首页内容应诊病历首页内容应当包括患者姓名、当包括患者姓名、性别、年龄、民族、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、婚姻状况、职业、工作单位、住址、
14、工作单位、住址、药物过敏史等项目。药物过敏史等项目。v2010v第十二条第十二条新增：新增：出生年月日出生年月日对比差异对比差异v2002v第十五条第十五条抢救危抢救危重患者时，应当重患者时，应当书写抢救记录。书写抢救记录。对收入急诊观察对收入急诊观察室的患者，应当室的患者，应当书写留观期间的书写留观期间的观察记录。观察记录。v2010v第十五条第十五条急诊留观记急诊留观记录是急诊患者因病情需录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者简明扼要，并注明患者去向。去向。抢救危重
15、患者时，抢救危重患者时，应当书写抢救记录。应当书写抢救记录。门门（急）诊抢救记录书写（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及历抢救记录书写内容及要求执行。要求执行。对比差异对比差异v2002v第十七条第十七条住院志住院志是是指：患者入院后，指：患者入院后，由经治医师通过问由经治医师通过问诊、查体、辅助检诊、查体、辅助检查获得有关资料，查获得有关资料，并对这些资料归纳并对这些资料归纳分析书写而成的记分析书写而成的记录。录。v2010v第十七条第十七条入院记录入院记录是指患者入院后，是指患者入院后，由经治医师通过问由经治医师通过问诊、查体、辅助检诊、查体、辅
16、助检查获得有关资料，查获得有关资料，并对这些资料归纳并对这些资料归纳分析书写而成的记分析书写而成的记录。录。对比差异对比差异v2002v第十八条（九）初第十八条（九）初步诊断是指经治医步诊断是指经治医师根据患者入院时师根据患者入院时情况，综合分析所情况，综合分析所作出的诊断。如初作出的诊断。如初步诊断为多项时，步诊断为多项时，应当主次分明。应当主次分明。v2010v第十八条（九）第十八条（九）新增：新增：对待查病例应列出对待查病例应列出可能性较大的诊断可能性较大的诊断对比差异对比差异v2002v二十三条：（二）二十三条：（二）日常病程记录由医师日常病程记录由医师书写，也可以由实习书写，也可以由
17、实习医务人员或试用期医医务人员或试用期医务人员书写。务人员书写。对病情对病情稳定的慢性患者，至稳定的慢性患者，至少少5天记录一次病程天记录一次病程记录。记录。v2010v二十二条（二）二十二条（二）日常病程记录由经治医日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务医务人员或试用期医务人员书写，人员书写，但应有经治但应有经治医师签名。医师签名。对病情稳定对病情稳定的患者，至少的患者，至少3天天记录记录一次病程记录。一次病程记录。对比差异对比差异v2002v二十三条（四）疑难二十三条（四）疑难病例讨论记录：是指由病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医科主任或具有
18、副主任医师以上专业技术任职资师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有格的医师主持、召集有关医务人员，对确诊困关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括：论的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术加人员姓名、专业技术职务、职务、讨论意见等。讨论意见等。v2010v二十二条（四）二十二条（四）新增：新增：具体讨论意见及主具体讨论意见及主持人小结意见等持人小结意见等对比差异对比差异v2002v二十三条（六）转科记二十三条（六）转科记录内容包括入院日期、录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄
19、、主姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。疗计划、医师签名等。v2010：v二十二条（六）二十二条（六）新增：新增：转出、转入科室转出、转入科室20102010新增新增v二十二条（九）有创诊疗操作记录是指在临二十二条（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名当
20、在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。签名。对比差异对比差异v2002v二十三条（九）会诊二十三条（九）会诊记录（含会诊意见内记录（含会诊意见内容包括：申请会诊记容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会理由和目的，申请会诊医师签
21、名等。会诊诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会名称、会诊时间及会诊医师签名等。诊医师签名等。v2010v二十二条（十）二十二条（十）新增：新增：（1）.会诊记录应另页会诊记录应另页书写。书写。（2）.常规会诊意见记常规会诊意见记录应当由会诊医师在会录应当由会诊医师在会诊申请发出后诊申请发出后48小时小时内完成，急会诊时会诊内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发医师应当在会诊申请发出后出后10分钟内到场，分钟内到场，并在会诊结束后即刻完并在会诊结束后即刻完成会诊记录。成会诊记录。（3）.
22、申请会诊医师应申请会诊医师应在病程记录中记录会诊在病程记录中记录会诊意见执行情况。意见执行情况。对比差异对比差异v2002v二十三条（十）术二十三条（十）术前小结内容包括：前小结内容包括：简要病情、术前诊简要病情、术前诊断、手术指征、拟断、手术指征、拟施手术名称和方式、施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注拟施麻醉方式、注意事项等。意事项等。v2010v二十二条（十一）二十二条（十一）新增：新增：手术者术前查看患手术者术前查看患者相关情况等者相关情况等对比差异对比差异v2002v二十三条（十一）术前二十三条（十一）术前讨论记录内容包括：术讨论记录内容包括：术前准备情况、手术指征、前准备情况、手术指
23、征、手术方案、可能出现的手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记术职务、讨论日期、记录者签名等。录者签名等。v2010v二十二条（十二）二十二条（十二）新增：新增：具体讨论意见及具体讨论意见及主持人小结意见主持人小结意见20102010新增新增v二十二条（十三）麻醉术前访视记录是指在二十二条（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性页，也可
24、在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。医师签字并填写日期。对比差异对比差异v2002v二十三条（十二）二十三条（十二）麻醉记录应当另页麻醉记录应当另页书写，内容包括患书写，内容包括患者一般情况、麻醉者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方术中诊断、麻醉方式
25、、麻醉期间用药式、麻醉期间用药及处理、手术起止及处理、手术起止时间、麻醉医师签时间、麻醉医师签名等名等v2010v二十二条（十四）二十二条（十四）新增：新增：（1）术前特殊情况）术前特殊情况（2）手术方式及日期）手术方式及日期（3）麻醉诱导及各项操）麻醉诱导及各项操作开始及结束时间作开始及结束时间（4）麻醉期间用药名称、）麻醉期间用药名称、方式及剂量方式及剂量（5）麻醉期间特殊或突）麻醉期间特殊或突发情况及处理发情况及处理20102010新增新增v二十二条（十九）麻醉术后访视记录是指麻二十二条（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉
26、恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。麻醉医师签字并填写日期。对比差异对比差异v2002v二十九条死亡病例二十九条死亡病例讨论记录是指在患者讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主死亡一周内，由科主任或具有副主任医师任或具有副
27、主任医师以上专业技术职务任以上专业技术职务任职资格的医师主持，职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包分析的记录。内容包括讨论日期、主持人括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专及参加人员姓名、专业技术职务、业技术职务、讨论意讨论意见等。见等。v2010v二十二条（二十二）二十二条（二十二）新增：新增：具体讨论意见及主持具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的人小结意见、记录者的签名等。签名等。20102010新增新增v第三十一条第三十一条打印病历是指应用字处理软件打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如编辑生成并打印的病历（如Word文档、文档、WPS
28、文档等）。打印病历应当按照本规定文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。写签名。20102010新增新增v第三十二条第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。v第三十三条第三十三条打印病历编辑过程中应当按照打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。的病历不得修改。（三（三 ）
29、.维护患方权益维护患方权益对比差异对比差异v2002v第十六条第十六条住院病历内容住院病历内容包括：住院病历首页、包括：住院病历首页、住住院志、院志、体温单、医嘱单、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医化验单（检验报告）、医学影像资料、特殊检查学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、见、
30、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。死亡病例讨论记录等。v2010v第十六条第十六条住院病历内容住院病历内容包括住院病案首页、包括住院病案首页、入院入院记录、记录、病程记录、手术同病程记录、手术同意书、意书、麻醉同意书、输血麻醉同意书、输血治疗知情同意书、治疗知情同意书、特殊检特殊检查（特殊治疗）同意书查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病危（重）通知书、医嘱医嘱单、辅助检查报告单、体单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、温单、医学影像检查资料、病理资料等。病理资料等。对比差异对比差异v2002v第二十四条手术同意书第二十四条手术同意书是由患者签署是由患者签署同意手术同意手术的的
31、医学文书。内容包括术前医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、术后可能出现的并发症、手术风险、手术风险、患者签名、医患者签名、医师签名等。师签名等。v2010v第二十三条手术同意第二十三条手术同意书是由患者签署书是由患者签署是否同是否同意手术意手术的医学文书。内的医学文书。内容包括术前诊断、手术容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风出现的并发症、手术风险、险、患者签署意见并签患者签署意见并签名、经治医师和术者签名、经治医师和术者签名等。名等。20102010新增新增v第二十四条第二十四条麻醉同意书是指麻醉
32、前麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签
33、名并填写日期。意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。20102010新增新增v第二十五条第二十五条输血治疗知情同意书是指输血输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签及可能产生的不良后果、患者签署
34、意见并签名、医师签名并填写日期。名、医师签名并填写日期。对比差异对比差异v2002v第二十五条特殊第二十五条特殊检查、特殊治疗同检查、特殊治疗同意书是指在实施特意书是指在实施特殊检查、特殊治疗殊检查、特殊治疗前，经治医师向患前，经治医师向患者告知特殊检查、者告知特殊检查、特殊治疗的相关情特殊治疗的相关情况，并由患者签署况，并由患者签署同意同意检查、治疗的检查、治疗的医学文书。医学文书。v2010v第二十六条第二十六条新增：新增：是否同意是否同意检查、检查、治疗治疗20102010新增新增v第二十七条第二十七条病危（重）通知书是指因患者病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师
35、向患病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。另一份归病历中保存。（四）（四）.提高质量提高质量20102010新增新增v第十八条入院记录的要求及内容。第十八条入院记录的要求及内容。（三）现病史：（三）现病史：1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、发病情
36、况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果
37、。对患者提供院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。眠、食欲、大小便、体重等情况。对比差异对比差异v2002v第十八条（四）既第十八条（四）既往史内容包括既往往史内容包括既往一般健康状况、疾一般健康状况、疾病史、传染病史、病史、传染病史、预防接种史、手术预防接种史、手术外伤史、输血史、外伤史、输血史、药物过敏史等。药物过敏史等。v2010v第十八条（四）第十八条
38、（四）新增：新增：食物食物过敏史过敏史20102010新增新增v第十八条（五）个人史，婚育史、月经史，家族史第十八条（五）个人史，婚育史、月经史，家族史1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经
39、期天数期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。对比差异对比差异v2002v第十八条（八）辅助检第十八条（八）辅助检查：指入院前所作的与查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检本次疾病相关的主要检查及其结果。查及其结果。应当写明应当写明日期，日期，如系在其他医疗如系在其他医疗机构所作检查，应当写机构所作检查，应当写明该机构名称明该机构名称。v
40、2010v第十八条（八）辅助检第十八条（八）辅助检查指入院前所作的与本查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查次疾病相关的主要检查及其结果。及其结果。应分类按检应分类按检查时间顺序记录检查结查时间顺序记录检查结果，果，如系在其他医疗机如系在其他医疗机构所作检查，应当写明构所作检查，应当写明该机构名称该机构名称及检查号及检查号。2010 2010新增新增v第二十二条第二十二条v病程记录的要求及内容：病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院书写的第一次病程记录，应当在患者入院8
41、小时内完成。小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据诊断依据及鉴别诊断及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分步诊断
42、和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。20102010新增新增v第二十二条（十六）手术安全核查记录是指第二十二条（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核
43、对的记录，输血的病人还应对血型、用血核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。回护士三方核对、确认并签字。（五）.简化 对比差异对比差异v2002v第二十三条（十四）第二十三条（十四）手术手术护理记录护理记录是指巡回护士对是指巡回护士对手术患者术中护理情况及手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案名、住院病历号（或病案
44、号）、手术日期、手术名号）、手术日期、手术名称、称、术中护理情况、术中护理情况、所用所用各种器械和敷料数量的清各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。器械护士签名等。v2010v第二十二条（十七）第二十二条（十七）手术手术清点记录清点记录是指巡回护士对是指巡回护士对手术患者术中所用手术患者术中所用血液、血液、器械、敷料等的记录，应器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、
45、术手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。和手术器械护士签名等。对比差异对比差异v2002v第三十二条第三十二条护理记录分为护理记录分为一般患者护理记录和危重患一般患者护理记录和危重患者护理记录。者护理记录。一般患者护理记录是指一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情
46、观察情况、日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名护理措施和效果、护士签名等。等。危重患者护理记录（略）危重患者护理记录（略）v2010v第二十二条（二十三）第二十二条（二十三）取消取消一般患者护理记录一般患者护理记录（三）病历质量监管1.1.提高信息化管理水平，实行电子病历提高信息化管理水平，实行电子病历2.2.建立病历质量自查、督查机制建立病历质量自查、督查机制3.3.建立绩效考核、岗位使用机制建立绩效考核、岗位使用机制1.1.提高信息化管理水平，实行电子病历提高信息化管理水平，实行电子病历v门急诊、住院病历书写电子化门急诊、住院病历书写电子化v医嘱、检查、检验申请，各类报告电子
47、化医嘱、检查、检验申请，各类报告电子化v各种模块设置电子化各种模块设置电子化v提醒、提示、限止等电子化提醒、提示、限止等电子化v固定、移动固定、移动医师、护士电子工作站医师、护士电子工作站2.2.建立病历质量自查、督查机制建立病历质量自查、督查机制v临床科室明确质控员，确定自查比例临床科室明确质控员，确定自查比例v医院组织督查专家组，确定督查比例医院组织督查专家组，确定督查比例v统计分析自查、督查结果统计分析自查、督查结果如：如：优秀率、合格率、符合率优秀率、合格率、符合率v 反馈、排序、通报、奖励、批评、处罚反馈、排序、通报、奖励、批评、处罚3.3.建立绩效考核、岗位使用机制建立绩效考核、岗
48、位使用机制v 将病历质量纳入对科室和个人绩效考核范围（量将病历质量纳入对科室和个人绩效考核范围（量 化、分值）化、分值）v 将病历质量纳入个人奖金分配范围将病历质量纳入个人奖金分配范围v 将病历质量纳入个人晋升、人才培养、进修、学习将病历质量纳入个人晋升、人才培养、进修、学习考评范围考评范围v 将病历质量纳入个人岗位使用范围将病历质量纳入个人岗位使用范围二二.值班与交接班制度值班与交接班制度v在非日常工作时间（日班医师下班后及节假日）各科主任必须安排值班医师在非日常工作时间（日班医师下班后及节假日）各科主任必须安排值班医师v前一班医师与值班医师交接班在前一班医师下班前完成，前一班医师应在交接前
49、一班医师与值班医师交接班在前一班医师下班前完成，前一班医师应在交接班前对特殊病人（包括：重危、当日手术、新病人）做好查房工作，并要有书班前对特殊病人（包括：重危、当日手术、新病人）做好查房工作，并要有书面交班，重点病人要进行床边交接班。面交班，重点病人要进行床边交接班。v值班医师应检查确定随身院内手机在正常工作状态。值班医师应检查确定随身院内手机在正常工作状态。v值班医师接受各级医师交办的值班期间需进行的医疗工作。值班医师接受各级医师交办的值班期间需进行的医疗工作。v值班医生在值班期间，肩负本科所有病人诊治和抢救工作，其他组病人病情变值班医生在值班期间，肩负本科所有病人诊治和抢救工作，其他组病
50、人病情变化或重危病人抢救，原则上由值班医生负责处理。对个别病情不熟悉，或者处化或重危病人抢救，原则上由值班医生负责处理。对个别病情不熟悉，或者处理有困难的病人可以请该组经治医生来院，值班医师协同该组医生一起处理病理有困难的病人可以请该组经治医生来院，值班医师协同该组医生一起处理病人，必要时可请本科上级医师到场参与处理病人。值班医师应将重危病员的病人，必要时可请本科上级医师到场参与处理病人。值班医师应将重危病员的病情和处理事项写入病程录，并记入交班簿。情和处理事项写入病程录，并记入交班簿。v对急诊入院病人，值班医师应及时检查，给予必要的诊治处理，并书写病历、对急诊入院病人，值班医师应及时检查，给