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1、医疗质量管理核心制度解读及监管医疗质量管理核心制度解读及监管(二）二）上海市医疗质量控制管理事务中心上海市医疗质量控制管理事务中心谭申生谭申生一一.首诊责任制首诊责任制二二.三级医师查房制度三级医师查房制度三三.重危病人抢救制度重危病人抢救制度四四.病例讨论制度病例讨论制度五五.医疗查对制度医疗查对制度六六.护理查对制度护理查对制度七七.术前讨论与审批管理术前讨论与审批管理八八.医院手术分级与管理制度医院手术分级与管理制度九九.分级护理制度分级护理制度报告提纲报告提纲一一.首诊负责制首诊负责制v凡病人经预检挂号到该科就诊或经住院处收住入院（包括留观），应凡病人经预检挂号到该科就诊或经住院处收住
2、入院（包括留观），应诊医师不得以任何理由推诿病人，要认真询问病情，检查病人，书写诊医师不得以任何理由推诿病人，要认真询问病情，检查病人，书写病历及做必要的辅助检查。病历及做必要的辅助检查。v若经检查后认为是其他科疾病或与其他科有关的疾病时，经治医师应若经检查后认为是其他科疾病或与其他科有关的疾病时，经治医师应将病情及意见记录于病历，再请其他科会诊。（进修、轮转、实习医将病情及意见记录于病历，再请其他科会诊。（进修、轮转、实习医师不能单独提请会诊，必须由上级医师把关签名。）师不能单独提请会诊，必须由上级医师把关签名。）v若科与科之间诊治意见一时不能统一，各科再请示自己的上级医师后若科与科之间诊治
3、意见一时不能统一，各科再请示自己的上级医师后协商解决，若仍不能统一，再请医务处、门急诊部协调。协商解决，若仍不能统一，再请医务处、门急诊部协调。v在其它科接受该病人之前，首诊科室应负责该病员的一切诊治工作，在其它科接受该病人之前，首诊科室应负责该病员的一切诊治工作，尤其对重危病员，首诊科室医师要认真观察病情，详细书写病历、病尤其对重危病员，首诊科室医师要认真观察病情，详细书写病历、病程录，同时采取必要的治疗抢救措施，不得以种种理由贻误病人的病程录，同时采取必要的治疗抢救措施，不得以种种理由贻误病人的病情。情。v在其它科接受该病人后，首诊科室医师与接受科室医师之间要详细交在其它科接受该病人后，首
4、诊科室医师与接受科室医师之间要详细交班，对转科的急重危病人，应由首诊科室负责将病人送至接受科，向班，对转科的急重危病人，应由首诊科室负责将病人送至接受科，向转入科医师床边交班。转入科医师床边交班。附件：附件：关于住院病人关于住院病人“首诊负责制首诊负责制”的实施办法的实施办法1 1、多发伤或其它涉及多科的病人，病房首次接诊（或手术）的科室即为首、多发伤或其它涉及多科的病人，病房首次接诊（或手术）的科室即为首诊科室。诊科室。2 2、由首诊科室负责书写病史及病人的日常医疗工作，包括邀请会诊，与家、由首诊科室负责书写病史及病人的日常医疗工作，包括邀请会诊，与家属谈话，重大问题向医务处、门急诊部报告等
5、。相关科室要协助首诊科室，属谈话，重大问题向医务处、门急诊部报告等。相关科室要协助首诊科室，共同做好病人的诊治、抢救工作。共同做好病人的诊治、抢救工作。3 3、住、住ICUICU的病人，如为涉及多科的复合伤，病情稳定，有转出监护室指征，的病人，如为涉及多科的复合伤，病情稳定，有转出监护室指征，应由首诊科室接受。如首诊科室认为涉及本科的病情已好转，病人当前的主应由首诊科室接受。如首诊科室认为涉及本科的病情已好转，病人当前的主要矛盾已经是它科的情况，可以在病人转到本科以后，请相关科室会诊。要矛盾已经是它科的情况，可以在病人转到本科以后，请相关科室会诊。4 4、多发伤病人，涉及首诊科室的病情已痊愈好
6、转后，余下的病情需继续医、多发伤病人，涉及首诊科室的病情已痊愈好转后，余下的病情需继续医治，应转到相应科室，如涉及多科，应转到相对病情关联最大、矛盾最突出治，应转到相应科室，如涉及多科，应转到相对病情关联最大、矛盾最突出的科室。如需动员病人出院，也应当制订好下一步治疗的方案（包括门诊换的科室。如需动员病人出院，也应当制订好下一步治疗的方案（包括门诊换药、随访、择期再住院手术等），耐心做好解释工作，让病人满意。药、随访、择期再住院手术等），耐心做好解释工作，让病人满意。5 5、对病情复杂，各科意见不一的病人，医务处有权决定由哪个科收治。临、对病情复杂，各科意见不一的病人，医务处有权决定由哪个科收
7、治。临床科室有不同意见，可以反映，但必须服从。重大抢救、特殊疑难病人可由床科室有不同意见，可以反映，但必须服从。重大抢救、特殊疑难病人可由医务处组织院内外大会诊或疑难病例讨论。医务处组织院内外大会诊或疑难病例讨论。二二.三级医师查房制度三级医师查房制度v副主任以上医师查房：一般病人入院后一周内应有副主任以上医师查副主任以上医师查房：一般病人入院后一周内应有副主任以上医师查房，以后查房时间视病情及治疗效果决定；危重抢救病人根据病情需房，以后查房时间视病情及治疗效果决定；危重抢救病人根据病情需要查房。要查房。v主治医师查房：每日主治医师查房：每日1 1次，查房对象由查房医师决定，优先查新病人、次，
8、查房对象由查房医师决定，优先查新病人、疑难、重危病人、一般病人也应安排查房。疑难、重危病人、一般病人也应安排查房。v住院医师查房：每日住院医师查房：每日2 2次带领实习医生进行（一般病人为上午查房、下次带领实习医生进行（一般病人为上午查房、下午巡视）。对重危病人随时观察病情变化，并及时处理，必要时请主午巡视）。对重危病人随时观察病情变化，并及时处理，必要时请主治医师、主任医师诊治。治医师、主任医师诊治。v夜查房：各组日班医师在下班前向值班医师（或总住院医师）交班，夜查房：各组日班医师在下班前向值班医师（或总住院医师）交班，值班医师（或总住院医师）接班后带领下级医师巡视本病区住院病人，值班医师（
9、或总住院医师）接班后带领下级医师巡视本病区住院病人，对交班病人进行重点查房。对交班病人进行重点查房。（一）各级医师查房时间（一）各级医师查房时间v主任、副主任医师：听取下级医师汇报病情及诊疗计划，解决疑难病主任、副主任医师：听取下级医师汇报病情及诊疗计划，解决疑难病例，审查重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；例，审查重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；决定转科、转院，进行必要的教学工作；检查医嘱、病史、医疗护理决定转科、转院，进行必要的教学工作；检查医嘱、病史、医疗护理质量；检查医护人员服务质量等。质量；检查医护人员服务质量等。v主治医师：对所管病人进行系统
10、查房，尤其对新入院、重危、诊断未主治医师：对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不明显的病员进行重点诊治；检查病史质量并纠正其中明、治疗效果不明显的病员进行重点诊治；检查病史质量并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院等。对重危、错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院等。对重危、诊断未明、治疗效果不明显的病员，及时请示或提出讨论。诊断未明、治疗效果不明显的病员，及时请示或提出讨论。v住院医师查房，每天应巡视所分管床位的病员，重点查重危、疑难、住院医师查房，每天应巡视所分管床位的病员，重点查重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，查阅辅助检查
11、报告单，分析检查结待诊断、新入院、手术后的病人，查阅辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；下达长期或临时医嘱；遵照上级医果，提出进一步检查或治疗意见；下达长期或临时医嘱；遵照上级医师要求下达或更改医嘱，并掌握医嘱执行情况。了解病员饮食情况。师要求下达或更改医嘱，并掌握医嘱执行情况。了解病员饮食情况。主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。（二）查房要求（二）查房要求（三）查房前的准备工作（三）查房前的准备工作v住院医师负责（并督促实习医师）一切资料的准备，如：病史、住院医师负责（并督促实习医师）一切资料的准备，如：病史、X X光
12、片、光片、各项有关检查报告及其它资料等。各项有关检查报告及其它资料等。v护士准备查房所需的检查物品等，并请病员陪客离开病房。护士准备查房所需的检查物品等，并请病员陪客离开病房。v查房期间，与查房无关的工作，如晨间护理、清扫等，应避免同时进查房期间，与查房无关的工作，如晨间护理、清扫等，应避免同时进行。行。三三.重危病人抢救制度重危病人抢救制度1 1、对病情危重的患者，各级医师应当全力以赴，采取一切可以采取、对病情危重的患者，各级医师应当全力以赴，采取一切可以采取的措施，尽力挽救病人的生命。的措施，尽力挽救病人的生命。2 2、各级医师应当履行告知义务，向患者法定代理人或重要家属详细、各级医师应当
13、履行告知义务，向患者法定代理人或重要家属详细告知病情的严重性、预后、院方采取的抢救措施、需要代理人或家告知病情的严重性、预后、院方采取的抢救措施、需要代理人或家属配合的方式等等，并向他们发出书面属配合的方式等等，并向他们发出书面“病危通知书病危通知书”，请收到者，请收到者在在“病危通告书病危通告书”上签字。上签字。“病危通知书病危通知书”一式三联，一联交给患一式三联，一联交给患者代理人或直系亲属，一联粘贴在该病人病历上，另一联送医务处者代理人或直系亲属，一联粘贴在该病人病历上，另一联送医务处备案。备案。3 3、对重危病人要加强三级查房，住院医师（含进修医师）应随时观察、对重危病人要加强三级查房
14、，住院医师（含进修医师）应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请主治医师、主任医师（副主任医师）病情变化并及时处理，必要时应请主治医师、主任医师（副主任医师）临时查房。针对病情变化，及时采取措施，副主任以上医师要在临时查房。针对病情变化，及时采取措施，副主任以上医师要在“病病危通知危通知”发出以后的三天内，每天对该患者进行查房，在病情需要时，发出以后的三天内，每天对该患者进行查房，在病情需要时，随时查房。查房内容主要是病人当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和随时查房。查房内容主要是病人当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法。在病人病情突变，进行抢救时，应由当班最高年资医师主持抢方法。在病人病情突变，
15、进行抢救时，应由当班最高年资医师主持抢救工作。救工作。4 4、要按要求及时写好病程记录，重危病人（告病危病例）每天要有病、要按要求及时写好病程记录，重危病人（告病危病例）每天要有病情记录。要及时详细记录病情演变及抢救过程（注明参加抢救的人员情记录。要及时详细记录病情演变及抢救过程（注明参加抢救的人员及主持抢救最高年资医师的职称，抢救起讫时间、方法、效果等）。及主持抢救最高年资医师的职称，抢救起讫时间、方法、效果等）。5 5、对重危病人，每天除了口头交班，还要有书面交班，有的要、对重危病人，每天除了口头交班，还要有书面交班，有的要进行床边交接班。进行床边交接班。6 6、当疾病涉及一个以上科室时，
16、要及时邀请会诊，涉及多科时，、当疾病涉及一个以上科室时，要及时邀请会诊，涉及多科时，可组织全院大会诊，必要时邀请院外专家会诊。医务处要做好院可组织全院大会诊，必要时邀请院外专家会诊。医务处要做好院内外大会诊的组织、协调工作。内外大会诊的组织、协调工作。7 7、对重大的抢救病例，科室要成立抢救小组，由科主任任抢救、对重大的抢救病例，科室要成立抢救小组，由科主任任抢救小组组长；对特别重大的抢救病人，要成立全院抢救小组，由医小组组长；对特别重大的抢救病人，要成立全院抢救小组，由医院分管院长任抢救小组组长。主管科室为主，各相关科室、医务院分管院长任抢救小组组长。主管科室为主，各相关科室、医务处、护理部
17、等职能部门一起参加，共同制订研究抢救方案，根据处、护理部等职能部门一起参加，共同制订研究抢救方案，根据病情变化，随时调整治疗措施。病情变化，随时调整治疗措施。8 8、医技科室、后勤保障部门要为临床第一线服务。满足临床抢、医技科室、后勤保障部门要为临床第一线服务。满足临床抢救病人的需要。救病人的需要。9 9、节假日，科室要安排好足够的医疗力量。、节假日，科室要安排好足够的医疗力量。四、病例讨论制度四、病例讨论制度1 1、临床病例讨论范围时间、临床病例讨论范围时间：（包括临床病理读片讨论会、放射读片：（包括临床病理读片讨论会、放射读片讨论会等）讨论会等）（1 1）诊断不明确或治疗效果不明显的疑难病
18、例，入院二周内讨论。）诊断不明确或治疗效果不明显的疑难病例，入院二周内讨论。（2 2）术前病例讨论，术前完成。）术前病例讨论，术前完成。（3 3）死亡病例，按原卫生部有关配套文件要求，在规定时间内完成。）死亡病例，按原卫生部有关配套文件要求，在规定时间内完成。（4 4）有教学意义的或对提高临床医师业务水平有一定价值的病例）有教学意义的或对提高临床医师业务水平有一定价值的病例（如有尸解、病理资料证实等）。（如有尸解、病理资料证实等）。（5 5）科室认为有讨论价值的其它病例。）科室认为有讨论价值的其它病例。2 2、临床病例讨论要求、临床病例讨论要求：（1 1）凡符合以上临床病例讨论范围第（）凡符合
19、以上临床病例讨论范围第（1 1）、第（）、第（2 2）、第（）、第（3 3）项，）项，必须每例均讨论，第（必须每例均讨论，第（4 4）、第（）、第（5 5）项可由科室选择。）项可由科室选择。（2 2）临床病例讨论会可以一科举行，也可以由有关部门科室联合举）临床病例讨论会可以一科举行，也可以由有关部门科室联合举行。行。（3 3）举行临床病例讨论会时，负责经治的医师应将有关材料加以整）举行临床病例讨论会时，负责经治的医师应将有关材料加以整理，事先做好准备。理，事先做好准备。（4 4）主持人由经治的主任或主治医师担任，由经治的住院医师报告）主持人由经治的主任或主治医师担任，由经治的住院医师报告病例，
20、主任或主治医师作补充并解答有关病历、诊断、治疗等方面病例，主任或主治医师作补充并解答有关病历、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见。讨论医师充分发表意见，阐明自己的观点。的问题，提出分析意见。讨论医师充分发表意见，阐明自己的观点。（5 5）临床疑难病例讨论会内容、死亡病例讨论内容均应详细记录，）临床疑难病例讨论会内容、死亡病例讨论内容均应详细记录，记入有关讨论记录薄，并整理后记入该病人病程录内。尸检病例可记入有关讨论记录薄，并整理后记入该病人病程录内。尸检病例可待病理报告出来后再组织一次讨论，特殊病例及有医疗纠纷的死亡待病理报告出来后再组织一次讨论，特殊病例及有医疗纠纷的死亡病例，讨论时通知医
21、务处、接待办派人参加。病例，讨论时通知医务处、接待办派人参加。（6 6）术前病例讨论会详见）术前病例讨论会详见手术制度手术制度。*疑难病例讨论：疑难病例讨论：疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。*死亡病例
22、讨论死亡病例讨论 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分任医师以上专业技术职务资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术析的的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。五五.医疗查对制度医疗查对制度 为了确保医疗安全，防范医疗过失、医疗事故的发生，特制定本为了确保医疗安全，防范医疗过失、医疗事
23、故的发生，特制定本查对制度，全院医务人员务必严格执行。查对制度，全院医务人员务必严格执行。v各级医师在下达医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、科别、各级医师在下达医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、科别、床号、门诊号或住院号、性别、年龄，并填写完整、字迹端正。床号、门诊号或住院号、性别、年龄，并填写完整、字迹端正。v医师及医技人员在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性医师及医技人员在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号和部位。操作前必须全面检查器械用品型号、别、年龄、科别、床号和部位。操作前必须全面检查器械用品型号、规格等是否正确，器材是否完好。规格
24、等是否正确，器材是否完好。v药剂人员必须认真负责地检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等药剂人员必须认真负责地检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。配方时应检查医师处方是否符合规格和规定。核对病人姓是否正确。配方时应检查医师处方是否符合规格和规定。核对病人姓名、药品名称。剂量是否与处方相符，发药时应查对所发之药品、用名、药品名称。剂量是否与处方相符，发药时应查对所发之药品、用法、数量是否与处方相符；查对病人姓名、查对瓶签、药袋用法书写法、数量是否与处方相符；查对病人姓名、查对瓶签、药袋用法书写有无错误，经以上核对无错误时方可发给。门急诊配药窗口在发药时有无错误，经以上核对无错误时方可
25、发给。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。院内各科室领发药应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出，病区护士收到药盘后应当当品时必须在发送前核对无误后才能发出，病区护士收到药盘后应当当即点清药品和数量。各种制剂在配制时，必须有人复核，制核双方必即点清药品和数量。各种制剂在配制时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎药前必须有专人复核。须签字。中药配方及煎药，配方后和煎药前必须有专人复核。v采取检验标本时，要查对病人姓名、床号和检验目的；送验标本应新采取检验标本时，要查对病人姓名、床号和检验
26、目的；送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。经查对如标本不合规定，标记和检验单字迹不清或可疑时，项填写。经查对如标本不合规定，标记和检验单字迹不清或可疑时，检验员要退回重办。检验人员在检验前，应查对检验单，标本及病人检验员要退回重办。检验人员在检验前，应查对检验单，标本及病人姓名、床号，检验时要严格遵守操作规程，试验做完后应查对检验程姓名、床号，检验时要严格遵守操作规程，试验做完后应查对检验程序及核对结果，检验报告单上结果与登记本逐项核对无误后再分发。序及核对结果，检验报告单上结果与登记本逐项
27、核对无误后再分发。检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。v输血科工作人员对鉴定血型、采血、交叉配合试验、血液保存、血液输血科工作人员对鉴定血型、采血、交叉配合试验、血液保存、血液分发等，均应有严格的核对手续。病区护理人员在给病人抽血、验血分发等，均应有严格的核对手续。病区护理人员在给病人抽血、验血型、输血时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前须仔细填写领型、输血时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前须仔细填写领血单。发血时，输血科人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血单。发血时，输血科人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血反
28、应卡、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质血型、输血反应卡、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量等。医护人员在给病人输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包量等。医护人员在给病人输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血瓶号，括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血瓶号，并经第二人复查无误后方可输入。输血中要注意观察病人的变化。并经第二人复查无误后方可输入。输血中要注意观察病人的变化。v手术室赴病区接病人手术时，必须根据手术通知单，核对病人姓名、手术室赴病区接病人手术时，必须根据手术通知单，核对病人姓名、床号、住院号，
29、并查问是否注射好术前用药及解好大、小便。手术前床号、住院号，并查问是否注射好术前用药及解好大、小便。手术前手术护士、麻醉人员及手术医师都应核对和检查病人姓名、床号、住手术护士、麻醉人员及手术医师都应核对和检查病人姓名、床号、住院号、门诊号（在门诊小手术时）、手术名称、手术部位及麻醉方式院号、门诊号（在门诊小手术时）、手术名称、手术部位及麻醉方式等，凡属胸或腹腔手术，手术前后均应详细点清各种缝针（刀片、器等，凡属胸或腹腔手术，手术前后均应详细点清各种缝针（刀片、器械）敷料等数目。脑、胸、腹腔等手术应于缝合前再次点清，完全正械）敷料等数目。脑、胸、腹腔等手术应于缝合前再次点清，完全正确后再缝合。手
30、术室使用消毒用品和药品前，必须检查物品的有效日确后再缝合。手术室使用消毒用品和药品前，必须检查物品的有效日期及灭菌效果指示试卡情况及药品的颜色、味、澄清度、标签有无脱期及灭菌效果指示试卡情况及药品的颜色、味、澄清度、标签有无脱落，若有过期、裂痕、变色及可疑时一律禁止使用。使用麻醉与毒、落，若有过期、裂痕、变色及可疑时一律禁止使用。使用麻醉与毒、限剧药时，应仔细核对，并经第二人复查后方可使用。使用电灼前，限剧药时，应仔细核对，并经第二人复查后方可使用。使用电灼前，手术医师应负责通知麻醉人员和护士，并采取应有的安全措施。各种手术医师应负责通知麻醉人员和护士，并采取应有的安全措施。各种注射完毕后，将
31、药瓶留下，以备查考，待手术完毕后方可丢失。注射完毕后，将药瓶留下，以备查考，待手术完毕后方可丢失。v放射、病理、心（脑、肌）电图、同位素、理疗、超声波、肺（心）放射、病理、心（脑、肌）电图、同位素、理疗、超声波、肺（心）功能、内窥镜、激光等部门在接受病人的标本检查单、治疗单，在进功能、内窥镜、激光等部门在接受病人的标本检查单、治疗单，在进行检查或治疗前，要查对病人姓名、性别、年龄、床号或门诊号、住行检查或治疗前，要查对病人姓名、性别、年龄、床号或门诊号、住院号、核查治疗要求及部位等。报告发出前仔细核对。院号、核查治疗要求及部位等。报告发出前仔细核对。v放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对
32、，放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对，X X线拍片诊断报告尽线拍片诊断报告尽量做到集体讨论后发出；特种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量做到集体讨论后发出；特种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。v病理制片时，病理标本、切取组织块、制成腊块、玻璃片均要标明病病理制片时，病理标本、切取组织块、制成腊块、玻璃片均要标明病理号，制片后要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、性别；理号，制片后要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、性别；填写报告时，要仔细认真。癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上填写报告时，要
33、仔细认真。癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。级医师复核无误后再发出。v理疗治疗前要核对临床要求，确定种类及剂量；高频治疗时，检查病理疗治疗前要核对临床要求，确定种类及剂量；高频治疗时，检查病人有无金属物。针灸治疗前，应检查针的质量和数量，取针时应查对人有无金属物。针灸治疗前，应检查针的质量和数量，取针时应查对针数和有无断针。针数和有无断针。v供应室在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量；对灭菌消供应室在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量；对灭菌消毒要定期检查所用的压力、时间是否按规定执行，并经常向手术室了毒要定期检查所用的压力、时间是否按规定执行，并经常
34、向手术室了解灭菌效果指示试卡情况。化学灭菌要查对液浓度，浸泡时间；送发解灭菌效果指示试卡情况。化学灭菌要查对液浓度，浸泡时间；送发时要查对名称、消毒日期（消毒有效期为二周）及件数；收取或调换时要查对名称、消毒日期（消毒有效期为二周）及件数；收取或调换时要查对数量及有无破损等。时要查对数量及有无破损等。v粘贴各种化验单及医技科的报告单时，要核对清楚病人姓名、性别、粘贴各种化验单及医技科的报告单时，要核对清楚病人姓名、性别、年龄、床号、门诊或住院号、科室等，严防粘错。年龄、床号、门诊或住院号、科室等，严防粘错。v其他如营养室、婴儿室、住院处等直接或间接与病人及其诊疗工作有其他如营养室、婴儿室、住院
35、处等直接或间接与病人及其诊疗工作有关的科室，应根据上述要求精神，制订本科室工作的核对制度。关的科室，应根据上述要求精神，制订本科室工作的核对制度。六、护理查对制度六、护理查对制度 护理人员在执行各种医嘱时，必须高度负责，认真执行查对制度，以避护理人员在执行各种医嘱时，必须高度负责，认真执行查对制度，以避免差错事故的发生，同时在执行医嘱时做好解释工作，消除患者的顾虑。免差错事故的发生，同时在执行医嘱时做好解释工作，消除患者的顾虑。1.1.医嘱查对医嘱查对要求：思想集中，认真负责，严防差错事故。要求：思想集中，认真负责，严防差错事故。1)1)护士在整理医嘱及执行医嘱时发现医嘱剂量、用法等有错误或有
36、疑问时，护士在整理医嘱及执行医嘱时发现医嘱剂量、用法等有错误或有疑问时，应及时提出，不盲目执行。应及时提出，不盲目执行。2)2)长期医嘱每日核对一次，实行双人核对，核对医嘱单、电脑及治疗卡，长期医嘱每日核对一次，实行双人核对，核对医嘱单、电脑及治疗卡，一般情况下由护士长与主班完成。重整医嘱后需经其他护士查对，并由双人一般情况下由护士长与主班完成。重整医嘱后需经其他护士查对，并由双人签名。签名。3)3)临时医嘱由分管护士负责执行，执行后在临时医嘱单上签全名及执行时临时医嘱由分管护士负责执行，执行后在临时医嘱单上签全名及执行时间。间。4)4)因抢救患者需要执行医师口头医嘱时，执行护士必须复述医嘱内
37、容，经因抢救患者需要执行医师口头医嘱时，执行护士必须复述医嘱内容，经双人核对无误后方可执行，保留用过的空安瓿以备再次核对，并及时记录。双人核对无误后方可执行，保留用过的空安瓿以备再次核对，并及时记录。2.2.各种治疗的查对各种治疗的查对1)1)口服药及各种注射的查对，均要做到三查、七对。三查：查药物有效期、口服药及各种注射的查对，均要做到三查、七对。三查：查药物有效期、药物的质量药物的质量(安瓿或密封瓶有无裂痕、瓶口有无松动、输液袋是否破漏、有安瓿或密封瓶有无裂痕、瓶口有无松动、输液袋是否破漏、有无沉淀、发霉、混浊无沉淀、发霉、混浊)及药物的配伍禁忌。七对：对床号、姓名、药名、剂及药物的配伍禁
38、忌。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法。量、浓度、时间、方法。2)2)易引起过敏的药，如青霉素、普鲁卡因、易引起过敏的药，如青霉素、普鲁卡因、TAT TAT 等，均须做皮肤过敏试验。等，均须做皮肤过敏试验。TAT TAT 阳性者须做脱敏注射治疗。青霉素阳性者禁做皮试，并按青霉素阳性管阳性者须做脱敏注射治疗。青霉素阳性者禁做皮试，并按青霉素阳性管理要求作好警示标记。理要求作好警示标记。3)3)凡静脉输液均要有加药标签，写明床号、姓名、日期及药名、剂量，并凡静脉输液均要有加药标签，写明床号、姓名、日期及药名、剂量，并做好点滴观察与记录。做好点滴观察与记录。4)4)发药或注射时如患者提
39、出疑问应及时核查医嘱后方可执行。发药或注射时如患者提出疑问应及时核查医嘱后方可执行。5)5)掌握各种灌肠液的药名、剂量、浓度、温度、高度等内容。掌握各种灌肠液的药名、剂量、浓度、温度、高度等内容。6)6)正确应用冷、热敷、雾化吸入、热水坐浴，严防冻伤和烫伤。正确应用冷、热敷、雾化吸入、热水坐浴，严防冻伤和烫伤。7)7)护士在给药、抽血、输血或各种治疗时，必须至少同时使用两种以上核护士在给药、抽血、输血或各种治疗时，必须至少同时使用两种以上核对方法对方法(核对患者手腕带、床头卡和询问姓名核对患者手腕带、床头卡和询问姓名)。3.3.输血的查对输血的查对1)1)抽取血样时严格做到一人、一单、一管、一
40、针，严格核对，防止抽错血样。抽取血样时严格做到一人、一单、一管、一针，严格核对，防止抽错血样。2)2)血库取血时，护士与发血者双方交接查对血库取血时，护士与发血者双方交接查对 交叉配血报告单：受血者科别、姓名、住院号、血型交叉配血报告单：受血者科别、姓名、住院号、血型(包括包括 Rh Rh 因子因子)、血液、血液成分、有无凝集反应。成分、有无凝集反应。核对血袋标签：献血者血型核对血袋标签：献血者血型(包括包括 Rh Rh 因子因子)、血液有效期、储血号。、血液有效期、储血号。检查血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无溶血及凝块，核对无误后签收。检查血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无溶血及凝块，核对无误
41、后签收。3)3)输血前由两名医护人员核对输血申请单、交叉配血报告单及血袋标签各项内输血前由两名医护人员核对输血申请单、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血液的有效期、血袋装置容，检查血液的有效期、血袋装置(有无破损渗漏有无破损渗漏)，血液质量，血液质量(血液的颜色、有血液的颜色、有无溶血、浑浊及凝块无溶血、浑浊及凝块)，准确无误方可输血。，准确无误方可输血。4)4)输血时，由两名医护人员共同到患者床旁核对患者的床号、姓名、住院号、输血时，由两名医护人员共同到患者床旁核对患者的床号、姓名、住院号、血型、用血量、交叉配血试验结果、血液成份、助血员血型及编号，准确无误血型、用血量、交叉配血试验结
42、果、血液成份、助血员血型及编号，准确无误后，用输血器进行输血。后，用输血器进行输血。4.4.供应室查对供应室查对1)1)回收物品时要查对物品的名称、数量、质量及清洁处理情况。回收物品时要查对物品的名称、数量、质量及清洁处理情况。2)2)清洗器械时要检查器械的质量、功能，如有损坏应及时报损更换。清洗器械时要检查器械的质量、功能，如有损坏应及时报损更换。3)3)包装包装(打包打包)时应查对物品的名称、数量、质量、清洁度。抢救包需二人时应查对物品的名称、数量、质量、清洁度。抢救包需二人核对后方可包装。核对后方可包装。4)4)灭菌时检查温度、压力、时间。灭菌后检查灭菌效果指示剂，有无湿包、灭菌时检查温
43、度、压力、时间。灭菌后检查灭菌效果指示剂，有无湿包、温包等情况，达到要求后方可发放。温包等情况，达到要求后方可发放。5)5)发放物品要查对品名、质量、数量、灭菌日期，化学指示带以及包装的发放物品要查对品名、质量、数量、灭菌日期，化学指示带以及包装的完整性，凡有破损、潮湿，次日到期的物品一律不得发放。完整性，凡有破损、潮湿，次日到期的物品一律不得发放。5.5.手术室查对手术室查对1)1)接送人员凭手术通知单到病房与护士共同核对床号、姓名、性别、住院接送人员凭手术通知单到病房与护士共同核对床号、姓名、性别、住院号、手术名称及带入手术室的物品、药品，准确无误后方可接患者。号、手术名称及带入手术室的物
44、品、药品，准确无误后方可接患者。2)2)患者送达指定手术间后，由该室巡回护士第二次核对：床号、姓名、性患者送达指定手术间后，由该室巡回护士第二次核对：床号、姓名、性别、住院号、手术名称、手术部位、药物过敏试验结果、皮肤准备情况及带别、住院号、手术名称、手术部位、药物过敏试验结果、皮肤准备情况及带入手术室的物品、药品。入手术室的物品、药品。3)3)手术前由麻醉医师、手术医师、巡回护士第三次共同按病历记载、手术前由麻醉医师、手术医师、巡回护士第三次共同按病历记载、X X线片线片等核对床号、姓名、性别、住院号、手术名称、手术部位。等核对床号、姓名、性别、住院号、手术名称、手术部位。4)4)手术所用的
45、一切无菌物品，必须检查灭菌有效期、无菌包内灭菌效果指手术所用的一切无菌物品，必须检查灭菌有效期、无菌包内灭菌效果指示剂，确认无误后方可使用。示剂，确认无误后方可使用。5)5)凡进入体腔、深部组织或创面大的手术，要在术前及缝合前、后经两人凡进入体腔、深部组织或创面大的手术，要在术前及缝合前、后经两人清点术中所有物品，填写手术物品清点单并签名。清点术中所有物品，填写手术物品清点单并签名。6)6)术中的标本由巡回护士按术中的标本由巡回护士按“四查、四对四查、四对”制度认真核对，准确无误后签制度认真核对，准确无误后签名，并确保所有标本呈密闭状态。四查：查标本固定液、标本、瓶盖、标签。名，并确保所有标本
46、呈密闭状态。四查：查标本固定液、标本、瓶盖、标签。四对：核对患者床号、姓名、住院号、标本名称。四对：核对患者床号、姓名、住院号、标本名称。7)7)术后巡回护士查对患者带回病房的物品：术后巡回护士查对患者带回病房的物品：X X 光片、剩余药品、物品等，光片、剩余药品、物品等，病房护士收到后确认签收。病房护士收到后确认签收。制度制度七七.术前讨论与审批管理术前讨论与审批管理 所有手术均需经过一定程序审批，按照医院手术权限的规定由所有手术均需经过一定程序审批，按照医院手术权限的规定由能胜任该技术的医师担任。手术审批程序如下：能胜任该技术的医师担任。手术审批程序如下：1 1、新开展手术：须报医务处审批
47、。遇特殊或重大问题，医务处向主、新开展手术：须报医务处审批。遇特殊或重大问题，医务处向主管业务的副院长请示。管业务的副院长请示。2 2、复杂疑难手术、风险特别大的手术，由科室把关，科主任审批，、复杂疑难手术、风险特别大的手术，由科室把关，科主任审批，报医务处备案。报医务处备案。3 3、一般手术由病区主任或具有副高职称以上的带组组长按医院手术、一般手术由病区主任或具有副高职称以上的带组组长按医院手术权限规定审批、安排（不设病区主任的科室由分管病区的主任或副权限规定审批、安排（不设病区主任的科室由分管病区的主任或副主任审批），实习医师不能担任主刀。进修医师经科室考核，根据主任审批），实习医师不能担
48、任主刀。进修医师经科室考核，根据其技术水平、技术职称由科室决定其手术权限。其技术水平、技术职称由科室决定其手术权限。4 4、急诊手术一般由值班的最高年资的医师审批，超手术权限病例、急诊手术一般由值班的最高年资的医师审批，超手术权限病例、特殊病例应逐级上报审批。特殊病例应逐级上报审批。（一）手术审批（一）手术审批 1 1、术前讨论：、术前讨论：（1 1）择期手术均应进行术前讨论，讨论内容：术前诊断、手术指征、手术）择期手术均应进行术前讨论，讨论内容：术前诊断、手术指征、手术名称和方法、手术步骤、麻醉方式、手术中应注意事项、术中及术后可能发名称和方法、手术步骤、麻醉方式、手术中应注意事项、术中及术
49、后可能发生的问题和处理预案、手术分工等，并将讨论意见记入术前小结。重大复杂生的问题和处理预案、手术分工等，并将讨论意见记入术前小结。重大复杂手术及新手术应由科主任主持讨论，应请麻醉科、手术护士等有关科室及医手术及新手术应由科主任主持讨论，应请麻醉科、手术护士等有关科室及医务处参加。务处参加。（2 2）麻醉科应对重危患者和疑难病例进行麻醉前讨论，必要时参加病房手）麻醉科应对重危患者和疑难病例进行麻醉前讨论，必要时参加病房手术前讨论，提出麻醉方案（包括麻醉人员的安排、麻醉前准备、麻醉方法和术前讨论，提出麻醉方案（包括麻醉人员的安排、麻醉前准备、麻醉方法和药物选择、预测可能发生的困难、并发症及预防措
50、施）。药物选择、预测可能发生的困难、并发症及预防措施）。（二）术前讨论、谈话及麻醉访视（二）术前讨论、谈话及麻醉访视2 2、术前谈话、术前谈话：经科内术前讨论后，确定进行手术的，由手术医生（主刀或一助）与患经科内术前讨论后，确定进行手术的，由手术医生（主刀或一助）与患者或患者的法定代理人进行谈话，详细说明手术目的、方法、预后，术中可者或患者的法定代理人进行谈话，详细说明手术目的、方法、预后，术中可能遇到的情况、手术意外及并发症，在取得他们充分理解的基础上，由患者能遇到的情况、手术意外及并发症，在取得他们充分理解的基础上，由患者或患者的法定代理人在知情同意书上签字。对于不宜手术的病人也应谈话告或