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1、临床诊断学问诊基本检查法（优选）临床诊断学问诊基本检查法第一章第一章 问诊的内容问诊的内容姓名性别年龄籍贯出生地民族可靠程度婚姻通讯地址工作单位职业入院日期记录日期病史陈述者（一）一般项目(general data)：共十四项（二）主诉(chief complaint)概念概念：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症 状或体征，也就是本次就诊最主要的原因 及其持续时间。（本次就诊主要症状或体征及持续的时间）写法写法：主诉应用一、二句话加以概括，不超过20 个字。症状由远及近，不能超过35个现在把一些比较明确的体征也作为主诉临诊时的主诉可能并非现症的主要表现，需医生归纳总结，综合分析，写出更贴切的主
2、诉。使用医学术语在病理情况下，可见于各种原因所致的肺组织含气减少，如肺炎等。6诊治经过本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。4伴随症状是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。由浅入深，由轻而重，一般由健康的部位开始。正常肺部的叩诊音为清音。叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动。(4)冲击触诊法（ballottement）第一章基本检查法第一节视诊（inspection）在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。(1)深部滑行触诊法（deepsli
3、ppingpalpation）3过清音(hyperresonance)介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，为鼓音范畴的一种变音。4伴随症状是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。第四节听诊（auscultion）1.弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。以一两个手指在腹壁上逐渐用力按压，深入触摸腹腔深在病变的部位，以明确压痛的局限部位，即压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。举例：咽痛、高热2天,畏寒、发热、咳嗽3天多饮、多食、多尿3年，神志恍惚1天高血压10年，水肿10天（）但心脏杂音5年，风心病10年（）（三）现病史 (
4、history of present illness)概念概念：是围绕主诉进一步阐明（挖掘）自发病开始到就诊时疾病的发生、发展、演变、诊治经过及转归等。1 1 1 1起起起起病病病病情情情情况况况况包包包包括括括括起起起起病病病病时时时时间间间间，发发发发病病病病急急急急缓缓缓缓，原原原原因因因因或或或或诱诱诱诱因因因因，如如如如果果果果先先先先后后后后出出出出现现现现数数数数个个个个症症症症状状状状或或或或体体体体征征征征，则则则则应应应应按按按按顺顺顺顺序序序序记记记记录录录录，如如如如心心心心悸悸悸悸3 3 3 3个个个个月月月月，劳劳劳劳累累累累后后后后呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难
5、2 2 2 2周周周周，下下下下肢肢肢肢浮肿浮肿浮肿浮肿3 3 3 3日。日。日。日。2 2 2 2 主主主主要要要要症症症症状状状状特特特特点点点点同同同同一一一一症症症症状状状状可可可可为为为为不不不不同同同同疾疾疾疾病病病病所所所所共共共共有有有有。应应应应全全全全面面面面记记记记述述述述，包包包包括括括括出出出出现现现现的的的的时时时时间间间间、部部部部位位位位、性性性性质质质质、持持持持续续续续时时时时间间间间和和和和程程程程度度度度、缓缓缓缓解解解解或或或或加加加加剧剧剧剧的的的的因因因因素素素素。弄弄弄弄清清清清主主主主要要要要症症症症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。状的特点
6、，对诊断与鉴别诊断十分重要。状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。3 3 病因与诱因病因与诱因尽可能了解疾病有无明显的尽可能了解疾病有无明显的尽可能了解疾病有无明显的尽可能了解疾病有无明显的病因病因病因病因和和和和诱因诱因诱因诱因。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完
7、全记入病史中。素，医师不可不加分析而完全记入病史中。素，医师不可不加分析而完全记入病史中。素，医师不可不加分析而完全记入病史中。4 4 4 4 伴随症状伴随症状是指在主要症状的基础上又同时出是指在主要症状的基础上又同时出是指在主要症状的基础上又同时出是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。按一般规律应出现的伴随症状实际上没有依据。按一般规律应出现的伴随症状实际上没有依据。按一般规律应出现的伴随症状实际上没有依据。按一般规律应出现的伴
8、随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。一因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。一因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。一因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。小伴随症状，因为这往往是明确
9、诊断的重要线索。小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。5 5 5 5 病情发展及演变病情发展及演变病情发展及演变病情发展及演变在疾病过程中，主要症状的在疾病过程中，主要症状的在疾病过程中，主要症状的在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与演变。问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与演变。问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与演变。问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断
10、。鉴别诊断。鉴别诊断。鉴别诊断。6 6 6 6 诊治经过诊治经过诊治经过诊治经过本次就诊前已经接受过的诊断检查本次就诊前已经接受过的诊断检查本次就诊前已经接受过的诊断检查本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。断治疗方案时参考。断治疗方案时参考。断治疗方案时参考。7 7
11、7 7 病程中的一般情况病程中的一般情况病程中的一般情况病程中的一般情况精神、饮食、睡眠与大小精神、饮食、睡眠与大小精神、饮食、睡眠与大小精神、饮食、睡眠与大小便等。便等。便等。便等。由浅入深，由轻而重，一般由健康的部位开始。3过清音(hyperresonance)介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，为鼓音范畴的一种变音。但对特殊部位需特殊仪器（如：耳镜、眼底镜、如为肠管或条索状包块，则应作与长轴相垂直方向的滑动触摸。（3）检查部位应充分暴露。叩诊多适用于确定脏器（如肺、心、肝、脾等）的边界，浆膜腔（腹腔、胸腔等）内有无液体及液体量，病变的大小和性质等的诊断。听诊的注意事项（1）环
12、境安静、温度适宜、光线充足。（三）现病史(historyofpresentillness)按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。4伴随症状是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。第一章基本检查法第一节视诊（inspection）临诊时的主诉可能并非现症的主要表现，需医生归纳总结，综合分析，写出更贴切的主诉。叩诊多适用于确定脏器（如肺、心、肝、脾等）的边界，浆膜腔（腹腔、胸腔等）内有无液体及液体量，病变的大小和性质等的诊断。（3）检查部位应充分暴露。第四节听诊（ausculti
13、on）1.（三）现病史(historyofpresentillness)（四）既往史（past history）传 染 病 史 外外 伤伤 手手 术术 预预 防防 接接 种种 药药 物物 过过 敏敏 史史 （五）系统回顾（review of systems）1 呼吸系统 2 循环系统 3 消化系统 4 泌尿系统 5 造血系统 6 内分泌系统与代谢 7 神经系统 8 肌肉骨骼系统（六）个人史（personal history）1出生地，居住地和居留时间，出生地，居住地和居留时间，2职业及工作环境职业及工作环境3习惯与嗜好习惯与嗜好4冶游史冶游史（七）婚姻史（maritalhistory）（八）月
14、经与生育史 （menstrual and childbearing history）行经期（天）初潮年龄 末次月经时间（LMP）或绝经年龄 月经周期（天）（九）家族史（family history）第三篇第三篇体格检查体格检查（physicalexamination)方法方法：视、触、叩、听、嗅顺序顺序：生命体征和一般检查按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统顺序生殖器、肛门和直肠概念概念：是指医生运用自己的感官和借助于检查工具来客观地了解和评估身体状况的一系列最基本的检查方法。第一章 基本检查法 第一节 视诊（inspection）视诊视诊视诊视诊：是医生用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方
15、法 全身全身全身全身：年龄、发育、营养、意识、面容、表情、体位、姿势、步态等 局部局部局部局部：皮肤、粘膜、眼、耳、口、舌、头颈、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、关节外形等但对特殊部位需特殊仪器（如：耳镜、眼底镜、内镜等）帮助检查。1.适当的光源2.正确的视诊方法3.视诊的内容4.结合其他检查方法视诊的注意事项视诊的注意事项视诊的注意事项视诊的注意事项第二节 触诊（palpation）触诊触诊触诊触诊：是医师通过手的感觉进行判断的一种诊法。尤以腹部更为重要。触诊方法触诊方法触诊方法触诊方法：手的感觉以指尖和掌指关节的掌面皮肤最为敏感，因此触诊多用这两个部位。1.浅部触诊法浅部触诊法（lightpalp
16、ation）：用一手轻轻放在被检查的部位上，利用掌指关节和腕关节的协同动作柔和地进行滑动触摸，注意被检查部位有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。适用于胸部、腹部、皮肤、关节、软组织的浅在适用于胸部、腹部、皮肤、关节、软组织的浅在适用于胸部、腹部、皮肤、关节、软组织的浅在适用于胸部、腹部、皮肤、关节、软组织的浅在病变和阴囊、精索、浅部动脉、静脉、神经的检病变和阴囊、精索、浅部动脉、静脉、神经的检病变和阴囊、精索、浅部动脉、静脉、神经的检病变和阴囊、精索、浅部动脉、静脉、神经的检查。查。查。查。2.深部触诊法深部触诊法（deeppalpation）用一手或两手重叠由浅入深、逐渐加压，触摸
17、深部脏器或病变，可更精确地确定病变部位和性质。根据检查目的和手法不同可分为以下几种：(1)深部滑行触诊法（deepslippingpalpation）嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。医师以并拢的二、三、四指末端逐渐压向腹腔的脏器或包块，并连同该处的腹壁皮肤一起，在被触及的脏器或包块上，作上下左右的滑动触摸。如为肠管或条索状包块，则应作与长轴相垂直方向的滑动触摸。深部滑行触诊法主要适深部滑行触诊法主要适用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。(2)双手触诊法（bimanualpalpation）右手置于被检查部位，左手置于被检查脏器或肿块
18、的背部，左手将被检查脏器或肿块推向右手，此时右手趁脏器或肿块被固定且更接近于体表的机会认真触摸。主主要要适适用用于于肝肝、脾脾、肾肾、腹腹腔腔肿肿块块的检查的检查。(3)深压触诊法（deeppresspalpation）以一两个手指在腹壁上逐渐用力按压，深入触摸腹腔深在病变的部位，以明确压痛的局限部位，即压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。检查反跳痛时，可在深压的基础上迅速将手松开，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。(4)冲击触诊法（ballottement）又称浮沉触诊法。检查时，并拢的示、中、环三个手指取7090的角度，放在腹壁相应部位，作数次急速而有力的
19、冲击动作，当腹腔有积液时，手指末端可触及欲检查的实体（如肝、脾、肿瘤等）。因急速冲击可使腹腔内积液在冲击处暂时移去，并使肝、脾等脏器或腹腔肿块随之浮起，故指端易于触及。冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛。触诊注意事项触诊注意事项 1.检查者应向病人讲清检查目的和需配合的动作。2.手要温暖轻柔，以免引起病人精神和肌肉紧张。3.病人应采取适当体位。4.触诊下腹时应排空膀胱。5.由浅入深，由轻而重，一般由健康的部位开始。6.可利用谈话转移病人注意力。7.触诊时要手脑并用。第三节 叩诊（percussion）叩诊叩诊叩诊叩诊：是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动产生音响，根据震动和声响的
20、特点，结合人体各部位的质地、密度来判断被检查部位的脏器状态、有无病变和病变程度的一种检查方法。叩诊多适用于确定脏器（如肺、心、肝、脾等）的边界，浆膜腔（腹腔、胸腔等）内有无液体及液体量，病变的大小和性质等的诊断。1.直接叩诊法(direct percussion)用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的音响和指下的振动感来判断病变情况。直接叩诊法适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚，大量的胸水或腹水等。2.间接叩诊法(indirect percussion)叩诊时左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第2指
21、骨的前端，叩诊方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动。叩诊音叩诊音叩诊音叩诊音：1 清音(resonance)是一种音调低，音响较大，震动时间较长的非乐性叩击音。正常肺部的叩诊音为清音。2鼓音(tympany)为单纯而规则地震动所形成的一种和谐的低调乐音，如打鼓发出的声响，音响比清音更强，震动持续时间也较长。在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，见于肺空洞、气胸、气腹等。3过清音(hyperresonance)介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，为鼓音范畴的一种变音。正常情况下不出现过清音
22、。病理情况下，主要见于肺气肿（肺组织含气量增多，弹性减弱）。4浊音(dullness)是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音。在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时出现，如叩击心脏或肝脏被肺的边缘所覆盖的部分。在病理情况下，可见于各种原因所致的肺组织含气减少，如肺炎等。5实音(flatness)又称重浊音或绝对浊音，是一种音调较浊音更高、音响更弱，振动持续时间更短的非乐性叩诊音。正常见于叩击不含气的实质脏器，如心脏、肝脏等。病理情况下，见于大量胸腔积液，肺实变等。叩诊音及其特点叩诊音音响强度音调持续时间正常出现的部位清音强低长正常肺浊音较强较高较短心、肝被肺缘覆盖的部分鼓音强高较长肺泡区和腹部实音弱高短实质脏器部分过清音更强更低更长正常成人不出现，可见于肺气肿时叩诊注意事项叩诊注意事项叩诊注意事项叩诊注意事项环境要安静采取适当体位注意对称部位的比较与鉴别注意不同病灶的震动感差异操作规范，用力均匀第四节 听诊（auscultion）1.听诊器钟型体件钟型体件-低调声音低调声音膜型体件膜型体件-高调声音高调声音2.听诊的注意事项（1）环境安静、温度适宜、光线充足。（2）选择适当的听诊体位。（3）检查部位应充分暴露。（4）听诊时，将注意力集中于被检查器官和部位所发出的声音。谢谢观看！感谢观看