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1、临床诊断学问诊基本检查法现在学习的是第1页，共38页：是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种方法。（1）是正确诊断疾病的基础。（2）是正确诊断的第一步措施。（3）是收集诊断资料的重要方法。现在学习的是第2页，共38页 姓名 性别 年龄 籍贯 出生地 民族 可靠程度婚姻通讯地址工作单位职业入院日期记录日期病史陈述者（一）一般项目(general data)：共十四项现在学习的是第3页，共38页（二）主诉(chief complaint )： 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症 状或体征，也就是本次就诊最主要的原因 及其持续时间。 （本次就诊主要症状或体
2、征及持续的时间）：主诉应用一、二句话加以概括，不超过20 个字。症状由远及近，不能超过35个现在把一些比较明确的体征也作为主诉临诊时的主诉可能并非现症的主要表现，需医生归纳总结，综合分析，写出更贴切的主诉。使用医学术语现在学习的是第4页，共38页举例： 咽痛、高热2天,畏寒、发热、咳嗽3天 多饮、多食、多尿3年，神志恍惚1天 高血压10年，水肿10天（） 但心脏杂音5年，风心病10年（） 现在学习的是第5页，共38页（三）现病史 (history of present illness )：是围绕主诉进一步阐明（挖掘） 自发病开始到就诊时疾病的发生、 发展、演变、诊治经过及转归等。现在学习的是第
3、6页，共38页现在学习的是第7页，共38页现在学习的是第8页，共38页现在学习的是第9页，共38页（四）既往史（past history） 传 染 病 史 现在学习的是第10页，共38页（五）系统回顾（review of systems） 1 呼吸系统 2 循环系统 3 消化系统 4 泌尿系统 5 造血系统 6 内分泌系统与代谢 7 神经系统 8 肌肉骨骼系统现在学习的是第11页，共38页（六）个人史（personal history）（七）婚姻史（maritalhistory）现在学习的是第12页，共38页（八）月经与生育史 （menstrual and childbearing histo
4、ry） 行经期（天）初潮年龄 末次月经时间（LMP）或绝经年龄 月经周期（天） （九）家族史（family history）现在学习的是第13页，共38页 第三篇第三篇 体格检查体格检查（physical examination )现在学习的是第14页，共38页：视、触、叩、听、嗅： 生命体征和一般检查 按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统顺序 生殖器、肛门和直肠：是指医生运用自己的感官和借助于检查 工具来客观地了解和评估身体状况的一 系列最基本的检查方法。现在学习的是第15页，共38页第一章 基本检查法 第一节 视诊（inspection）：是医生用眼睛观察病人全身或局部表现的 诊断方法：
5、年龄、发育、营养、意识、面容、表情、 体位、姿势、步态等：皮肤、粘膜、眼、耳、口、舌、头颈、 胸廓、腹形、肌肉、骨骼、关节外形等 但对特殊部位需特殊仪器（如：耳镜、眼底镜、 内镜等）帮助检查。现在学习的是第16页，共38页 1. 适当的光源 2. 正确的视诊方法 3. 视诊的内容 4. 结合其他检查方法 现在学习的是第17页，共38页 现在学习的是第18页，共38页 第二节 触诊（palpation） ：是医师通过手的感觉进行判断的一种 诊法。尤以腹部更为重要。：手的感觉以指尖和掌指关节的掌 面皮肤最为敏感，因此触诊多用 这两个部位。现在学习的是第19页，共38页1. ：用一手轻轻放在被检查的
6、部位上，利用掌指关节和腕关节的协同动作柔和地进行滑动触摸，注意被检查部位有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。现在学习的是第20页，共38页（deep palpation） 用一手或两手重叠由浅入深、逐渐加压，触摸深部脏器或病变，可更精确地确定病变部位和性质。根据检查目的和手法不同可分为以下几种：现在学习的是第21页，共38页(1) 深部滑行触诊法 （ deep slipping palpation） 嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。医师以并拢的二、三、四指末端逐渐压向腹腔的脏器或包块，并连同该处的腹壁皮肤一起，在被触及的脏器或包块上，作上下左右的滑动触
7、摸。如为肠管或条索状包块，则应作与长轴相垂直方向的滑动触摸。 现在学习的是第22页，共38页(2) 双手触诊法 （ bimanual palpation） 右手置于被检查部位，左手置于被检查脏器或肿块的背部，左手将被检查脏器或肿块推向右手，此时右手趁脏器或肿块被固定且更接近于体表的机会认真触摸。现在学习的是第23页，共38页(3) 深压触诊法 （deep press palpation） 以一两个手指在腹壁上逐渐用力按压，深入触摸腹腔深在病变的部位，以明确压痛的局限部位，即压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。检查反跳痛时，可在深压的基础上迅速将手松开，并询问病人是否感觉疼痛加重或
8、察看面部是否出现痛苦表情。现在学习的是第24页，共38页 (4)冲击触诊法（ballottement）又称浮沉触诊法。检查时，并拢的示、中、环三个手指取7090的角度，放在腹壁相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，当腹腔有积液时，手指末端可触及欲检查的实体（如肝、脾、肿瘤等）。因急速冲击可使腹腔内积液在冲击处暂时移去，并使肝、脾等脏器或腹腔肿块随之浮起，故指端易于触及。冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛。现在学习的是第25页，共38页现在学习的是第26页，共38页 1. 检查者应向病人讲清检查目的和需配合的动作。2. 手要温暖轻柔，以免引起病人精神和肌肉紧张。 3. 病人应采取适当
9、体位。 4. 触诊下腹时应排空膀胱。 5. 由浅入深，由轻而重，一般由健康的部位开始。 6. 可利用谈话转移病人注意力。 7. 触诊时要手脑并用。现在学习的是第27页，共38页现在学习的是第28页，共38页第三节 叩诊（percussion ）：是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动产生音响，根据震动和声响的特点，结合人体各部位的质地、密度来判断被检查部位的脏器状态、有无病变和病变程度的一种检查方法。叩诊多适用于确定脏器（如肺、心、肝、脾等）的边界，浆膜腔（腹腔、胸腔等）内有无液体及液体量，病变的大小和性质等的诊断。现在学习的是第29页，共38页1. 直接叩诊法(direct percussi
10、on ) 用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的音响和指下的振动感来判断病变情况。直接叩诊法适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚，大量的胸水或腹水等。现在学习的是第30页，共38页2. 间接叩诊法(indirect percussion )叩诊时左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第2指骨的前端，叩诊方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动。现在学习的是第31页，共38页现在学习的是第32页，共38页：1 清音(resonance ) 是一种音调低，音
11、响较大，震动时间较长的非乐性叩击音。正常肺部的叩诊音为清音。2鼓音 (tympany )为单纯而规则地震动所形成的一种和谐的低调乐音，如打鼓发出的声响，音响比清音更强，震动持续时间也较长。在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，见于肺空洞、气胸、气腹等。3过清音(hyperresonance ) 介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，为鼓音范畴的一种变音。正常情况下不出现过清音。病理情况下，主要见于肺气肿（肺组织含气量增多，弹性减弱）。现在学习的是第33页，共38页4浊音(dullness )是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊
12、音。在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时出现，如叩击心脏或肝脏被肺的边缘所覆盖的部分。在病理情况下，可见于各种原因所致的肺组织含气减少，如肺炎等。5实音(flatness )又称重浊音或绝对浊音，是一种音调较浊音更高、音响更弱，振动持续时间更短的非乐性叩诊音。正常见于叩击不含气的实质脏器，如心脏、肝脏等。病理情况下，见于大量胸腔积液，肺实变等。现在学习的是第34页，共38页叩诊音及其特点叩诊音音响强度音调持续时间正常出现的部位清音强低长正常肺浊音较强较高较短心、肝被肺缘覆盖的部分鼓音强高较长肺泡区和腹部实音弱高短实质脏器部分过清音更强更低更长正常成人不出现，可见于肺气肿时现在学习的是第35页，共38页 环境要安静 采取适当体位 注意对称部位的比较与鉴别 注意不同病灶的震动感差异 操作规范，用力均匀现在学习的是第36页，共38页第四节 听诊（auscultion）1. 听诊器现在学习的是第37页，共38页2. 听诊的注意事项 （1）环境安静、温度适宜、光线充足。 （2）选择适当的听诊体位。（3）检查部位应充分暴露。（4）听诊时，将注意力集中于被检查器 官和部位所发出的声音。现在学习的是第38页，共38页