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1、严重多发伤的紧急处理头面部外伤头面部外伤头面部外伤几句成语这样形容多发伤几句成语这样形容多发伤 触目惊心、惨不忍睹（惨重）；触目惊心、惨不忍睹（惨重）；争分夺秒、刻不容缓（紧急）；争分夺秒、刻不容缓（紧急）；丝丝相扣、盘根错节（广泛）；丝丝相扣、盘根错节（广泛）；危机四伏、险象环生（危重）；危机四伏、险象环生（危重）；瞬息万变、此起彼伏（多变）；瞬息万变、此起彼伏（多变）；举步为艰、如履薄冰（艰难）。举步为艰、如履薄冰（艰难）。全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因全世界每年因车祸受伤约全世界每年因车祸受伤约 5000 万万(1.6人人/秒
2、秒)，死亡，死亡120 万（万（1人人/25秒）秒）2002年以来我国每年报告车祸受伤人数年以来我国每年报告车祸受伤人数50万，死亡人数万，死亡人数10万万左右，左右，5万人致残万人致残中国汽车数量占全球中国汽车数量占全球 1.9,车祸死亡数却占车祸死亡数却占15,而且以每年而且以每年 4.5的增幅上升的增幅上升1、多发伤定义、多发伤定义单一致伤因素造成的单一致伤因素造成的2个或个或2个以上解剖部位个以上解剖部位（AIS所指头、面、竟、胸、腹、脊椎、上所指头、面、竟、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、体表下肢、骨盆、体表9个部位）的损伤，如交个部位）的损伤，如交通车辆撞击伤、高空坠落伤通车辆撞击伤、
3、高空坠落伤简明损伤定级标准简明损伤定级标准 AIS-2005 (THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005)-机动车医学促进会机动车医学促进会2、什么叫严重多发伤？、什么叫严重多发伤？根据损伤严重度评分（根据损伤严重度评分（injury severity score ISSinjury severity score ISS）的分区，将人体划）的分区，将人体划分为头颈、颌面、胸（含胸椎）、腹（含腰椎）、四肢（含骨盆）、体表分为头颈、颌面、胸（含胸椎）、腹（含腰椎）、四肢（含骨盆）、体表六个区域，有两个以上区域损伤且其中之一六个区域，有两个以上区域损伤且其中之一AIS3AI
4、S3者，列为多发伤，这种者，列为多发伤，这种多发伤的界定为目前创伤学界通用的标准；多发伤的界定为目前创伤学界通用的标准；AIS AIS分值分值 1 1（轻）（轻）6（极度）（极度）。计算计算ISSISS，在三个损伤最严重的，在三个损伤最严重的ISSISS身体区域中各选出一个最高的身体区域中各选出一个最高的AISAIS分值，分值，将它们分别平方后相加即得将它们分别平方后相加即得ISSISS。如如ISSISS评分评分1616则称为严重多发伤则称为严重多发伤3、两个概念区别、两个概念区别:复合伤复合伤两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使使机体造
5、成的损伤机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器也可以是多部位、多脏器的的原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。位多脏器损伤是最典型的复合伤。多处伤多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单一解剖部单一解剖部位的多处损伤不应使用位的多处损伤不应使用“多发伤多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤多发骨关节损伤”等。等。多发伤的特点多发伤
6、的特点 伤伤 因因 复复 杂杂 常常以以高高动动能能损损伤伤为为主主。如如交交通通事事故故伤伤、高高处处坠坠落落、矿矿井井矿矿山山、桥桥梁梁隧隧道道坍坍塌塌压砸。压砸。伤情重，范围广伤情重，范围广 可同时伤及身体一个或多个部位，可可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。同时存在开放伤和闭合的多种类型。休克多，变化快休克多，变化快 休休克克约约占占505071.2%71.2%。疼疼痛痛刺刺激激、大大出出血血、心心泵泵衰衰竭竭均均可可致致休休克克。若若合合并并有有“三三腔腔脏脏器器”（颅颅腔腔、胸胸腔腔和和腹腹腔腔）时时，伤伤情情可可明明显显加加重重，且且505090%90
7、%有有低低氧血症。氧血症。应激反应重应激反应重 由由于于神神经经-内内分分泌泌调调节节机机能能的的失失控控，机机体体处处于于高高代代谢谢、高高动动力力循循环环、高高血血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。感染率高感染率高 创伤应激反应引发全身炎症反应综合创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（征（AIRSAIRS），导致机体细胞免疫功能），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染
8、。生耐药菌和真菌感染。MODS MODS发生率高发生率高 衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。难处理，易漏诊难处理，易漏诊 伤伤情情错错综综复复杂杂，涉涉及及多多个个部部位位和和器器官官，观观察察待待诊诊时时间间有有限限，现现场场救救治治条条件件简简陋陋，伤伤者者多多有有休休克克、躁躁动动、淡淡漠漠、昏昏迷迷、不不能能准准确确表表达达，有有些些深深部部创创伤伤，早早期期症症状状可可不不明明显显，以以后后才才逐逐渐渐表表现现出出特特征征性性症症状状，现现场场救救护护人人员员专专业业知知识识所所限限，经经验验不不足足，使使诊诊疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达疗十分困难，初
9、诊误诊漏诊率可达121220%20%。致残率、死亡率高致残率、死亡率高 早早期期多多因因颅颅脑脑伤伤、心心脏脏大大血血管管伤伤、高高位脊髓伤死亡；位脊髓伤死亡；数数分分钟钟至至数数小小时时多多因因窒窒息息、呼呼吸吸循循环环衰竭以及不能制止的大出血；衰竭以及不能制止的大出血；晚晚期期常常因因严严重重感感染染、MODSMODS等等并并发发症症致致残或死亡。残或死亡。怎么办怎么办救治及其程序救治及其程序 二二(一一)院前急救院前急救 1、快速检伤分类：、快速检伤分类：重大灾害事故时，伤员数量大，伤类复杂，救治条件有重大灾害事故时，伤员数量大，伤类复杂，救治条件有限，救治时间紧迫限，救治时间紧迫对伤员
10、进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定救治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，救治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，其它伤员得到不失时机的救治，使救治。其它伤员得到不失时机的救治，使救治。后送工作有条不紊。后送工作有条不紊。快速评价所有伤员，重点区分出：危重伤员,找出威胁生命之所在（呼吸道阻塞、活动性大出血等）并及时处理,必要时CPR。特别是无反应能力的伤员，能活动呼叫者不一定是伤情最严重者。重伤：重伤：需手术治疗，但可稍拖延一段时间（几小时）严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、内出血等。危重伤：因窒息
11、、出血、休克导致危重伤：因窒息、出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制伤员有死亡危险，需立即手术来控制大出血和改善通气功能大出血和改善通气功能如呼吸道如呼吸道梗阻、胸部吸梗阻、胸部吸 性伤口、不易控制的性伤口、不易控制的大出血等。大出血等。致命伤：直接导致死亡的损伤。现场/基层医院处理的重点是生命受到威胁的危重伤员、重伤员。现场分拣现场分拣生理q脉搏100q呼吸29qSP90mmHgqGCS14qRTS15、面部和呼吸道q骨盆骨折q瘫痪q肢体毁损损伤机制q机动车中弹出q同车乘客有死亡q救出时间20minq坠落2层楼q翻滚事故q高速撞击q机动车撞击行人5mphq摩托车撞击20mph创伤院
12、前救治采用院前评分方法采用院前评分方法对伤情判断及决定转运至哪一级医院有重要作用对伤情判断及决定转运至哪一级医院有重要作用在实施现场和院前急救时，使不同伤情的伤员能在最在实施现场和院前急救时，使不同伤情的伤员能在最短的时间内转送到适当的医院得到妥善的救治短的时间内转送到适当的医院得到妥善的救治对不宜长途转运的危重、致命伤员，派出专业化医疗队对不宜长途转运的危重、致命伤员，派出专业化医疗队现场或就近基层医院紧急处理不失为一种行之有效的方现场或就近基层医院紧急处理不失为一种行之有效的方法法 2、院前急救处理、院前急救处理（1）治疗分类：）治疗分类：立即复苏的伤员：立即复苏的伤员：呼吸道阻塞，中、重
13、度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤）多处伤、复合伤、严重挤压伤）立即手术的伤员：立即手术的伤员：有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血胸、有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏 第二批手术的伤员：第二批手术的伤员：包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿包括内出
14、血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员（2）紧急救治措施：紧急救治措施：呼吸困难的伤员，呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插 管，或作气管切开术管，或作气管切开术 未停止的活动性出血，未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血 有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，有进行性意识障碍的颅脑
15、穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情况记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情况 开放性气胸伤员开放性气胸伤员补作密封包扎补作密封包扎，张力性气胸伤员，张力性气胸伤员穿刺排气或闭穿刺排气或闭式引流式引流，大量血胸或心包积血的伤员，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引流，穿刺排血或闭式引流，浮浮动胸壁的伤员动胸壁的伤员包扎固定包扎固定，严重纵隔气肿时，严重纵隔气肿时作切开排气作切开排气 高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，应导尿或作耻骨上膀胱穿应导尿或作耻骨上膀胱穿刺排尿刺排尿 给以适当的止痛剂给以适当的止痛
16、剂3、迅速向有条件的医院转送迅速向有条件的医院转送：（1）一般现场急救要求在）一般现场急救要求在10分钟内完成，必须分秒必争。分钟内完成，必须分秒必争。（2）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统一指挥后送。一指挥后送。（3）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况等，尤其是紧伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况等，尤其是紧急伤员的情况，以便做好充分抢救的准备急伤员的情况，以便做好充分抢救的准备。（4）伤员要转运到离事故现场最近而又有一定
17、抢救条件的医）伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医院。院。4 4、危重伤员的就地抢救问题：、危重伤员的就地抢救问题：如现场在远郊或山区，就近医院条件不足，伤员的情如现场在远郊或山区，就近医院条件不足，伤员的情况不允许长途转送，果断决定，及时邀请外援（包括况不允许长途转送，果断决定，及时邀请外援（包括颅脑外科、胸心外科、骨科、创伤科、麻醉手术）等颅脑外科、胸心外科、骨科、创伤科、麻醉手术）等有创伤急救经验医务人员的支援，对患者就地实施不有创伤急救经验医务人员的支援，对患者就地实施不同程度与规模的现场急救或紧急手术处理，然后转回同程度与规模的现场急救或紧急手术处理，然后转回高级创伤中心
18、进一步救治。高级创伤中心进一步救治。5、移动监护手术在院前急救中的应用、移动监护手术在院前急救中的应用（1 1）院前确定性手术的必要性）院前确定性手术的必要性创伤后三个死亡高峰：创伤后三个死亡高峰：1伤后分秒之内：伤后分秒之内：多由于严重脑、多由于严重脑、脑干、高位脊髓脑干、高位脊髓损伤，心脏、主损伤，心脏、主动脉或其它大血动脉或其它大血管破裂所致，只管破裂所致，只有极少数可能被有极少数可能被救活救活3伤后数日或数伤后数日或数周：周：多因严重感染与多因严重感染与器官衰竭所致。因器官衰竭所致。因此，减少院前创伤此，减少院前创伤死亡、加强院前创死亡、加强院前创伤急救的研究重点伤急救的研究重点在第二
19、个高峰，伤在第二个高峰，伤后接受确定性急救后接受确定性急救处理（出血控制与处理（出血控制与复苏）越快，生存复苏）越快，生存的机会越大的机会越大2伤后数分钟至伤后数分钟至3h：多由于脑、胸或多由于脑、胸或腹内血管或实质性腹内血管或实质性脏器破裂，严重多脏器破裂，严重多发伤，股骨或骨盆发伤，股骨或骨盆骨折等大量失血所骨折等大量失血所致，这是抢救存活致，这是抢救存活的关键时刻，称为的关键时刻，称为“黄金时刻（黄金时刻（gold gold hourhour）”（二）院内救治（二）院内救治速度是创伤救治的灵魂速度是创伤救治的灵魂 1、多发伤的早期诊断、多发伤的早期诊断初步观察生命体征，得出总体印象，提示
20、有无危及初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤生命的创伤 (神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等)重点检查重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况 具体方法有：具体方法有：（1）按）按ABCDEF顺序检查：顺序检查：A A：AirwayAirway气道：保持气道通畅气道：保持气道通畅B B：BreathingBreathing呼吸：是否正常呼吸：是否正常n n张力性气胸张力性气胸穿刺抽气减压、闭
21、式引流穿刺抽气减压、闭式引流 n n胸壁开放伤口胸壁开放伤口加压包扎加压包扎n n连枷胸连枷胸胸壁或肋骨固定胸壁或肋骨固定C C：CirculationCirculation循环循环n n血压估计血压估计桡动脉搏动桡动脉搏动80mmHg80mmHg 股动脉搏动股动脉搏动70mmHg70mmHg 颈动脉搏动颈动脉搏动60mmHg60mmHgn n毛细血管充盈毛细血管充盈评价组织灌注评价组织灌注正常正常22秒秒n n大出血大出血手指、敷料加压包扎手指、敷料加压包扎D D：DisabilityDisability神经系统障碍神经系统障碍 瞳孔大小、对光反射、昏迷指数估计、偏瘫瞳孔大小、对光反射、昏迷
22、指数估计、偏瘫与截瘫？与截瘫？E E：ExposureExposure充分显露充分显露发现危及生命的重要损伤，发现危及生命的重要损伤，F:FractureF:Fracture骨折骨折固定、平卧长硬板、颈椎固定固定、平卧长硬板、颈椎固定（2）按）按Crash plan顺序检查：顺序检查：C=cardiac（心脏）（心脏）R=respiratory（呼吸）（呼吸）A=abdomen（腹部）（腹部）S=spine（脊柱）（脊柱）H=head（头颅）（头颅）P=pelvis（骨盆）（骨盆）L=limbs（四肢）（四肢）A=arteries（动脉）（动脉）N=nerves（神经）（神经）结合常规的穿刺技
23、术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医疗设备（疗设备（CT、MRI、X线照片、线照片、B超等）快速准确诊断并评超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提供依据。价伤情，为临床急救处理提供依据。2、多发伤的救治程序、多发伤的救治程序严严重多重多发伤发伤的的诊诊治也是一个治也是一个动态动态的的过过程程,要遵循要遵循边抢边诊边边抢边诊边救三原救三原则则即即诊诊断断-抢抢救救-诊诊断断-治治疗疗。理理论论上多上多发伤发伤救治救治过过程分程分为为五个五个阶阶段段:初期诊治初期诊治;复苏复苏;二次诊治二次诊治;确定性治疗确定性治疗;后期诊治。后期诊治。首次首次
24、诊诊治治急急诊诊室室抢抢救也救也应应按按ABCDEABCDE法法则则,同同时对时对病人的意病人的意识识状状态进态进行行评评估。估。复复苏苏可在初期可在初期诊诊治同治同时进时进行行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前前者可减少胃潴留和者可减少胃潴留和误误吸吸,判断有无消化道出血判断有无消化道出血;后者可后者可监测监测尿量作尿量作为为抗休克的抗休克的监测项监测项目目,也可帮助也可帮助评评判泌尿系判泌尿系损伤损伤情况情况 二次二次诊诊治治 在前两个救治在前两个救治阶阶段后段后,进进行全面行全面详细详细的的评评估，包括估，包括AMPLE病史和病史和CRASHPLAN体格检查体
25、格检查过敏史过敏史(Allergies)、用药史、用药史(Medications)、既往史、既往史(Past illnesses),最后一次进食情况最后一次进食情况(Last meal)受伤当时情况受伤当时情况(Events)：包括受包括受伤时间伤时间、受、受伤伤机理、受机理、受伤伤部位、部位、伤伤后急救及病情演后急救及病情演变变的的了解了解,有助于全面有助于全面诊诊治治。按照按照CRASHPLAN 顺序检查顺序检查,几乎包含了全部各重要脏器的检查，几乎包含了全部各重要脏器的检查，可避免在初期诊治中的漏诊。可避免在初期诊治中的漏诊。在此阶段可作一些基本的检查在此阶段可作一些基本的检查如如X线、
26、线、B超超,尽量在抢救室床旁进行尽量在抢救室床旁进行,有的医院急诊科已配置有的医院急诊科已配置CT,在在抢救室完成必需的影像学检查。抢救室完成必需的影像学检查。在此阶段也可完成一些诊断性操作在此阶段也可完成一些诊断性操作如腹腔穿刺如腹腔穿刺(或灌洗或灌洗),通过全面检查通过全面检查,使病人获得确定性治疗，待病使病人获得确定性治疗，待病情基本平稳后情基本平稳后,再进行后期的评估再进行后期的评估,以进一步减少漏诊。以进一步减少漏诊。再多看一眼再多看一眼初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤，二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。第三次检查head-to toe。在急诊室、ICU和病房可以
27、进行。忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。look,look againand look once more.一般来说一般来说,严重多发伤病人在急诊室可分为三类严重多发伤病人在急诊室可分为三类第一类第一类疑有潜在性损伤伤员疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤不能立即确定损伤,生命体征平稳生命体征平稳,可充分可充分检查检查,严密观察严密观察,如迟发性肝破裂如迟发性肝破裂第二类第二类生命体征尚平稳生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查应抓紧时间检查,并并作好抗休克治疗和术前准备作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室收入病房或直接手术室第三类第三类致命
28、性创伤致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。需立即手术大出血、窒息、气胸等。需立即手术,最紧急时可最紧急时可在急诊手术室进行。在急诊手术室进行。多发伤处理的四项原则多发伤处理的四项原则 第一时间必须寻找和解除危及生第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤。命的损伤。1 1）解除窒息、疏通气道，）解除窒息、疏通气道，2 2）制止大出血，）制止大出血，3 3）解除心包填塞，）解除心包填塞，4 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5 5）解除过高的颅内压。）解除过高的颅内压。危重者优先危重者优先 伤伤情情涉涉及及几几个个领领域域需需紧紧急急处处理理时时，以以构构成成对对生生
29、命命威威胁胁最最大大的的学学科科优优先先处处理理；若若危危险险程程度度相相似似，则则相相关关学学科科分分组组同同台台处处理理。四四肢肢开开放放性性骨骨折折需需在在剖剖胸胸剖剖腹腹结结束束时时再再进进行行清清创创固固定定，闭闭合合性性骨骨折可择期进行。折可择期进行。改变诊疗模式，由平时的诊断改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变治疗，变为抢救为抢救诊断诊断治疗治疗 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“时间”，做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过
30、多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做头颅螺旋CT等，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。遵循遵循“救命第一，保存器官、肢体第救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三二、维护功能第三”的原则。的原则。手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循遵循“救命第一，保存器官、肢体第二救命第一，保存器官、肢体第二,维维护功能第三护功能第三”的原则。的原则。多发伤的处理策略多发伤的处理策略“坚坚持持一一个个中中心心（关关键
31、键）、确确保保二二个个重重点点（基础）（基础）、落实三个环节（条件）、落实三个环节（条件）”。就是坚坚持持以以解解除除和和处处理理好好危危及及生生命命的的原原发发伤伤为为中中心心；确确保保微微循循环环的的改改善善和和休休克克的的纠纠正正，确确保保合合理理的的氧氧供供应应；各各脏脏器器功功能能的的全全面监测和支持，营养支持和感染的预防。面监测和支持，营养支持和感染的预防。以上策略思路可概括为32个字：突出重点，全面查诊；突出重点，全面查诊；针对病灶，果断处置；针对病灶，果断处置；纠正休克，改善循环；纠正休克，改善循环；通畅气道，合理氧供。通畅气道，合理氧供。一个中心就是紧紧围绕以解除和一个中心就
32、是紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发伤为中心。处理危及生命的原发伤为中心。这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地这在多发伤综合治疗中具举足轻重的地位，是治位，是治“本本”之举、治之举、治“源源”之策之策。原发伤处理上有重大失误或遗漏，会直重大失误或遗漏，会直接造成灾难性的后果，其它的一切措施接造成灾难性的后果，其它的一切措施都将会变得形同虚设，隔靴搔痒，无济都将会变得形同虚设，隔靴搔痒，无济于事于事。如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎和摘除；气胸和血肿的充分引流；
33、粉碎性生长骨干骨折的整复固定等。只要病性生长骨干骨折的整复固定等。只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。就应果断手术。有条件应立即进行，没有条件，积极有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。休克的恶性循环，最根本解决问题。特特别别是是当当有有三三腔腔脏脏器器（颅颅腔腔、胸胸腔腔和和腹腹腔腔）为为原原发发病病灶灶时时，必必须须优优先先予予以以解解决决，因因为为它它具具有有非非同同小小可可的的意意义
34、义：容容纳纳了了几几乎乎所所有有的的重重要要脏脏器器，司司理理调调节节着着全全身身各各项项重重大大功功能能，如如：意意识识、支支配配运运动动、供供氧、代谢、排泄、营养、吸收等。氧、代谢、排泄、营养、吸收等。此外，它还具有隐匿性：有颅骨、胸壁、腹此外，它还具有隐匿性：有颅骨、胸壁、腹壁与外界相隔，不易确诊；延迟性：除颅腔壁与外界相隔，不易确诊；延迟性：除颅腔外，胸、腹腔均可容纳数百毫升至数千毫升外，胸、腹腔均可容纳数百毫升至数千毫升液体，如果不是肝、脾和大血管损伤、血气液体，如果不是肝、脾和大血管损伤、血气胸，临床症状可以出现较晚。复杂性：有时胸，临床症状可以出现较晚。复杂性：有时须经手术探查才
35、能确诊。须经手术探查才能确诊。可以不夸张说，可以不夸张说，“三腔三腔”脏器损伤的严脏器损伤的严重程度和处理结果，基本上决定着伤员重程度和处理结果，基本上决定着伤员的预后。的预后。重型颅脑损伤重型颅脑损伤 总死亡率一直保持在总死亡率一直保持在30%30%50%50%，是多发伤中，是多发伤中主要的致死原因。除了脑实质极其严重的主要的致死原因。除了脑实质极其严重的不可逆损坏外，主要是由于严重的脑损害、不可逆损坏外，主要是由于严重的脑损害、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高（高（ICPICP），导致脑灌注压下降），导致脑灌注压下降（CPPCPP）脑血流量下降（）
36、脑血流量下降（CBFCBF），脑细），脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡。衰竭死亡。在重型颅脑损伤处理中，如何降低颅内压，在重型颅脑损伤处理中，如何降低颅内压，改善脑灌注压，提高脑血流灌注，是问题的改善脑灌注压，提高脑血流灌注，是问题的关键。关键。措措 施施 凡凡是是CTCT检检查查有有颅颅内内血血肿肿并并出出现现明明显显脑脑受受压压的的，均均应应手手术术治治疗疗。有有部部分分已已是是脑脑疝疝初初期期的的伤伤员员，经经积积极极的的手手术术治治疗疗常常取取得得意意想不到的效果。想不到的效果。亚低温（亚低温（32353235O OC C）冬眠治疗）
37、冬眠治疗 体体温温每每下下降降1 1 O OC C，耗耗氧氧量量和和脑脑血血流流量量下下降降6.7%6.7%，脑脑体体积积下下降降7%7%，它它具具有有良良好好的的脑脑保保护护作作用用，并并能能抑抑制制某某些些损损伤伤因因子子的的生生成成和和释释放放，有有利利于于防防治治继继发发性性脑脑损损害害，阻阻断断伤伤后的恶性循环。后的恶性循环。高渗盐溶液的治疗高渗盐溶液的治疗 尤尤其其对对严严重重颅颅脑脑外外伤伤合合并并出出血血性性休休克克病病人人更更为为适适合合，既既要要迅迅速速恢恢复复有有效效循循环环血血容容量量和和脏脏器器的的血血流流灌灌注注，又又要要避避免免引引起起医医源源性性脑脑水水肿肿和和
38、颅颅内内高高压压，高高渗渗盐盐水水是是理想的选择理想的选择。严重胸部外伤严重胸部外伤 肋骨骨折占肋骨骨折占85%以上、血气胸占以上、血气胸占70%、肺、肺挫伤挫伤20%以上。其它心脏锐器伤、支气管以上。其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。断裂占少数。血气胸中血气胸中85%不需要开胸，仅做胸腔闭式不需要开胸，仅做胸腔闭式引流即可。引流即可。需要紧急开胸复苏的有：疑有胸内大需要紧急开胸复苏的有：疑有胸内大血管破裂大出血导致休克的多发伤；疑血管破裂大出血导致休克的多发伤；疑有心脏创伤并心包堵塞或肺受伤并张力有心脏创伤并心包堵塞或肺受伤并张力性气胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按压性气胸者；疑有胸椎骨折、行胸
39、外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损者。时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损者。开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。肿，有效止血，挤压充分，心排增加。严重的腹部损伤严重的腹部损伤 闭合性腹腔损伤的三个难点：闭合性腹腔损伤的三个难点：难定性：腹腔容纳有多种功能各异的重要难定性：腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，有不少症状体征是共有的，相互重脏器，有不少症状体征是共有的，相互重叠，有时可合并几个相邻脏器损伤，难以叠，有时可合并几个相邻脏器损伤，难以鉴别，有时须经手术探查才能确诊；实质鉴别，有时须经手术探查才能确诊；实质性脏器如肝脾破裂或大
40、血管破裂，会造成性脏器如肝脾破裂或大血管破裂，会造成急待处理的失血性休克；空腔脏器如胃肠急待处理的失血性休克；空腔脏器如胃肠破损会出现严重的感染性休克。有时是二破损会出现严重的感染性休克。有时是二种休克同时存在，使损伤的严重程度倍增。种休克同时存在，使损伤的严重程度倍增。腹部创伤的探查指征腹部创伤的探查指征 腹穿有积血，置管引流腹穿有积血，置管引流250ml/h250ml/h，且持，且持续数小时不减；续数小时不减；有空腔脏器破裂的依据：有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈下有游离气体；下有游离气体；腹腔损伤后腹腔损伤后HCTHCT、Hb
41、Hb进行进行性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克；维持的难以纠正的休克；短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可排除肝硬化腹水和渗液的可能；排除肝硬化腹水和渗液的可能；出现弥漫出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重；重；BB超或超或CTCT显示有肝脾实质性破裂。显示有肝脾实质性破裂。腹腹腔腔穿穿刺刺对对闭闭合合性性腹腹部部损损伤伤仍仍是是项项有有意意义义的的诊诊断断手手段段，阳阳性性结结果果多
42、多可可确确认认，一一次次阴阴性性也也不不能能完完全全排排除除病病变变存存在在的的可可能能性性，需需要要动动态态观观察察、前前后后对对比比、反反复复检检查查。并并做做好随时手术的准备。好随时手术的准备。通常钝性胸伤需要剖胸探查手术率低（4%），而腹部钝性创伤手术率达73%，因而多发伤时虽有血胸但休克过重时，应意识到主要出血往往仍在腹内。对严重多发伤，必须确定正确的手术处理次序，对严重多发伤，必须确定正确的手术处理次序，遵循遵循“挽救生命第一，保存器官第二挽救生命第一，保存器官第二”的原则，正的原则，正确决定先剖胸或剖腹对挽救生命具有重要意义。确决定先剖胸或剖腹对挽救生命具有重要意义。先解决危及生
43、命的损伤，再处理次要损伤。先解决危及生命的损伤，再处理次要损伤。胸部伤重腹部伤轻者先开胸腹伤重胸伤轻，先放置胸腔闭式引流后开腹手术胸腹伤均严重，分两组同时开胸开腹正确掌握多发伤的处理顺序正确掌握多发伤的处理顺序伴颅脑伤需手术时，在剖胸或剖腹的同时由另一组医生同时行开颅术有时伤情太重或伤情太复杂，需要分阶段多次手术治疗，或DCS。多发伤时骨科损伤的处理时机多发伤时骨科损伤的处理时机n只有复苏的各项措施都顺利完成以后，才能做最终的接骨手术。n在伤后第510天，有一个免疫观察期，可以比较安全地按计划进行长骨骨干和关节骨折的最终手术。n过度炎症期之后进入免疫抑制期，历时大约2周，因此，二期重建手术就能
44、安排在损伤后的第3个星期进行。易漏诊易漏诊 的的几种情况几种情况昏昏迷迷或或意意识识不不太太清清醒醒病病人人，不不能能准准确确表表达达伤伤情情；老老年年人人，反反应应迟迟钝钝，体体征征和和伤伤情情严严重重度度与与表表述述不符；不符；合合并并有有内内脏脏损损伤伤的的多多发发伤伤。病病灶灶深深在在隐隐蔽蔽，有有的的症状延迟出现。症状延迟出现。一一般般来来说说，初初诊诊的的结结论论不不一一定定非非常常准准确确，必必须须动动态态观观察察、前前后后对对比比、反反复复检检查查，以以求求准准确确。重重点点应应放放在在腹腹胸胸腔腔和和颅颅腔腔延延迟迟性性出出血血及及腹腹膜膜后后脏脏器器的的损损伤伤上上，如如十
45、十二二指指肠肠破破裂裂、胰胰腺腺、结结肠肠和和肾脏的损伤。肾脏的损伤。早期容易忽略的并发症早期容易忽略的并发症 长长骨骨干干骨骨折折后后并并脂脂肪肪栓栓塞塞综综合合征征；挤挤压压伤伤后后的的急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭；严严重重肿肿胀胀引引起起的的筋筋膜膜间间隙隙综综合合征征；颅颅脑脑伤伤后后的的脑脑疝疝；心心脏脏外外伤伤后后的的心包填塞；小伤口的锐器穿透伤。心包填塞；小伤口的锐器穿透伤。伤伤情情的的的的严严重重程程度度并并不不完完全全与与伤伤口口大大小小成成正正比比，而而与与伤伤道道深深浅浅、方方向向、损损伤伤器器官官的的多多少少和器官损伤的严重程度相关。和器官损伤的严重程度相关。确保微循环
46、的改善和休克的纠正确保微循环的改善和休克的纠正创创伤伤性性休休克克是是严严重重创创伤伤早早期期致致死死的的主主要要原原因因之之一一。因因其其创创面面大大，部部位位多多，范范围围广广，脏脏器器破破坏坏严严重重，血血管管断断裂裂，创创面面外外渗渗（全全血血为为主主），血血管管通通透透性性改改变变血血浆浆大大量量外外渗渗（血血浆浆为为主主）等等情情况况，出出现现有有效效血血容容量量双双重重丢丢失失的的现现象象，血血容容量量明明显显不不足足，休休克克发发生生率率居居高高不不下下。严严重多发伤为重多发伤为50%70%50%70%。介绍一种简单判定休克的方法介绍一种简单判定休克的方法 血血压压脉脉率率差差
47、=收收缩缩压压（mmHgmmHg）脉脉率率（次次/分）。分）。正正常常健健康康成成年年人人30305050；0 0为为休休克克临临界界点点，负数为休克。负数为休克。0 0-30-30为为轻轻度度休休克克，-30-30-50-50为为中中度度休休克克，-5015、面部和呼吸道正确处理液体复苏与早期手术的关系：挤压伤后的急性肾功能衰竭；毛细血管充盈评价组织灌注正常2秒正确选择输液途径，上腔静脉系损伤勿经上肢输液，严重肝伤、骨盆大出血或其他下腔静脉系损伤勿经下肢输液。难定性：腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，有不少症状体征是共有的，相互重叠，有时可合并几个相邻脏器损伤，难以鉴别，有时须经手术探查才能确诊；亚低温（3235OC）冬眠治疗确保微循环的改善和休克的纠正，确保合理的氧供应；其其三三 切切忌忌不不扩扩容容补补液液改改善善微微循循环环，而而是是一一昧昧使用升压药。使用升压药。这这样样，会会产产生生严严重重的的副副效效应应，如如急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭（一一方方面面是是低低灌灌注注，另另一一方方面面是是不不合合理理应应用用升升压压药药，加加重重肾肾血血管管的的收收缩缩痉痉挛挛），另另外外，在在补补足足血血容容量量后后应应果果断断应应用用654-2等等血血管管扩扩张药改善微循环，纠正酸中毒。张药改善微循环，纠正酸中毒。谢谢观看！谢谢观看！感谢观看