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1、睡眠呼吸暂停低通气综合征第1 页，本讲稿共39 页定义：睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征(sleep apnea syndrome，SAS)是 指 各 种 原 因 导 致 睡 眠 状 态 下 反 复 出 现 呼 吸暂 停 和(或)低 通 气，引 起 低 氧 血 症、高 碳 酸 血 症，从 而 使 机 体 发 生 一 系 列 病 理 生 理 改 变 的 临 床 综 合征。病 情 逐 渐 发 展 可 出 现 肺 动 脉 高 压、肺 心 病、呼吸衰竭、高血压、心律失嚼等严重并发症。第2 页，本讲稿共39 页 定义 一、定义 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征：是 指 每 晚7小 时 睡 眠 中，呼
2、 吸 暂 停 反 复发 作30次 以 上 或 呼 吸 暂 停 低 通 气 指 数(apnea hypopnea index，AHl)5 次/小时以上。呼 吸 暂 停：是 指 睡 眠 过 程 中 口 鼻 呼 吸 气 流 完 全 停 止10秒 以上；低 通 气：是 指 睡 眠 过 程 中 呼 吸 气 流 强 度(幅 度)较 基 础 水 平降低50以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降4；睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 指 数：指 每 小 时 睡 眠 时 间 内 呼 吸 暂 停 加上低通气的次数。第3 页，本讲稿共39 页二、分类 根 据 睡 眠 过 程 中 呼 吸 暂 停 时 胸 腹 运 动 的
3、 情 况，临床 上 将 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 分 为 中 枢 型、阻 塞 型和混合型，其中以阻塞型最常见。中枢型：指呼吸暂停时胸腹运动同时消失 阻塞型：指呼吸暂停时胸腹运动仍然存在；混合型指一次呼吸暂停过程中前半部分具有中枢型特点，后半部分具阻塞型特点。第4 页，本讲稿共39 页病因和发病机制 一、中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征(central sleep apnea syndrome，CSAS)病因：、多 数 有 神 经 系 统 或 运 动 系 统 的 病 变。神 经 系 统 病变，如 血 管 栓 塞 或 变 性 疾 病 引 起 的 脊 髓 病 变、脊 髓 灰白
4、质炎、脑炎、家族性自主神经异常等；、或 肌 肉 疾 患，如 膈 肌 的 病 变、肌 强 直 性 营 养牙良、肌病。、部 分 充 血 性 心 力 衰 竭 也 可 出 现 中 枢 性 呼 吸 暂停。第5 页，本讲稿共39 页 发病机制、呼 吸 中 枢 受 抑 制，即 由 醒 觉 转 人 睡眠 时，呼 吸 中 枢 对 各 种 不 同 刺 激 的 反 应性减低；、中 枢 祠 经 系 统 对 低 氧 血 症 和 其 他 病理状态下引起的呼吸反馈控制不稳定；、呼气与吸气转换机制异常等。第6 页，本讲稿共39 页二、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征 obstructive sleep apneahypopne
5、a syndrome，OSAHS)OSAHS 占SAS 的大多数 病因：、多 数 有 上 呼 吸 道 特 别 是 鼻、咽 部 位 狭 窄 的 病 理基 础，如 肥 胖、变 应 性 鼻 炎、鼻 息 肉、扁 桃 体 肥 大、软 腭 松 弛、悬 雍 垂 过 长 正 粗、舌 体 肥 大、舌 根 后 坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍和小颌畸形等。、部 分 内 分 泌 疾 病 如 甲 状 腺 功 能 减 退 症、肢 端 肥 大症等常合并OSAHS。第7 页，本讲稿共39 页 发病机制 睡 眠 状 态 下 气 道 软 组 织、肌 肉 的 可 塌 陷性 增 加 有 关，此 外，还 与 神 经 和 体 液、内分泌
6、等因素的综合作用有关。第8 页，本讲稿共39 页临床表现 第9 页，本讲稿共39 页一、白天临床表现 1 嗜 睡 是 最 常 见 的 症 状，轻 者 表 现 为 日 间 工 作或 学 习 时 间 困 倦、瞌 睡，严 重 时 吃 饭、与 人 淡 话时 即 可 入 睡，甚 至 发 生 严 重 的 后 果，如 驾 车 时 打瞌睡导致交通事故。2 头 晕 乏 力 由 于 夜 间 反 复 呼 吸 暂 停、低 氧 血 症，使 睡 眠 连 续 性 中 断，醒 觉 次 数 增 多，睡 眠 质 最 下 降，常有轻重不同的头晕、疲倦、乏力。3 晨 起 头 痛 常 有 清 晨 头 痛。隐 痛 多 见，不 剧 烈，可
7、 持 续l 一2小 时，有 时 需 服 止 痛 药 才 能 缓 解。与 血压升高、颅内压及脑血流的变化有关。第10 页，本讲稿共39 页 4。精 神 行 为 异 常 注 意 力 不 集 中，精 细 操 作 能 力 下降，记 忆 力 和 判 断 力 下 降，夜 间 低 氧 血 症 对 大 脑 的损 害 以 及 睡 眠 结 构 的 改 变，尤 其 是 深 睡 眠 时 相 减 少是主要的原因。5、个 性 变 化 烦 躁、易 激 动、焦 虑 等，家 庭 和 社 会 生活均受影响和朋友的情感逐渐疏远，可以出现抑郁症。6性功能减退 性欲减低，甚至阳痿：第1 1 页，本讲稿共39 页二、夜间临床表现 1 打
8、 鼾 是 主 要 症 状，鼾 声 不 规 则，高 低 不 等，往往 是 鼾 声气 流 停 止喘 气鼾 声 交 替 出 现，一般 气 流 中 断 的 时 间 为2030秒，个 别 长 达2 分 钟 以上，此时患者可出现明显的发绀。2 呼 吸 暂 停 呼 吸 暂 停 多 随 着 喘 气、憋 醒 或 响 亮的 鼾 声 而 终 止。OSAHS 者 呼 吸 暂 停 时 有 明 显 的 胸 腹矛盾运动。3、憋 醒 呼 吸 暂 停 后 突 然 憋 醒，常 伴 有 翻 身、四 肢 不自主运动甚至抽搐，感觉心慌、胸闷或心前区不适。第12 页，本讲稿共39 页 4 多 动 不 安 因 低 氧 血 症，患 者 夜
9、间 翻身、转动较频繁。或突然坐起，5、多 汗 出 汗 较 多，以 颈 部、上 胸 部 明显，与 气 道 阻 塞 后 呼 吸 用 力 和 呼 吸 暂 停导致的高碳酸血症有关。6遗尿 部分患者出现遗尿，7 睡 眠 行 为 异 常 表 现 为 恐 惧、惊 叫、呓语、夜游、幻听等。第13 页，本讲稿共39 页三、全身器官损害表现 1高血压 SA 降压药物的治疗效果不佳。2 冠 心 病 表 现 为 各 种 类 型 的 心 律 失 常、夜 间 心 绞 痛 和 心 肌 梗 死。这 是 由 于 缺 氧引 起 冠 状 动 脉 内 皮 损 伤、脂 质 在 血 管 内膜 沉 积，以 及 红 细 胞 增 多、血 粘
10、度 增 加所致。3肺心病和呼吸衰竭。第14 页，本讲稿共39 页 4缺血性或出血性脑血管病。5 精 神 异 常，如 躁 狂 性 精 神 病 或 抑 郁 症。6糖尿病。第15 页，本讲稿共39 页 OSAHS 患者可能有下列体征 第16 页，本讲稿共39 页实验室和其他检查 1 血 液 检 查 病 情 时 间 长、低 氧 血 症 严 重 者，血 红 细胞计数和血红蛋白可有不同程度的增加。2 动 脉 血 气 分 析 病 情 严 重 或 已 并 发 肺 心 病、呼吸 衰 竭 者，可 有 低 氧 血 症、高 碳 酸 血 症 和 呼 吸 性酸中毒。3 胸 部X 线 检 查 并 发 肺 动 脉 高 压、高
11、 血 压、冠心 病 时，可 有 心 影 增 大、肺 动 脉 段 突 出 等 相 应 表现。第17 页，本讲稿共39 页 4 肺 功 能 检 查 病 情 严 重 有 肺 心 病、呼吸衰竭时，有不同程度的通气功能障碍。5 心 电 图 有 高 血 压、冠 心 病 时，出 现心室肥厚、心肌缺血或心律失常等变化。第18 页，本讲稿共39 页诊断 一、临 床 诊 断:根 据 患 者 睡 眠 时 打 鼾 伴 呼吸 暂 停、白 天 嗜 睡、身 体 肥 胖、颈 围 粗及其他临床症状，可作出临床初步诊断。第19 页，本讲稿共39 页 二、多 导 睡 眠 图(polysomnography，PSG)PSG 监 测
12、是 确 诊SAS 的 金 标 准，并 能 确 定其 类 型 及 病 情 轻 重。其 病 情 轻 重 的 分 级标准见表2133。第20 页，本讲稿共39 页表2133睡眠呼吸暂停低通气综合症的病情程度分级第21 页，本讲稿共39 页 三、病 因 诊 断 对 确 诊 的SAS 作 耳 鼻 咽 喉及 口 腔 检 查，了 解 有 无 局 部 解 剖 和 发 育异 常、增 生 和 肿 瘤。头 颅、颈 部X 线 照 片、CT 和MRI 测 定 口 咽 横 断 面 积，可 作 明 显狭窄的定位等。第22 页，本讲稿共39 页鉴别诊断 一、原 发 性 鼾 症 有 明 显 的 鼾 声，PSG 检查 无 气 道
13、 阻 力 增 加，无 呼 吸 暂 停 和 低 通气，无低氧血症。第23 页，本讲稿共39 页 二、上 气 道 阻 力 综 合 征 气 道 阻 力 增 加，PSG 检 查 反 复 出 现。醒 觉 波，夜 间 醒 觉10 次 小 时，睡 眠 连 续 性 中 断，有 疲 倦及 白 天 嗜 睡，可 有 或 无 明 显 鼾 声，无 呼吸暂停和低氧血症。第24 页，本讲稿共39 页 三、发 作 性 睡 病 白 天 过 度 嗜 睡，发 作 性猝 倒，PSG 检 查 睡 眠 潜 伏 期10 分 钟，入睡 后 20分 钟 内 有 快 速 眼 动 时 相(rapideyemovement，REM)出 现，无 呼
14、吸暂 停 和 低 氧 血 症，多 次 小 睡 潜 伏 时 间 试验(MLST)检 测 平 均 睡 眠 潜 伏 期8 分 钟，有家族史。第25 页，本讲稿共39 页治疗 一、中枢性睡眠呼吸暂停综合征的治疗(一)原 发 病 的 治 疗 积 极 治 疗 原 发 病。如 神 经 系 统 疾病、充血性心力衰竭的治疗等。(二)呼 吸 兴 奋 药 物 主 要 是 增 加 呼 吸 中 枢 的 驱 动力，改 善 呼 吸 暂 停 和 低 氧 血 症。常 用 的 药 物 有：阿 米 三 嗪(50mg，23次 日)，乙 酰 唑 胺(125 250mg，2 3次 日)和 茶 碱(100 200mg，23次日)等。第26
15、 页，本讲稿共39 页(三)氧 疗 可 以 纠 正 低 氧 血 症，对 继 发 于充 血 性 心 力 衰 竭 的 患 者，通 气 的 次 数，可 降 低 呼 吸 暂 停 和 低，对 神 经 肌 肉 疾 病有可能加重高碳酸血症。(四)辅 助 通 气 治 疗 对 严 重 患 者，应 用 机械 通 气 可 增 强 自 主 呼 吸，通 气 和 有 创 机械通气，可选用无创正压机械。第27 页，本讲稿共39 页二、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗(一)、一般治疗 1减肥 包括饮食控制、药物或手术。2体位改变 侧位睡眠，抬高床头。3，戒烟酒，避免服用镇静药。第28 页，本讲稿共39 页(二)、药 物
16、治 疗 疗 效 不 肯 定，可 试 用 乙酰 唑 胺、甲 羟 孕 酮(安 宫 黄 体 酮20mg，3次 日)、普 罗 替 林(10mg，12次 日)等 治 疗。如 有 变 应 性 鼻 炎、鼻 阻 塞 等，可 用 缩 血 管 药 或 非 特 异 性 抗 炎 药 喷 鼻，能减轻临床症状。第29 页，本讲稿共39 页(三)器械治疗 1 经 鼻 持 续 气 道 正 压(nasalcontinuouspositiveairwaypressure，nCPAP)治 疗 是 治 疗 中、重 度OSAHS 患 者 的 首 选 方 法，经 鼻 向 气 道 内 持 续 正 压 送 气，可 使 患 者 的 功 能 残
17、 气 量 增加，减 低 上 气 道 阻 力，通 过 刺 激 气 道 感 受 器 增 加 上 气 道肌 张 力，从 而 防 止 睡 眠 时 上 气 道 塌 陷。可 以 有 效 地 消 除夜 间 打 鼾，改 善 睡 眠 结 构，改 善 夜 间 呼 吸 暂 停 和 低 通 气，纠 正 夜 间 低 氧 血 症，也 显 著 改 善 白 天 嗜 睡、头 痛 及 记 忆力减退等症状。第30 页，本讲稿共39 页 适 应 证：AHI20 次/小 时 患 者；AHI20 次/小 时，但 白 天 嗜睡 等 症 状 明 显 的 患 者；手 术 治 疗 失 败 或 复 发 者；不 能 耐 受 其他方法治疗者。不 良
18、反 应：口 鼻 粘 膜 干 燥、憋 气、局 部 压 迫、结 膜 炎和 皮 肤 过 敏 等。选 择 合 适 的 鼻 罩 和 加 用 湿 化 装 置，可 以减轻不适症状。禁忌证：昏迷，有肺大疱、咯血、气胸和血压不稳定者。第31 页，本讲稿共39 页 2双 水 平 气 道 正 压(bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP)治 疗 使 用 鼻(面)罩 呼 吸 机 时，在 吸 气 和 呼 气 相分 别 给 予 不 同 的 送 气 压 力，在 患 者 自 然 吸 气 时，送 气压 力 较 高，而 自 然 呼 气 时，送 气 压 力 较 低。因 而 既 保证 上 气 道 开 放
19、，又 更 符 合 呼 吸 生 理 过 程，增 加 了 治 疗依 从 性。适 用 于CPAP 压 力 需 求 较 高 的 患 者、老 年 人有心肺血管疾患者(如合并COPD)。第32 页，本讲稿共39 页 3 自 动 调 压 智 能 化(AutoCPAP)呼 吸 机 治 疗 根 据 患 者 夜 间气 道 阻 塞 程 度 的 不 同，呼 吸 机 送 气 压 力 随 时 变 化。疗 效 和耐受性优于nCPAP 治疗，呼 吸 机 压 力 调 定：受 患 者 睡 眠 体 位、睡 眠 阶 段 和 呼 吸 时 相等 因 素 影 响，夜 间 气 道 阻 塞 的 程 度 和 所 需 的 最 低 有 效 送 气压
20、 力 也 随 时 变 化。因 此 在 进 行CPAP 治 疗 前，应 在 医 院 先 行 压力 设 定 试 验，选 出 并 设 定 最 佳 治 疗 压 力 后 在 家 中 长 期 治 疗，并定 期 复 诊，再 根 据 病 情 变 化 调 整 送 气 压 力。一 般 来 说，使 用nCPAP 治 疗，压 力 设 置 在6一11cmH)范 围，可 满 足 大 多 数OSAHS 患者的治疗需要。第33 页，本讲稿共39 页 4 口 腔 矫 治 器(oral appliance，OA)治 疗 下 颌 前 移 器 是 目 前 临 床 应 用 较 多 的 一 种，通 过 前 移 下 颌 位 置，使 舌 根
21、 部 及 舌 骨 前移，上 气 道 扩 大。优 点 是 简 单、温 和、费用低。适应证：原 发 性 鼾 症；轻、中 度OSAS 患 者；不 能 耐 受 其 他 治 疗 方 法 者。有 颞 颌 关节炎或功能障碍者不宜采用。第34 页，本讲稿共39 页手术治疗 1 鼻 手 术 对 鼻 中 隔 偏 曲 摘 除 术、鼻 甲切 除 术 等。鼻 甲 肥 大、鼻 息 肉 等，可 相应地采用鼻中隔矫正术、鼻息肉第35 页，本讲稿共39 页 2悬雍垂软腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)是目前最常用的手术方法。适 用：于 口 咽 部 狭 窄 的 患 者，如 软 腭 过 低、
22、松 弛、悬雍垂粗长及扁桃体肥大者。并 发 症：有 术 后 出 血、鼻 腔 反 流 感 染 等。短 期 疗效 尚 好，手 术 后 复 发 较 常 见(70)。值 得 注意 的 是，术 后 鼾 声 消 失 并 不 意 味 着 呼 吸 暂 停 和 低氧 血 症 的 改 善，无 鼾 声 的 呼 吸 暂 停 更 危 险，会 延误 进 一 步 的 治 疗，因 而 术 后 仍 应 随 访 和 监 测 患 者。手术时必须行有效的呼吸支持避免发生窒息。第36 页，本讲稿共39 页 3 激 光 辅 助 咽 成 形 术 利 用 激 光 进 行 咽部 成 形 术，局 部 麻 醉，可 以 门 诊 进 行，降低了手术风险
23、。疗效和适应证同UPPP。第37 页，本讲稿共39 页 4低温射频消融咽成形术 方 法：是 一 种 软 组 织 射 频 微 创 手 术，利 用 射 频 能量使目标组织容积缩小和顺应性降低。特 点：具 有 手 术 安 全、创 伤 小、能 重 复 治 疗、患 者 易接受、可在门诊进行等特点，适 用：于 原 发 性 鼾 症 或 轻 中 度OSAS 患 者，对 消 除 打鼾及减轻气道阻塞有短期疗效。第38 页，本讲稿共39 页 5正颌手术 包 括 下 颌 前 移 术、颏 前 移 术、颏 前 移 和 舌 骨 肌 肉 切 断悬吊术、双颌前移术等。适 用 于 各 种 原 因 的 下 颌 后 缩、小 颌 畸 形 与 下 颌 弓狭窄等患者。可单独进行，也可作为 UPPP 治 疗 失 败 的 后 继 部 分。术 前 应 认 真 确 定 阻 塞的部位，严格限定于舌根水平狭窄的第39 页，本讲稿共39 页