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1、?l 青霉素一天输几次？l 如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果 越好？l 抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？l 抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？2023/5/13Dep.of Emergency Medicine2内容l 合理应用抗生素的相关概念l 合理应用抗生素的保证因素l 特殊情况下抗生素的选择l 有关新概念l 常用抗生素的作用特点2023/5/13Dep.of Emergency Medicine3正确选用抗感染药物日渐困难l 致病细菌的多样性l 感染疾病的多态性l 抗菌药物的庞杂性l 病人个体的差异性l 耐药现象的严峻性l 其他应素的干扰性2023/5/13Dep.of Em
2、ergency Medicine4抗生素滥用的现状抗生素滥用的现状l 各种药店可以随意购买抗生素l 饲料中加用抗生素很常见l 医疗处方中抗生素最常见l 家庭中常备抗生素l 感冒发烧常用抗生素合理使用抗生素合理使用抗生素的概念的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。v首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 v根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素v根据患者的具体情况选择抗生素根据患者的具体情况选择抗生素v根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素v根据抗菌
3、药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素v严格掌握适应症，避免滥用严格掌握适应症，避免滥用v正确的给药方案正确的给药方案2023/5/13Dep.of Emergency Medicine6合理使用抗生素理论要求l l“经得起时间考验的”抗生素 应该经受5年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用3 3次药以上；次药以上；没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行5 5天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有
4、一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine7合理用药的四条标准（合理用药的四条标准（WHOWHO，20012001）l 费用合理l 用药方案能产生最佳的临床疗效l 尽可能减少或避免不良反应l 把耐药性形成的可能性降到最低2023/5/13Dep.of Emergency Medicine83R3R原则原则Right patientl 细菌感染的正确诊断：难！l 病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础 疾病、影响药物选择的合并症、依从性 等）2023/5/13Dep.of Emergency Medic
5、ine93R3R原则原则Right time 何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？2023/5/13Dep.of Emergency Medicine103R3R原则原则Right antibiotic 参考依据：可能的病原体(流行病、临床、实验室)病情严重程度 指南及本地区的耐药状况 药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药倾向)先期抗生素应用2023/5/13Dep.of Emergency Medicine11抗菌药物应用现状l 高应用率l 高不合理率l 高耐药发生率l 高失败率l 高经费开支2023/5/13
6、Dep.of Emergency Medicine12l 临床医生对抗生素的基本知识缺乏l 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏l 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素l 医院不重视合理用药l 生产厂家及广告的负面影响l 经济利益驱使滥用抗生素的原因滥用抗生素的原因药物分类药物分类药物种次（）药物种次（）青霉素类青霉素类61(10.08)头孢菌素类头孢菌素类286(47.27)碳青霉烯类碳青霉烯类5(0.83)单环类单环类0头霉素类头霉素类0氨基糖甙类氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类大环内酯类8(1.32)四环素类四环素类0氯霉素氯霉素0林可霉素类林可霉素类33(5.45)多肽类多肽类
7、12(1.98)磷霉素磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类磺胺类甲硝唑甲硝唑44(7.27)抗结核药抗结核药31(5.12)抗真菌药抗真菌药9(1.49)某医院某医院03年年6月月27日医院感染日医院感染横断面调查横断面调查当天住院病人当天住院病人1138458例使用抗菌药物例使用抗菌药物使用率使用率39.5%使用药物使用药物605种次种次2023/5/13Dep.of Emergency Medicine14我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况85家医院抗菌药物使用率调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏%79 31 10 14(6780)(
8、2150)(521)(435)2003年中华医院感染管理专业委员会调查年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率（美国使用率20%，WHO调查为调查为30%）2023/5/13Dep.of Emergency Medicine15非合理用药的非合理用药的危害危害l 菌群失调者增加l 耐药率普遍上升l 治疗失败者增多l 用药花费增加2023/5/13Dep.of Emergency Medicine16 何谓何谓“不合理不合理”？l有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理；l凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者），亦为不
9、合理；l盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；l不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理；2023/5/13Dep.of Emergency Medicine17l每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理；l从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理；l忽视不良反应，亦属于不合理。何谓何谓“不合理不合理”？2023/5/13Dep.of Emergency Medicine18合理应用抗生合理应用抗生素的保证因素素的保证因素l 科学认识感染性疾病l 正确选择抗生素药物l 正确选择治疗方案l 及时调整、停用抗生素药物l 合理进行预防用
10、药2023/5/13Dep.of Emergency Medicine19科学认识感染性疾病发热性疾病：2023/5/13Dep.of Emergency Medicine20科学认识感染性疾病未明热：2023/5/13Dep.of Emergency Medicine21科学认识感染性疾病感染性疾病：据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine22合理应用抗生合理应用抗生素的保证因素素的保证因素l 科学认识感染性疾病l 正确选择抗生素药物l 正确选择治疗方案l 及时调整、停用抗生素药
11、物l 合理进行预防用药2023/5/13Dep.of Emergency Medicine23正确选择抗生素药物l 经验性治疗l 病原学治疗2023/5/13Dep.of Emergency Medicine24正确选择抗生素药物经验性治疗：l院内或院外感染，最可能的致病菌l本地区及所在医院细菌的耐药性动态l所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效l抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度l是否已用过抗菌药物，无效的原因l是否存在免疫功能低下l有无肝、肾功能减退2023/5/13Dep.of Emergency Medicine25正确选择抗生素药物病原学治疗 送检标本：l 粪便 感染
12、性腹泻l 尿液 尿路感染l 脑脊液 颅内感染l 血液 菌血症l 骨髓液 菌血症l 脓汁 体表的化脓性感染及手术过程中获 得的有关化脓性感染标本l 引流液、灌洗液 相关部位感染l 留置体内的血管 相关部位感染l 导管等2023/5/13Dep.of Emergency Medicine26正确选择抗生素药物病原学治疗 血培养基本要求：l 在发热时采血，发热越高，阳性率越高。l 一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份 间相距15-30min。l 部分病人要连续采血二天。l 每份血标本，不少于5ml，最好是10ml。l 培养应该包括需氧培养与厌氧培养。2023/5/13Dep.of Emerge
13、ncy Medicine27正确选择抗生素药物病原学治疗 痰培养基本要求：l 筛选痰液的标准l 鳞状上皮细胞 25个/低倍视野l 或两者之比为1：2.5l 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌 有临床意义l 痰细菌定量培养：病原菌106cfu/ml2023/5/13Dep.of Emergency Medicine28正确选择抗生素药物药敏试验结果的解释:l敏感：使用常规剂量后，其平均 血药浓度已超过MIC5倍以上l中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MICl耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的MIC2023/5/13Dep.of Emergency Me
14、dicine29正确选择抗生素药物多种药物均敏感怎么选药？l 尽可能选抗菌谱窄的l 尽可能选用感染局部浓度高的l 可选杀菌剂，也可选抑菌剂l 尽可能选治疗方案易于执行的l 尽可能选用不良反应少的l 尽可能选用有利于遏制耐药性产生的l 尽可能选价格合理的l 尽可能选药物供应充足的2023/5/13Dep.of Emergency Medicine30正确选择抗生素药物广谱抗菌药物的应用原则：l对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提高疗效与拯救成功率。l一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化
15、针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物2023/5/13Dep.of Emergency Medicine31正确选择抗生素药物头孢吡肟的适应证：l 产AmpC酶菌所致的院内感染l 部分产ESBL菌所致的院内感染l 中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗l 如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，l 应与抗厌氧菌药合并应用2023/5/13Dep.of Emergency Medicine32正确选择抗生素药物亚胺培南的适应证：l 病原未确定前的严重感染l 需氧菌与厌氧菌的混合感染l 免疫缺陷者的严重感染l 产ESBL菌株的感染2023/5/13Dep.of Emergency
16、 Medicine33正确选择抗生素药物替卡西林-克拉维酸的适应证：l 肠杆菌科细菌感染l 假单胞菌感染l 嗜麦芽窄食单胞菌感染2023/5/13Dep.of Emergency Medicine34正确选择抗生素药物哌拉西林-他唑巴坦的适应证：l敏感革兰阴性杆菌（产-内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症l需氧菌与厌氧菌的混合感染2023/5/13Dep.of Emergency Medicine35正确选择抗生素药物多西环素、米诺环素适应症：l用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗l用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染l用于不典型分支杆菌感染l用于
17、溶组织内阿米巴原虫感染等2023/5/13Dep.of Emergency Medicine36正确选择抗生素药物大环内酯类适应症：l首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。l用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine37正确选择抗生素药物万古霉素适应症：l为治疗耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染与肠球菌感染的最后一张王牌。l不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine38合理应用抗生合理应用抗生素的保证因
18、素素的保证因素l 科学认识感染性疾病l 正确选择抗生素药物l 正确选择治疗方案l 及时调整、停用抗生素药物l 合理进行预防用药2023/5/13Dep.of Emergency Medicine39正确选择治疗方案l抗生素的分类l药代学与药效学l给药途径l配伍禁忌2023/5/13Dep.of Emergency Medicine40常用抗菌药物的化学结构分类常用抗菌药物的化学结构分类内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物2023/5/13Dep.of Emergency Med
19、icine41常用抗菌药物常用抗菌药物的抗菌活性分的抗菌活性分类类l l时间依赖型抗生素l l浓度依赖型抗生素2023/5/13Dep.of Emergency Medicine42 时间依赖型抗时间依赖型抗生素生素 当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。l时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过MIC 24倍的时间，与血药峰浓度关系不大。l其投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少达4060%。l包括：内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、克林霉素等。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine43
20、浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。l原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药峰浓度。l氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于MIC 1020倍，细菌在短时间内死亡。l包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine44介于时间、浓度依赖之介于时间、浓度依赖之间的药物间的药物l碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。2023/5/13Dep.of Emergency Medici
21、ne45 抗生素后效应抗生素后效应l当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。l原因：抗生素与细菌靶位持续结合（见于-内酰胺类与PBPs的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的结合）；促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。l氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE。l碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE，l青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine46PAEPAE与投药间隔与投药间隔 确定抗生素的给药间隔应根
22、据药物浓度超过MIC或最低抑菌浓度的时间加上PAE的持续时间，从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine47PAEPAE产生机制产生机制l细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢复再生长时间延长。l抗生素后促白细胞效应l指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更易被吞噬细胞识别和杀伤，产生了抗生素与吞噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine48投药间隔、药物副作用投药间隔、药物
23、副作用与血药浓度与血药浓度l氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日1次应用与分成23次应用相比，前者药效不变或更好，而其肾毒性与毒性反而降低。l喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，一般不建议每日应用1次。l半衰期很长的药物，如左氧氟沙星每日应用1次也有较好疗效。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine49正确选择治疗方案l抗生素的分类l药代学与药效学l给药途径l配伍禁忌2023/5/13Dep.of Emergency Medicine50时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识症状和体征的识别别抗
24、菌药物在体内的作用主要决定抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和于药代动力学和MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice.1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程l溶解l吸收l分布l代
25、谢l排泄2023/5/13Dep.of Emergency Medicine51抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应-无或轻、中度无或轻、中度无或轻、中度无或轻、中度l l -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环克林和大环克林和大环克林和大环(红、克、阿奇红、克、阿奇红、克、阿奇红、克、阿奇)、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万
26、古、四环、链、万古l l在在在在MIC4-5MIC4-5MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和l l杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间l l血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过MICMICMICMIC时间（时间（时间（时间（TMIC)TMIC)TMIC)TMIC)是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参数数数数PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：
27、是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间2023/5/13Dep.of Emergency Medicine52抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应l l氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑l l投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越
28、高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大l l24242424小时小时小时小时AUCAUCAUCAUC（浓度时间曲线下面积）（浓度时间曲线下面积）（浓度时间曲线下面积）（浓度时间曲线下面积）/MIC/MIC/MIC/MIC、峰浓度、峰浓度、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC/MIC/MIC是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数2023/5/13Dep.of Emergency Medicine53抗菌药物合理应用的药效学考虑抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学药动学药动学药动学/药效
29、学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力(动物模型动物模型动物模型动物模型)TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值2023/5/13Dep.of Emergency Medicine54药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素lTMIC：血药浓度超过MIC的维持时间lTMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC%=TMIC%=TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC90
30、2023/5/13Dep.of Emergency Medicine55-内酰胺类：内酰胺类：l l血药浓度高于血药浓度高于血药浓度高于血药浓度高于MICMICMICMIC时间最主要参数时间最主要参数时间最主要参数时间最主要参数l l给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过MICMICMICMICTMIC30TMIC30TMIC30TMIC3040%40%40%40%起效起效起效起效TMIC TMIC TMIC TMIC 4040404050505050%保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数药
31、效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素2023/5/13Dep.of Emergency Medicine5610010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC(%)Time above MIC(%)Bacteriologic Cure (%)Bacteriologic Cure (%)药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素2023/5/13Dep.of Emergency Medicin
32、e57临床常见抗生素药动学临床常见抗生素药动学/药效学特点药效学特点以及主要药效学参数以及主要药效学参数2023/5/13Dep.of Emergency Medicine58临床常见头孢菌素的半衰期临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松1 1 1 1克静脉注射克静脉注射克静脉注射克静脉注射小时TKnothe et al.,19842023/5/13Dep.of Emergency
33、Medicine59主要抗菌药物的药效学参数主要抗菌药物的药效学参数2023/5/13Dep.of Emergency Medicine60目前临床使用抗生素的现状目前临床使用抗生素的现状2023/5/13Dep.of Emergency Medicine61青霉素青霉素640万万u,qd青霉素青霉素200万万u,q6h西力欣西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣西力欣1.5g,q8h凯福隆凯福隆2.0g,Bid凯福隆凯福隆2.0g,q8h头孢拉定头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人
34、员认知不足：医护人员认知不足：各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性 规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物-方便，有效，经济方便，有效，经济方便，有效，经济方便，有效，经济20
35、23/5/13Dep.of Emergency Medicine62不规范的给药方式给临床带来的危害不规范的给药方式给临床带来的危害2023/5/13Dep.of Emergency Medicine63临床不规范的给药方式临床不规范的给药方式将导致将导致l药物浓度长时间低于细菌MIC值l l细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除l l可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生2023/5/13Dep.of Emergency Medicine64从感染部位彻底清除细菌从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数减少病人个体携带耐药菌数治愈病人治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的选择性减少
36、耐药菌的传播减少耐药菌的传播抗生素的作用抗生素的作用2023/5/13Dep.of Emergency Medicine65细菌学治愈细菌学治愈:97%临床治愈临床治愈临床感染的症状与体症临床感染的症状与体症迅速消退迅速消退防止耐药的传播防止耐药的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗足够的抗生素治疗规范的给药方式规范的给药方式-足量抗生素治疗足量抗生素治疗的结果的结果敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%2023/5/13Dep.of Emergenc
37、y Medicine66细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治不足量抗生素治疗的结果疗的结果Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于
38、细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈2023/5/13Dep.of Emergency Medicine67不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果l l对于临床医生的潜在威胁：对于临床医生的潜在威胁：l病人治疗失败的可能性增加12倍l病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦，以及经济上的损失l整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降l实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，医生必须负有法律责任。为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷为了保护医生切身利
39、益，病人利益，避免医疗纠纷为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行2023/5/13Dep.of Emergency Medicine68存在的并不一定是合理的。存在的并不一定是合理的。选对药物只是第一步，选对药物只是第一步，准确的给药方式准确的给药方式才能保证临床疗效才能保证临床疗效2023/5/13Dep.of Emergency Medicine69正确选择治疗方案l抗生素的分类l药代学与药效学
40、l给药途径l配伍禁忌2023/5/13Dep.of Emergency Medicine70给药途径l选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。l原则：口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对于严重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度多在0.54h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的50100%，低者约为2550%。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine71给药途径给药途径必须结合患者病情综合考虑：l口服或肌注，适用于轻、中度感染l而严重
41、感染则常需静脉给药2023/5/13Dep.of Emergency Medicine72给药途径口服抗生素与进餐的关系：与进餐无关的抗菌药物：1.-内酰胺类：阿莫西林 头孢氨苄 头孢克洛2.萘啶酸 环丙沙星 依诺沙星 诺氟沙星2023/5/13Dep.of Emergency Medicine73给药途径口服抗生素与进餐的关系：与进餐无关的抗菌药物：3.无味红霉素 琥乙红霉素 克拉霉素4.抗结核药：环丝氨酸 乙胺丁醇 异烟肼 吡嗪酰胺 利福布汀5.克林霉素6.抗真菌药：氟康唑 特比萘芬7.抗病毒药：阿昔洛韦 泛昔洛韦 伐昔洛韦 齐多夫定2023/5/13Dep.of Emergency Me
42、dicine74给药途径口服抗生素与进餐的关系：进餐前服用的抗菌药物：1.青霉素V 氨苄西林 氟唑西林 氟氯西林2.阿奇霉素 红霉素 罗红霉素3.氯霉素 四环素4.利福平 5.拉米夫定2023/5/13Dep.of Emergency Medicine75给药途径口服抗生素与进餐的关系：进餐后服用的抗菌药物：l阿莫西林/克拉维酸 头孢泊肟l多西环素、米诺环素l夫西地酸（褐霉素）lSD SMZ-TMP、呋喃妥因l甲硝唑、替硝唑l氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑l金刚烷胺、沙奎那韦2023/5/13Dep.of Emergency Medicine76给药途径静脉用药：l稀释的倍数是多少？l可配伍的液体
43、是什么？l最高浓度是多少？l静注？静滴？l最佳给药速度是多少？l有无其他注意事项？l液体配好后可放置多长时间？2023/5/13Dep.of Emergency Medicine77给药途径抗生素稀释要求：l只能用生理盐水稀释者 氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）夫西地酸 磺胺嘧啶（20%者，pH为9.610.5）l不能用生理盐水稀释者 两性霉素B（产生沉淀）l不宜用5%葡萄糖液稀释者 万古霉素2023/5/13Dep.of Emergency Medicine78给药途径静脉输液时的最高浓度：1mg/ml 庆大霉素 2mg/ml 环丙沙星 5mg/ml 阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳 酸红霉
44、素、万古霉素 20mg/ml氨曲南、阿莫西林、氨苄西林 40mg/ml 头孢他啶 60mg/ml 青霉素2023/5/13Dep.of Emergency Medicine79 配完后必须立即输用的药物配完后必须立即输用的药物l阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多）l亚胺培南l异烟肼l青霉素G 如在30放置24h，其效价下降56%，而青霉烯酸增加200倍2023/5/13Dep.of Emergency Medicine80正确选择治疗方案l抗生素的分类l药代学与药效学l给药途径l配伍禁忌2023/5/13Dep.of Emergency Medicine81配伍禁忌联合用药的目的：l 增加抗菌谱
45、的覆盖范围，用于混合感染l 希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用 于控制严重感染l 希望减少耐药菌株的产生l 减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生 素的剂量）2023/5/13Dep.of Emergency Medicine82配伍禁忌联合用药的适应症：l病因未明的严重感染l单一抗菌药物不能控制的严重感染l单一抗菌药物不能有效控制的混合感染l较长期用药细菌有产生耐药可能者l联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少2023/5/13Dep.of Emergency Medicine83配伍禁忌联合用药不当可导致的结果：增加不良反应；可产生拮抗作用；可能影响药物的吸收；影响抗菌活性及生物利用度；
46、增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真 菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二 重感染。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine84配伍禁忌l 克林霉素或氯霉素+红霉素（两药的作用靶位 相同，均为核糖体50S亚单位）l 快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用应尽量避免，前者如大环内酯类，后者如-内酰胺类l 利福平与甲氧苄啶（TMP）合用，使前者清除明 显增加和半衰期缩短l 呋喃妥因与喹诺酮类合用，对变形杆菌、克雷 伯菌出现拮抗作用。l 哌拉西林与头孢西丁并用，对铜绿假单胞菌等l 可能出现拮抗作用。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine85配
47、伍禁忌l -内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）与氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素），如果于同一容器内静滴，前二药与后二药可导致相互失活。l 青霉素类、头孢菌素类液体中、如加入红霉素、四环素、两性霉素B、血管活性药（间羟胺、去甲肾上腺素）、苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异丙嗪、维生素B、C时将出现混浊。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine86配伍禁忌 青霉素类与能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍会导致：v 抗菌素失活抗菌素失活v 出现变色、混浊出现变色、混浊2023/5/13Dep.of Emergency Medicine87配伍禁忌l 同类同代药物
48、联合，如两个三代头孢菌素，两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用药；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感染，同时用亚胺培南-西司他汀加甲硝唑；再如三代头孢与四代头孢并用，常常是不合理用药。l H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂可降低依诺沙星、伊曲康唑的生物利用度。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine88合理应用抗生合理应用抗生素的保证因素素的保证因素l 科学认识感染性疾病l 正确选择抗生素药物l 正确选择治疗方案l 及时调整、停用抗生素药物l 合理进行预防用药2023/5/13Dep.of Emergency Medicine89及时调整、停用抗生素药物l对急性感染
49、，如用药48-72h临床疗效不显著，应考虑换药。l 对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、症状消退后3-4d方可停用。l对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依疗效决定何时停药或换药。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine90及时调整、停用抗生素药物l 在未完成疗程前换药与停用，往往是治疗失败或病情变化，或出现不良反应，应在病程记录中说明；l 如在完成疗程后停用，大多是达到预期目标，应结合病情恢复情况（包括细菌清除情况），在病程中总结治疗的体会。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine91合理应
50、用抗生合理应用抗生素的保证因素素的保证因素l 科学认识感染性疾病l 正确选择抗生素药物l 正确选择治疗方案l 及时调整、停用抗生素药物l 合理进行预防用药2023/5/13Dep.of Emergency Medicine92合理进行预防用药 据有关资料统计，预防性用药大约占总用量40%-50%。临床上多为围术期进行抗菌药物的预防性应用，目的是污染发生之时或其后，抗菌药物已达到手术野组织处，并已有足够高的药物浓度（大于MIC）。2023/5/13Dep.of Emergency Medicine93合理进行预防用药不需要预防用药的情况：l 多数病毒性感染l 昏迷病人l 休克病人l 心力衰竭病人