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1、重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症病人的评价和认识重症病人的评价和认识重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009课程目的课程目的早期识别重症病人早期识别重症病人早期信号：症状与体征早期信号：症状与体征早期干预的重要性早期干预的重要性病情严重性的评估与判断病情严重性的评估与判断常用评分方法常用评分方法非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分重症评分系统的评价重症评
2、分系统的评价2重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009第一部分：发现重症病人第一部分：发现重症病人3重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009病例病例 病史病史:73:73岁，男性，左半结肠切除术后岁，男性，左半结肠切除术后3 3天，主诉呼天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能IIII级。级。查体查体:患者表现焦虑，体温患者表现焦虑，体温37.737.7 C
3、C，血压，血压120/55 mmHg120/55 mmHg，脉搏，脉搏105 bpm105 bpm，呼吸，呼吸33 bpm33 bpm，吸氧，吸氧2 l/min2 l/min，氧饱，氧饱和度和度92%92%。记录记录:护理记录显示护理记录显示,2,2天正平衡天正平衡3000ml3000ml化验：血气分析，化验：血气分析，BE-6,BE-6,乳酸乳酸 5 5治疗治疗:无创通气，强心，利尿无创通气，强心，利尿4重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009传统的诊治流程传统的诊治流程病史病史时间。时间。治疗治疗诊断
4、诊断检查检查查体查体耗时漫长，不适用于重症病人！耗时漫长，不适用于重症病人！5重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009早期识别重症病人早期识别重症病人致死性因素致死性因素伴随情况伴随情况基本疾病基本疾病干预方法的影响干预方法的影响利于判断利于判断?掩盖病情掩盖病情?6重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009不易识别的重症病人不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制
5、病人：炎症反应差免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重7重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009早期诊断及治疗早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间生命支
6、持，为下一步检查治疗争取时间8重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009第二部分：重症病人的评价第二部分：重症病人的评价重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009评价步骤评价步骤病史病史查体查体表格记录表格记录化验检查化验检查治疗治疗10重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009一一 病史采集病史采集第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟什
7、么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾什么是可能的病因？什么是可能的病因？主要特点目击者、家属、医护主要表现更多细节信息更多细节信息主诉主诉既往疾病，手术既往疾病，手术住院过程住院过程药物和过敏史药物和过敏史家族史家族史系统回顾系统回顾11重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009二二 查体查体第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾什么是可能的病因？什么是可能的病因？望，听，触（望，听，触（ABCsABCs）气
8、道气道呼吸和氧和呼吸和氧和循环循环神志神志按器官系统查体按器官系统查体呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统腹部及消化道腹部及消化道中枢神经肌肉系统中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统内分泌及凝血系统12重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009Airway Airway 气道气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，看：紫绀，呼吸节律和频率
9、，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变三凹征，神志改变听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有感觉：气流减少或没有13重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009Breathing Breathing 呼吸呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病：气胸，血胸，肺部疾病：气胸，血胸，COPDCOPD，哮喘，肺水肿，哮喘，肺水肿，ARDSARDS，肺栓塞，肋骨骨
10、折等，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等14重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009呼吸急促呼吸急促涉及呼吸、循环、代谢等多方面涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意必须高度注意无论何种程度无论何种程度是反映病情恶化是反映病情恶化最重要的、
11、独立的，危险指标最重要的、独立的，危险指标重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009Circulation Circulation 循环循环病因：病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等感觉：脉搏节律，奇脉等16重症医学专科资质培训重症
12、医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009三三 表格记录表格记录第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾什么是可能的病因？什么是可能的病因？基础生命体征基础生命体征心率，心律心率，心律血压血压呼吸频率，氧饱和度呼吸频率，氧饱和度清醒程度清醒程度病历记录病历记录查体记录查体记录诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断病程记录病程记录17重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009四四 化验检查化验
13、检查第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾什么是可能的病因？什么是可能的病因？血气分析血气分析动脉或者静脉动脉或者静脉快速血乳酸快速血乳酸ScvO2ScvO2血糖血糖血常规，生化血常规，生化胸片胸片心电图心电图微生物检查微生物检查18重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009代谢性酸中毒代谢性酸中毒是反映是反映危及生命状态的最重要指标危及生命状态的最重要指标重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准
14、教材标准教材标准教材标准教材20092009五五 治疗治疗第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾什么是可能的病因？什么是可能的病因？与上述步骤同时进行与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应评价即时的复苏治疗反应完善治疗，评价反应，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势回顾病情趋势提供器官功能支持治提供器官功能支持治疗疗选择最适合的场所选择最适合的场所取得相关专家的建议取得相关专家的建议和协助和协助20重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资
15、质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009病例病例 病史病史:73:73岁，男性，左半结肠切除术后岁，男性，左半结肠切除术后3 3天，主诉呼天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能IIII级。级。查体查体:患者表现焦虑，体温患者表现焦虑，体温37.737.7 C C，血压，血压120/55 mmHg120/55 mmHg，脉搏，脉搏105 bpm105 bpm，呼吸，呼吸33 bpm33 bpm，吸氧，吸氧2 l/min2 l/min，氧饱，氧饱和度和度92%92%。记录记录:护理记录显示护理记录显示,
16、2,2天正平衡天正平衡3000ml3000ml化验：血气分析，化验：血气分析，BE-6,BE-6,乳酸乳酸 5 5治疗治疗:无创通气，强心，利尿无创通气，强心，利尿21重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009总结总结早期识别是防止病情恶化的重点早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标呼吸急促是早期最重要的独立预测指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊
17、断之前开始诊断之前开始详细的了解病史非常重要详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应注重指标对治疗的反应重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009第三部分：第三部分：ICUICU评分系统评分系统重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009评分系统的意义评分系统的意义量化，公平量化，公平评价疾病严重程度评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价临床研究中不同
18、组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配质量控制，资源分配24重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009评分系统模型的建立与评价评分系统模型的建立与评价建立方法建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行收集各种可能影响预后和病情的因素，进行LogisticLogistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标关的指标评价指标评价指标AURO
19、CC 0.8AUROCC 0.8CALCAL拟合优度检验拟合优度检验25重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009ICU ICU 常用评分系统常用评分系统非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分APACHE IIAPACHE IITISSTISSMODSMODSSOFASOFALODSLODS特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分RansonRansonRamsayRamsay26重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20
20、092009急性生理与慢性健康评分（急性生理与慢性健康评分（APACHEAPACHE）Acute Physiology And Chronic Health Acute Physiology And Chronic Health EvaluationEvaluationKnaus Knaus 于于19811981年建立第一代，年建立第一代，19851985年提出年提出APACHE IIAPACHE II，至，至20052005年推出第四代。年推出第四代。APACHEAPACHE简便可靠，设计合理，预测准确，简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分
21、类和预后的预测系统，作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。死率越高。27重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009APACHEAPACHE的结构和使用方法的结构和使用方法APACHEAPACHE由由A A项、项、B B项及项及C C项三部分组成。项三部分组成。A A项：急性生理学评分项：急性生理学评分共共1212项。项。B B项：年龄评分项：年龄评分从从4444岁以下到岁以下到7575岁以上共分为岁以上共分为5 5个阶段，分别
22、评为个阶段，分别评为0-60-6分。分。C C项：慢性健康评分。项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病疾病行急诊手术或非手术治疗者加行急诊手术或非手术治疗者加5 5分，择期手术治疗分，择期手术治疗者加者加2 2分。分。28重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009生理指标生理指标不正常值高限不正常值高限0 0不正常值低限不正常值低限4 43 32 21 11 12 23 34 41 1、体温（肛温）、体温（肛温）(C(C）414139-40
23、.939-40.938.5-38.938.5-38.936-38.436-38.434-35.934-35.932-33.932-33.930-31.930-31.929.929.92 2、平均动脉压、平均动脉压（mmHgmmHg）160160130-159130-159110-129110-12970-10970-10950-6950-6949493 3、心室率（次、心室率（次/分）分）180180140-179140-179110-139110-13970-10970-10955-6955-6939394 4、呼吸（次、呼吸（次/分）分）505035-4935-4925-3425-3412
24、-2412-2410-1110-116-96-9555 5、氧合、氧合a:A-aDO2(F!O2 a:A-aDO2(F!O2 0.5)0.5)500500350-499350-499200-349200-349 200 200b:paO2(F!O2 b:paO2(F!O2 0.5)0.5)70 7061-7061-7055-6055-60 55 556 6、动脉、动脉PHPH7.77.77.6-7.697.6-7.697.5-7.597.5-7.597.33-7.497.33-7.497.25-7.327.25-7.327.15-7.247.15-7.247.157.157 7、血浆钠（、血浆
25、钠（mmol/Lmmol/L）180180160-179160-179155-159155-159150-154150-154130-149130-149120-129120-129111-119111-1191101108 8、血浆钾（、血浆钾（mmol/Lmmol/L）776-6.96-6.95.5-5.95.5-5.93.5-5.43.5-5.43-3.43-3.42.5-2.92.5-2.9 2.5 2.529重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材200920099 9、血浆肌酐、血浆肌酐（mg/dlmg/dl
26、）急性肾衰）急性肾衰评分加倍）评分加倍）3.53.52-2-3.43.41.5-1.91.5-1.90.6-1.40.6-1.4 0.6 0.61010、HCT(%)HCT(%)606050-59.950-59.946-49.946-49.930-45.930-45.920-29.920-29.920201111、白细胞（千、白细胞（千/mm3)/mm3)404020-39.920-39.915-19.915-19.93-14.93-14.91-2.91-2.91 11212、GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）=15-=15-实测实测GCSGCS值值A A、总急性生理评分（
27、、总急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和项评分总和C C、慢性健康善评分；、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；病人的评分；a a、非手术或急诊手术者、非手术或急诊手术者-5-5分分b b、择期手术者、择期手术者-2-2分分APACHE APACHE 评分；评分；A+B+CA+B+C的和的和A;APSA;APS评分评分B B：年龄评分：年龄评分C C：慢性健康状况评分：慢性健康状况评分B B、年龄评分、年龄评分年龄（岁）年龄（岁）评分值评分值 44 440 045-5445-542 2APACHE APACHE 总值评分；总值评分；
28、55-6455-643 365-7465-745 5 75 756 630重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009GlasgowGlasgow昏迷昏迷评评分分(GCS)(GCS)睁睁眼眼(E)(E)语语言言(V)(V)运运动动(M)(M)自主自主睁睁眼眼4 4语语言正常言正常5 5遵嘱遵嘱动动作作6 6语语言刺激言刺激睁睁眼眼3 3语语言混乱言混乱4 4疼痛定位疼痛定位5 5疼痛刺激疼痛刺激睁睁眼眼2 2用用词词不恰不恰当当3 3疼痛刺激屈疼痛刺激屈曲曲4 4不不睁睁眼眼1 1声音无法声音无法理解理解2
29、2疼痛疼痛(异常异常)屈曲屈曲3 3无无语语言言1 1疼痛伸展疼痛伸展2 2疼痛无反疼痛无反应应1 131重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009APACHEAPACHE的临床应用的临床应用动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案。评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后预测预后Ln
30、(1/RR)=-3.517+(APACHE得分得分0.146)+病种病种风险系数风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）（仅用于急诊手术者）32重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍评分多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction(Multiple Organ Dysfunction Score)Score)Marshall 1995Marshall 1995年提出，年提出，Richard 2001Richard 20
31、01年改良年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：不足：只反映只反映6 6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态功能状态对其他影响预后的因素没有考虑对其他影响预后的因素没有考虑33重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009MODSMODS器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg301226-300151-22576-15076血液系统血液系统血小板血
32、小板,109/L15015010050240PAHR压力调整心率压力调整心率HR(CVP/MAP)1010.1-1515.1-2020.1-3030中枢神经系统中枢神经系统Glasgowcomascore1513141012796肾脏肾脏肌酐肌酐,mol/L50034重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分全身性感染相关性器官功能衰竭评分（全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Sepsis Related Organ Failure Assessmen
33、tRelated Organ Failure Assessment，SOFASOFA）19941994年欧洲重症医学会提出年欧洲重症医学会提出早期，动态监测早期，动态监测6 6个器官，个器官，0-40-4分分每日记录最差值每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情趋向于使用最高评分和评分差值评价病情35重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009SOFASOFA器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg400400300200onMV100onM
34、V血液系统血液系统血小板血小板,109/L1501501005020肝脏肝脏胆红素胆红素,mg/dL12.0心血管系统心血管系统平均动脉压平均动脉压,mmHg70515多巴酚丁胺多巴酚丁胺,g/kg-1min-1任何剂量任何剂量肾上腺素肾上腺素,g/kg-1min-10.10.1去甲肾上腺素去甲肾上腺素,g/kg-1min-10.10.1中枢神经系统中枢神经系统Glasgowcomascore1513141012696肾脏肾脏肌酐肌酐,mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0尿量尿量,mL/day50050020036重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009THE ENDTHE END