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1、急诊医学重点知识总结Chapterl 绪论1.急诊医学：是一门临床医学专业，其主要任务：对不可预测的急危病(症)、创 伤，以及患者自认为患病初步评估判断、急诊处理、治疗和预 防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助2.急救：表示抢救生命，改善病况和预防并发病时采取的紧急医疗救护措施。急 诊：是紧急地或急速地为急性病人或伤病员诊查、察看和诊断他的病与伤及应急的处理。3.急诊医疗体系：包括院前急救，医院急诊科急救和各监护或强化医疗病室(1)院前抢救(2)医院急诊 生命垂危患者刻不容缓地立即抢救，心肺复苏.有致命危险危重者5 10分钟内接受病情评估和急救措施 暂无生命危险急症者30分钟
2、内急诊检查及急诊处理 普通急诊患者30分钟至1小时予急诊处理 非急诊患者可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(3)危重病监护Ch叩ter2心肺脑复苏1.基本概念(1)心跳骤停/心脏骤停(Cardiacarrest):各种原因引起的心脏射血功能突然终止即为心跳骤停，其中心脏自身病变以冠心病最为多见。(2)猝死(Sudden death):指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉等意外所致。心脏性猝死指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。(3)临床死亡：自主呼吸和循环停止，大脑活动暂时停止，处于死亡的早期，但尚未到不可
3、逆的阶段(一般情况心跳停止4 6分 钟 内)，及时正确地进行CPR，脑及其它脏器功能可望恢复到心跳呼吸停止前的水平(4)生物学死亡：临床死亡期未行CPR或CPR失 败,机体所有组织相继死亡，并发生组织自溶(5)脑死亡：为全脑功能的不可逆停止和神经坏死。临床表现为无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全身肌肉无张力，仅靠升压药物维持循 环，无任何脑电活动。(6)社会死亡：指CPR成功而脑复苏不完全，处于昏迷状态，脑的某些低级功能和反射活动存在，成为植物人(7)心肺复苏/心肺脑复苏(CPR/CPCR):CPR是指对心脏骤停/猝死的急救过程，是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气、胸外
4、按压、电除颤纠正VF/VT,及药物治疗等。又称心肺脑复苏/CPCR(8)心脏骤停的时间：发生心脏骤停的即刻至抢救开始之前的时间为心脏骤停的时间。(9)心肺脑复苏的安全时限：系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。一般认为，安全时限为46分钟，在此时限内抢救成功，则大部分可无任何后遗症2.心脏骤停的临床表现突然意识丧失(常伴抽搐)；大动脉搏动消失(颈动脉、股 动 脉)；呼吸短续、呈叹息样，随即停止；瞳孔散大；苍白或紫绢明显，二便失禁。心电图表现:心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心电静止3.现代心肺复苏术心肺脑复苏一般分为三个阶段：现场复苏/基本生命支持（BL
5、S）、进一步生命支持/M级心血管生命支持（ALS/ACLS）、后续生命支持（PLS一以脑为重点的加强医疗）（1）BLS:包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、Do BLS包含生存链（早期识别、求救;早期CPR;早期电除颤和早期高级生命支持）中的前三个环节1）判断反应：判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应2）启 动EMSS3）开放气道及检查呼吸呼吸的观察：眼看患者胸部有无上下活动；用手掌放在病人鼻孔前面感受气息或听病人呼吸的气流声；（要求在10秒钟之内完成）4）人工呼吸推荐人工呼吸的方式：口对口呼吸，球囊-面罩通
6、气和通过已建立的人工气道通气。每次人工吹气的时间应超过1秒潮气量要足以产生明显的胸廓起伏人工呼吸时不可太快或太过用力。如果已经建立人工气道，并且有二人进行C P R,则每分钟通气8至10次，不必考虑通气与胸外按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压5）检查脉搏成人应触诊颈动脉，示指、中指指腹触及喉结，然后向夕M则轻轻滑动2-3厘米6）胸外按压按压的幅度为大约4 5厘米。每次压下后应使胸廓完全弹回，以利于血流返回心脏推荐的按压频率（速 度）为100次/分钟按压/放松时间：50%成人不论单人还是双人操作，推荐的按压-通气比率为按压/呼吸比为30:2;儿童、婴儿双人CPR时采用的比率为15:27）除
7、颤：双向波除颤比单向波更有效，所用的能量低（120-200 J）。单相波除颤仪首次和再次均选择360Jo国际心肺复苏指南2005年变化的主要目的是通过更为早期高质量CPR,能使心脏骤停患者生存率得以提高.1）四早生存链：早识别与呼叫、早CPR、早电极除颤、早高级生命支持2）有效的心脏按压：有力和快速地按压，100次/分才安压后使胸廓完全恢复正常位置.CPR按压/通气比单人，双人均为30:2.3）注重有效通气，避免过度吹气（每次吹气1-2秒）以胸廓起伏为标准.4）电击除颤：提倡需除颤时为一次电击后，立即行CPR电击除颤，主张低能量双相波120J-200J5）首选心肺复苏药物：肾上腺素（成人均用l
8、mg/次静注）+纳洛酮可提高心肺复苏率.血管加压素引起高度重视.阿托品，可达龙也常用.静脉给药优于气管给药.6）注重早期脑的复苏8）CPR有效的指征患者口唇、面色开始转红，颈总动脉、股动脉可触到搏动，瞳孔由大变小、对光反射恢复，逐渐恢复自主呼吸，吞咽动作出现、有眼球活动、甚至手脚开始活动。以摸到大动脉搏动（血压至少达60mmHg）为人工循环有效的标志。9）终止CPR的指征复苏成功心脏死亡或脑死亡：通常心肺复苏持续30分钟 1小时心跳不能恢复（心脏死亡），或心跳虽已恢复但达到脑死亡标准时可终止复苏。（2）高级生命支持（ALS）高级A、B、C、D:A一人工气道/气管插管;B机械通气；C建立液体通道
9、，使用血管加压药物及抗心律失常药；D 一寻找心脏骤停的原因。1）建立静脉通道：CPR时的给药途径首选静脉2）药物治疗肾上腺素:心脏复苏的首选药物。标准剂量为成人lmg/次静注，儿童0.01mg/kg。用药间隔35分钟血管加压素阿托品胺碘酮：室颤/无脉性室速抗心律失常药首选胺碘酮。利多卡因:仅考虑为胺碘酮的替代药物。镁离子：镁离子可有效终止长Q T间期引起的尖端扭转型室速，但对QT间期正常的室速无效。碳酸氢钠：目前主张纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠不主张在CPR中常规使用，纳洛酮（3）后续生命支持（PLS）:即以脑为重点的加强医疗本章练习题A型选择题：1、一般情况下，心脏骤停后，大脑对缺
10、氧的耐受时间为：（B）A、3060 秒 B、46 分钟 C、810 分钟 D、1015 分钟 E、2030分钟2、心脏骤停（猝 死）最常见的原因是（C）A、触 电B、中毒C、冠心病D、窒 息E、心肌病3、对心脏骤停实施基础生命支持时，应采取ABCD的步骤，其 中B是指：（C）A、开放气道B、判断有无呼吸C、人工呼吸D、人工循环E、气管插管4、按2005年国际心肺复苏指南，实施成人CPR时，胸外心脏按压与人工呼吸的比率正确的为：（E）A、单人复苏3 0:2,双人复苏15:2B、单人复苏1 5:2,双人复苏5:1C、单人复苏和双人复苏均为5:1D、单人复苏和双人复苏均为15:2E、单人复苏和双人复
11、苏均为30:25、按2005年国际心肺复苏指南，实施成人CPR时，胸外心脏按压的频 率 为:(D)A、60-80 次/分 B、80 次/分 C、80-100 次/分 D、100 次/分 E、100-120次/分6、心脏复苏的首选药物是:(A)A、肾上腺素B、利多卡因C、异丙肾上腺素D、阿托品E、胺碘酮7、治疗心室颤动应首选：(D)A、利多卡因B、胺碘酮C、同步电击复律D、非同步电击复律E、临时心脏起搏8、成人CPR时肾上腺素的标准剂量及用药间隔为:(A)A、lm g/次，静 注；用药间隔3 5分钟B、Im g/次，静 注；用药间隔5分钟C、0.01 0.02 mg/kg/次，静 注;用药间隔3
12、 5分钟D、0.01 0.02 mg/kg/次，静 注；用药间隔5分钟E、以上均不正确9、关于CPR期间复苏药物的应用，目前不主张的是：（B）A、各 类 三 联 针 不 合 理，已废除B、大剂量应用碳酸氢钠，宁碱勿酸C、通常情况下不使用钙剂D、异丙肾上腺素已不作为复苏的第一线药物E、纳洛酮能提高心肺复苏的成功率10、提高院外心脏骤停抢救成功率的关键是：（D）A、培养高水平的医务人员B、尽快将病人送到医院C、迅速打急救电话120D、现场实施有效的心肺复苏E、以上都不是多选题：1、心脏骤停的 三联征 包括：（A、B、C）A、突然意识丧失B、呼吸停止C、大动脉搏动消失D、全身抽搐E、瞳孔散大2、判断
13、心脏骤停的主要条件：（A、C）A、突然意识丧失B、呼吸停止C、大动脉搏动消失D、全身抽搐E、瞳孔散大3、心肺复苏（CPR）有效的指征包括：（A、B、C、D）A、颈动脉可触到搏动B、面色由紫绢转红润C、出现自主呼吸D、瞳孔由大变小E、可测到血压4、关于电除颤，正确的描述有：（A、B、D）A、电除颤是救治室颤最有效的方法B、除颤每延迟1分钟患者存活率下降7%10%C、室颤/无脉性室速时，推荐电击3次后再进行CPRD、目前推荐双相波低能量（150 200J）除颤E、如只有单相波除颤仪，能量选择推荐递增式（200J-300J-360J）5、心肺复苏的常用药物包括：（A、C、D）A、肾上腺素B、异丙肾上
14、腺素C、阿托品D、胺碘酮E、氯化钙问答题：1、简述心脏骤停的诊断要点（临床征象和心电图表现）。答：心脏骤停的诊断要点为：意识突然丧失，面色苍白或紫绢；大动脉搏动消失；呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止；双侧瞳孔散大；可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软；心电图表现：心室颤动，无脉性室速，心电静止，无脉心电活动（心电机械分离）。2、对成人心脏骤停进行基本生命支持和高级心血管生命支持，可分别归纳为初级A、B、C、D和高级A、B、C、D四个方面，请分述其中文含义。答：初级A、B、C、D:A开放气道/气道保持;B人工呼吸/人工通 气；C一胸外按压/人工循环；D 电除颤。高级
15、A、B、C、D:A一人工气道/气管插管；B机械通气；C建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；D 一寻找心脏骤停的原因。Chapter3 休克概论系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。根据病因分低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克和神经源性休克。2.病理生理机制休克早期休克中期休克晚期阻力血管痉挛，容量血管收缩，真斑血管网关闭血流通过直接通路或短路回流一少灌少流，灌少于流，缺血缺氧血管平滑肌反应性下降微血管的收缩逐渐减退一毛细血管后阻力前阻力部分脏器中毛细血管开放一血流淤滞T灌而少流，
16、灌大于流，淤血性缺氧血管反应性进行性下降微血管弛缓呈麻痹扩张毛细血管血流停滞，且出现无复流现象部分病人可并发DIC,MODS不灌不流，对血管活性药物失去反应3.临床特点(1)临床分期1)休克代偿期：精神紧张、烦 躁，面色苍白、手足湿冷，心动过速,脉压减小、尿量减少2)休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝，口唇发绢、皮肤花斑，血压下降、脉压更小，无尿、代谢性酸中毒、DIC(2)临床分级临床表现轻度中度重度极重度神神清、焦虑神清、表情淡漠意 识 酶、反应迟昏迷、呼吸浅、不志钝规则渴口干非常口渴极度口渴或无主诉无反应皮肤色面色苍白、肢端稍发绢面色苍白、肢端发绢皮肤发绢、可有花斑极度发绢或皮下出血泽温度四肢
17、温暖或稍凉四肢发凉四肢湿冷四肢冰冷血压SBP8090mmHg 脉压 3 0mmHgSBP6080mmHg 脉压 20mmHgSBP4060mmHgSBP40mmHg脉持有 力，100次/分脉细数，100200次/分脉细弱无力脉搏难以触及心率100次/分100200 次/分120次/分心率快慢不齐尿Jt=L里尿量略减2.0数休克指数=脉率/收缩压4检查精神状态反映脑组织灌湖口全身循环状态皮肤温度、色泽是体表灌流情况的标志血压通常认为收缩压90 mmHg、脉压L01.5提示有休克;2.0为严重休克。尿量尿量是反映肾血液灌注情况的有用指标。休克早期尿量3 0ml,20ml提示急性肾衰中心静脉压(CV
18、P)代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关 系,变化比动脉压早。CVP的正常值为0.490.98 kPa(5-10cmH20)CVP17分为重伤。现场急救人员可将TI 10分的伤员送往创伤中心或大医院(2)批量伤员分拣危重伤：适用于有生命危险需立即救治的伤员，用红色标记伤情重 伤：并不立即危及生命，但又必须进行手术的伤员，可用黄色标记轻 伤：所有轻伤，用绿色标记濒死伤：抢救费时而又困难，救治效果差，生存机会不大的危重伤员,用黑色标记(3)止血带的应用1)扎止血带一般不超1小 时，如必须延长应每隔1小时左右放松1-2分 钟，且总时间不能超过3小时。2)必须注
19、明上止血带时间、原因等。3 )扎止血带时应在肢体上放衬垫，避免勒伤皮肤4)缚扎部位原则是尽量靠近伤口以减少缺血范围，上臂大出血扎在上臂上1/3,前臂或手外伤大出血应扎在上臂下1/3,不能缚在中下1/3处以免损伤挠神经。下肢大出血应扎在股骨中下1/3处5)缚扎止血带松紧度要适宜，以出血停止、远端摸不到动脉搏动为准。2.特殊创伤的急救(1)多发伤的急救1)概念.多发伤：同一致病因素，两个以上解剖部位的损伤；.多处伤：同一致病因素，一个解剖部位的多处损伤；.复合伤：两种以上致病因素引起的损伤。严重创伤分类的意义一便于病情严重程度的基本判定2)多发伤的特点.损伤机制复杂.伤情重、变化快、死亡率高。.生
20、理紊乱严重多伴有休克、低氧血症 诊断困难，易漏诊、误诊 处理顺序与原则的矛盾 并发症：休克、ARDS、肺动脉栓塞、急性肾功能衰竭、应激性溃疡、DIC等。(2)挤压伤以及挤压综合征的概念挤压伤是指人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯 干，受重物长时间(1小时以上)压榨或挤压后所造成的损伤。通常受压肌肉组织大量变性、坏 死，组织间隙渗出、水肿。临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征。也有学者将之称为创伤性横纹肌溶解症(3)骨折的现场急救原则首先进行意识状态及生命体征评估，优先处理危
21、及生命的创伤及并发症；包扎、止 血：有伤口加压包扎；大血管出血者在伤口的近端结扎止血带并及时记录时间。临时妥善固定：骨折端戳出伤口并已污染者，不宜立即复位，应行清创术将骨折端清理后再行复位；伤肢固定的范围要超过上下关节。骨突部和空隙须有软布垫。迅速转运。ChapterlO 发热概论定 义：发热是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，一般认为，口腔温度 37.3,直肠温度 37.6外源性致热原包括细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等和自身体内产物如抗原抗体复合物、类固醇、尿酸结晶等；内源性致热原包括I L-L I L-6、I F N-a、I F N-0、
22、T N F等临床表现热度低热3 7.3 3 8、中度热3 8.1 3 9、高热3 9.1 4 1 以及超高热4 F C以上热程1）急性发热是指病程在2周以内的发热，可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等。2 ）长期发热是指体温升高持续2 3周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热。热型特点临床意义稽留热体温维持在3 9-40,达数天 数周之久,24小时内体温波动不超过1大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期弛张热也称败血症热型，体温常 3 9。（：，波动幅度大24小时内波动范围超过2。（：，但都在正常水平之上败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性肺炎间歇热体温骤升达高峰后
23、持续数小时，又迅速降至正常水平无热期可持续1数天，高热期和无热期反复交替疟疾、急性肾盂肾炎波状热体温逐渐上升至39,数天后逐渐降至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次布氏杆菌热回归热体温骤升至39,持续数天后降至正常，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次回归热、霍奇金病不规则热发热的体温曲线无规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎发热时相包括体温上升期、高温持续期和体温下降期（骤降见于大叶的市炎、急性肾盂肾炎等）3.诊断以及急诊处理（1）一般来说发热患者最重要的是检查血尿常规和胸片。（2）当患者体温高于4VC时，应给予退热治疗，包括物理降温、口服退热镇痛药、肌注退热药物和静脉应用
24、退热药物。本章练习题A型 选 择 题：1、体 温 常 在39。：以 上，24小时波动范围达2（或 更 多，且体温始终在正常水平以上，此种 热 型 属 于：（B）A、回 归 热B、弛 张 热C、稽 留 热D、波 状 热E、不规则热2、体温下降期临床表现为体温骤降的疾病常见于：（E）A、败 血 症B、风 湿 热C、伤 寒D、结 缔 组 织 病E、大叶性肺炎配 伍 题：题 干：1 4A、3 7.1 3 8 B、3 7.3 3 8 C、3 8.1 3 9 D、3 9.1 4 1 E、4 1 以上L低 热B2、中等度热C3、高 热D4、超 高 热E题 干：5 8A、稽留热B、弛张热C、回归热D、波状热E
25、、不规则热5、败 血 症B6、大叶的市炎A7、布氏杆菌病D8、霍奇金(Hodgkin)病C题 干:912A、抗 0 测定B、抗核抗体C、HIV抗体D、肥达氏反应E、骨髓穿刺涂片检查9、伤 寒D10、爰滋病(AIDS)C11、系统性红斑狼疮B12、恶性组织细胞病E多选题:1、发热2天以上的患者，最基本的辅助检查包括：（A、B、D ）A、血 常 规B、尿 常 规C、大便常规D、胸透或胸片E、腹部平片2、退热治疗的方法包括：（A、B、C、D ）A、口服解热镇痛药B、物理降温C、肌注退热药物D、静脉应用退热药 物E、应用抗生素3、目前关于甲型H 1 N 1流感正确的描述包括：（A、B、D、E）A、为一
26、种新型急性呼吸道传染病B、病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段C、病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂不敏感D、病毒对热敏感，5 6 条件下3 0分钟可灭活E、主要通过飞沫经呼吸道传播，人群普遍易感4、关于对甲型H 1 N 1流感的预防措施，正确的描述包括：（A、B、C、D ）A、勤洗手，养成良好的个人卫生习惯B、睡眠充足，多喝水，保持良好的健康状态C、保持室内通风，少去人多不通风的场所D、避免接触出现流感样症状的病人E、注射普通流感疫苗对甲型H1N1流感的预防有效问答题：简述急性发热和长期发热的概念及其分类。答：急性发热是指病程在2周以内的发热，可分为急性感染性发热、急
27、性非感染性发热以及原因不明的急性发热等。长期发热是指体温升高持续2 3周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热。Chapterll 心悸室上性心动过速室性心动过速病因通常无器质性心脏病（1）各种器质性心脏病者，冠心病最多见（2）偶见无器质病变ECG症状（1）心率150250次/分，节律规则（2）QRS正常（3）逆行P波（1）心室率100250次（2）可规则也可不规则（3）房室分离（4）心室夺获波或室性融合波临床表现（1）可突然发生、突然中止、持续时间长短不一（2）心悸、紧张、乏力等气促、低血压、心绞痛、晕旗甚至心衰治疗刺激迷走神经终止发作腺昔、维拉帕米洋地、B受体阻滞剂电复律、射频（1
28、）去除病因和诱因（2）无动力学障碍患者首选利多卡因；有则首选电复律室上性心动过速室性心动过速病因通常无器质性心脏病（1）各种器质性心脏病者，冠心病最多见（2）偶见无器质病变ECG 症状 心 率 1 5 0 2 5 0 次/分，节律规则（2）Q R S 正 常（3）逆行P 波（1）心室率1 0 0 2 5 0 次（2）可规则也可不规则（3）房室分离（4）心室夺获波或室性融合波临床（1）可突然发生、突然中止、持续时气促、低血压、心绞痛、晕厥甚至心衰表现间长短不一（2）心悸、紧张、乏力等治疗刺激迷走神经终止发作腺甘、维拉帕米（1）去除病因和诱因（2）无动力学障碍患者洋地、B受体阻滞剂电复律、射频苜选
29、利多卡因；有则苜选电复律室上性心动过速室性心动过速病因通常无器质性心脏病（1）各种器质性心脏病者，冠心病最多见（2）偶见无器质病变ECG 症状 心 率 1 5 0 2 5 0 次/分，节律规则（2）Q R S 正 常（3）逆行P 波（1）心室率1 0 0 2 5 0 次（2）可规则也可不规则（3）房室分离（4）心室夺获波或室性融合波临床表现（1）可突然发生、突然中止、持续时间长短不一（2）心悸、紧张、乏力等气促、低血压、心绞痛、晕厥甚至心衰治疗刺激迷走神经终止发作腺甘、维拉帕米洋地、B受体阻滞剂甩复律、射频（1）去除病因和诱因（2）无动力学障碍患者首选利多卡因；有则首选电复律室上性心动过速室性
30、心动过速病因通常无器质性心脏病（1）各种器质性心脏病者，冠心病最多见（2）偶见无器质病变ECG 症状 心 率 1 5 0 2 5 0 次/分，节律规则（2）Q R S 正 常（3）逆行P 波（1）心室率1 0 0 2 5 0 次（2）可规则也可不规则（3）房室分离（4）心室夺获波或室性融合波临床表现（1）可突然发生、突然中止、持续时间长短不一（2）心悸、紧张、乏力等气促、低血压、心绞痛、晕厥甚至心衰治疗刺激迷走神经终止发作腺甘、维拉帕米洋地、P受体阻滞剂电复律、射频（1）去除病因和诱因（2）无动力学障碍患者首选利多卡因；有则首选电复律室上性心动过速室性心动过速病因通常无器质性心脏病（1）各种器
31、质性心脏病者，冠心病最多见（2）偶见无器质病变ECG 症状 心 率 1 5 0 2 5 0 次/分，节律规则（2）Q R S 正 常（3）逆行P 波（1）心室率1 0 0、2 5 0 次（2）可规则也可不规则（3）房室分离（4）心室夺获波或室性融合波临床表现（1）可突然发生、突然中止、持续时间长短不一（2）心悸、紧张、乏力等气促、低血压、心绞痛、晕厥甚至心衰治疗刺激迷走神经终止发作腺甘、维拉帕米洋地、B受体阻滞剂电复律、射频（1）去除病因和诱因（2）无动力学障碍患者苜选利多卡因；有则首选电复律室上性心动过速室性心动过速病因通常无器质性心脏病（1）各种器质性心脏病者，冠心病最多见（2）偶见无器质
32、病变ECG症状（1），薛150-250次/分，节律规则（2）QRS正常（3）逆行P波（1）心室率100250次（2）可规则也可不规则（3）房室分离（4）心室夺获波或室性融合波临床表现（1）可突然发生、突然中止、持续时间长短不一（2）心悸、紧张、乏力等气促、低血压、心绞痛、晕厥甚至心衰治疗刺激迷走神经终止发作腺首、维拉帕米洋地、B受体阻滞剂电复律、射频（1）去除病因和诱因（2）无动力学障碍患者首选利多卡因；有则首选电复律室上性心动过速室性心动病因通常无器质性心脏病（1）各种器质性心脏病者，冠心病最多见（2）偶见无器质病变ECG症状（1），驿150250次/分，节律规则（2）QRS正 常（3）逆行
33、P波（1）心室率100250次（2）可规则也可不规则（3）房室分离（4）心室夺获波或室性融合波临床表现（1）可突然发生、突然中止、持续时间长短不一（2）心悸、紧张、乏力等气促、低血压、心绞痛、晕厥甚至心衰治疗刺激迷走神经终止发作腺首、维拉帕米洋地、B受体阻滞剂电复律、射频（1）去除病因和诱因（2）无动力学障碍患者首选利多卡因；有则首选电复律Chapterl2急性意识障碍1.昏迷的概念、常见病因昏 迷：意识障碍的严重阶段。是一种病理状态：脑功能受到高度抑制，导致意识丧失、随意运动消失、对外界刺激反应减弱或消失及反射活动异常。主要见于脑功能失调、全身性疾病和脑局灶病变。2.昏迷的诊断及鉴别诊断临床
34、表现嗜 睡：患者持续处于睡眠状态，对刺激有反应，能被唤醒，并能用言语或运动作出反应。昏 睡：较强刺激能唤醒，言语、运动、反应较少，刺激停止马上又进入睡眠状态。浅昏迷：对声、光等刺激无反应，对疼痛等强烈刺激有运动反应，生命体征平稳，角膜反射、光反射均存在。深昏迷:对外界刺激均无反应，原始的对伤害性刺激的躲避反应也消失；各种生理反射及病理反射消失，生命体征常有改变，有自主呼吸。(2)诊断思路根据患者发病时有无神经系统症状、脑膜刺激症和CSF改变来查找原因。1)病史急性起病：颅脑外伤，脑血管意外，急性药物中毒，c o中 毒，触 电，心跳呼吸骤停等亚急性：代谢性脑病，糖尿病性昏迷，病毒性脑炎等缓慢发生
35、：颅内占位性病变，慢性硬膜下血肿等反复发作：肝昏迷，低血糖，癫痫等一过性发作：TIA，阿斯综合征等2）有脑膜刺激症状、卢页压升高，结合脑脊液判断血性一蛛网膜下腔出血外观无色透明一检验正常，肺性脑病；检验异常，若蛋白含量增加&糖氯化物含量降低，提示化脓性脑膜炎3）脑膜刺激征（-）和脑局灶体征（-）A有明确中毒原因：酒精、安眠药、CO接 触 等B血尿化验异常：尿毒症、糖尿病、低血糖等C休克状态：大面积心梗、内脏大出血等D肝硬化+黄疸：肝性脑病E COPD+紫 绢：肺性脑病F高 热：感染中毒性脑病、中暑G头部夕M为：脑震荡H体温过低：休克、粘液性水肿昏迷等3.昏迷的急诊处理4.常见致昏迷疾病的临床特
36、点急性血管病1）脑出血：年龄多在50岁以上，既往高血压动脉硬化史多在情绪激动或体力劳动中发病；起病突然，发病后出现头痛、呕 吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁；可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征；发病后血压明显升高CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性2）蛛网膜下腔出血：好发于中青年人；常于情绪激动或用力时急性发病；多有剧烈头痛、呕 吐，可呈一过性意识障碍，但昏迷少见；部分患者以颈项疼痛、怪异动作、精神症状或烦躁等不典型表现而发病；体 征：脑膜刺激征明显，而偏瘫等局灶性定位体征常缺如；头颅CT可明确临床诊断，但病因学诊断常需借助脑血管造影一动脉瘤或动静脉血管畸形3）脑梗死：又称缺血
37、性卒中，是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化。可造成偏瘫，但其它症状或体征缺如。（2）低血糖昏迷;1）低血糖：血浆葡萄糖浓度降低，2.8mmol/L,表现出自主神经或/和中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征。注意血糖标准相对性：2）低血糖昏迷：首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷预后：处理及时，可完全恢复；若抢救不及时可造成永久性脑损伤，甚至死亡。交感神经兴奋症状如：饥饿感、乏力、出汗、皮肤湿冷、面色苍白、心动过速等中枢神经系统症状表现为：头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍、无法解释的怪异行为、不同程度的意识障碍等Chap
38、terl3呼吸困难1.呼吸困难的病因、分类和治疗原则呼吸困难的病因在临床上可分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难和其他原因引起的呼吸困难。呼吸困难分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难和潮式呼吸。治疗原则是保持呼吸道通畅、纠正缺氧和二氧化碳潴留、纠正酸碱失调、为基础疾病以及诱发因素的治疗争取时间。2.支气管哮喘（1）定 义：由多种细胞（嗜酸粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。此种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多在夜间和/或凌
39、晨发作、加 剧，可以自行或通过治疗缓解。免疫机制、气道炎症、气道高反应性和神经机制是哮喘发病的四大机制。（2）临床表现1）症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽（典型症状）。严重被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绢等，用支气管舒张药或自行缓解。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。咳嗽变异型哮喘：咳嗽可为唯一的症状某些患者在缓解数小时后可再次发作。运动性哮喘：有些青少年，其症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难2)体 征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现(寂静胸)。心率增快、奇
40、脉、胸腹反常运动和发绢常出现在严重哮喘患者中。(3)如何鉴别心源性哮喘与支气管哮喘支气管哮喘心源性哮喘病 史：长期反复发作高血压、冠心病、二尖瓣狭窄等心血管病史发作时间：不定时发作多在夜间发作，多见于中、老年人症 状：呼气性呼吸困难，呼气、吸气均困难，咳血性浆液泡沫痰咳白色粘液泡沫状痰心脏体征：心脏基本正常心脏扩大，心瓣膜区有杂音或心、律失常肺部体征：两肺满布哮鸣音肺底大量湿性罗音(4)急性发作期重症哮喘的治疗 一补二纠氨茶碱，氧疗两素肾上腺气胸(1)诊断要点1)既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2)突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减
41、弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3)发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺(2)临床分类以及各型特点闭合性气胸张力性气胸交通性气胸别称单纯性气胸高压性气胸开放 性气胸胸膜裂口小呈单向活噩作用大，持续开放空气进出不能自由进出空气只能进不能出可自由进出胸膜腔胸腔内压接近或略超过大气压持续升高、高压接近0抽气表现抽气后压力降低压力先下降后迅速增高抽气或分钟压力复升治疗肺压缩量 20%:观察肺压缩量 20%:穿刺抽气自觉症状重：闭式引流立即穿刺抽气自觉症状 重：闭式引流将开放性变为闭合性自觉症状重：闭式
42、引流4.急性左心衰(1)诊断要点：原有心脏基础疾病、也可不伴有基础心脏病;突发呼吸困难，呈端坐呼吸、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰；面色灰白、口唇发绢、大汗淋漓、双肺湿性罗音或哮鸣音，R30-40次/m in，心尖区可闻及舒张期奔马律;X线胸片示肺间质水肿；(2)治疗端坐位，体下垂，吸氧镇定打吗啡，强心利尿扩血管，氨茶机械辅心肺5.肺栓塞诊断要点如下(1)危险因素：高龄、血栓性静脉炎、静脉曲张、慢性肺心病、各种创伤、肿瘤、孕产妇、口服避孕药、糖尿病、肥胖、脱水、凝血障碍等(2)临床表现：突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、可有呼吸急促、心动过速、发绢以及急性肺动脉高压症、右心功不全和左心搏量急剧下降等
43、(3)血 浆D-二聚体(4)肺动脉造影：金标准6.ARDS急性呼吸窘迫综合征：是在严重感染、休克、创伤以及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和非泡上皮细胞损伤造成的弥漫性肺间质以及肺泡水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺泡反应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫,肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。Ch叩te rl4急性疼痛L胸痛(1)急性胸痛的常见病因分析主要由胸部疼痛疾病引起，少数非胸部内脏疾病也可引起胸痛：胸壁疾病：带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎心肺疾病：张力性气胸、肺炎、肺癌、肺栓塞心脏与大血管疾病：
44、急性心肌梗死、主动脉夹层、心脏压塞纵隔疾病：纵膈肿瘤、纵膈炎其 他：食管撕裂、食道癌、过度通气(2)急诊常见的高/低危胸痛高危胸痛：急性冠脉综合征、主动脉夹层、食道破裂、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞低危胸痛：消化系统疾病一反流性食管炎、食管痉挛、消化性溃疡等骨骼肌肉疾病一肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等、带状疱疹精神因素恐惧、抑郁(3)ACS1)急性冠脉综合征(ACS):是由于冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞,或(和)因冠状动脉功能性改变(痉 挛)导致心肌急性缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。在大多数成人中，ACS是心脏猝死的最主要原因，分为不稳定型心绞痛(UA)、S-T段抬高的急性心肌梗死(ST
45、EMI)非S-T段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)、猝死2)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(Unstable Angina)除稳定性劳力性心绞痛外，其它各种类型的心绞痛均属不稳定型.如过去常用的恶化型心绞痛，卧位型心绞痛，梗死后心绞痛，变异型心绞痛，混合型心绞痛等不稳定型心绞痛和稳定型心绞痛的鉴别稳定型心绞痛不稳定型心绞痛冠脉病变稳定的粥样硬化斑块冠脉内存在不稳定斑块，纤维帽破裂，引起血小板聚集，血栓形成.极易导致心肌梗死劳力负荷劳力负荷增加时可诱发心绞痛，一般停止活动后症状即可消除劳力负荷可诱发心绞痛劳力负荷终止后胸痛并不缓解硝9 2%患者有效往往不能缓解酸甘油预后大多数能生存很多年，但有发
46、生急性心肌梗死或猝死的危险。有室性心律失常、合并有糖尿病者或传导阻滞者预后较差，左冠状动脉主干病变最为严重预后差异大在临床分为彳氐危组、中危组和高危组备注UA与 NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征（ACS）,两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定治疗I一般治疗：如患者未使用他汀类药物，无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。II缓解疼痛：含化或吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，静脉滴注;无低血压等禁忌证者，应及早开始用B受体阻滞。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好in抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯毗格雷和肝素（包括低分子量肝素）是UA中的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，
47、阻止病情向心肌梗死方向发展，而溶栓药物有促发心肌梗死的危险，不推荐应用。IV其 他：在有条件的医院可行急诊冠脉造影，考 虑PCI治疗。UA经治疗病情稳定，出院应继续强调抗凝和调脂治疗，特别是他汀类药物的应用心肌梗死MII心肌梗死（MI）是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性心肌梗死（AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型。口临床表现（与心绞痛对比）心绞痛急性心、梗胸 痛：1）诱
48、因2）部位3）性质4）时限5）发作撅率6）硝酸甘油劳力、情绪激动、受寒、饱食胸骨中上E殳之后压榨性或窒息性短（2-15 分，不超过 30min）频繁稳定型显著缓解不明显（疼痛是最先出现的症状）相同，但部分患者疼痛可位于上腹部程度较重持续时间较长，可达数小时或更长不频繁休息和含用硝酸甘油片多不能缓解气喘或肺水肿极少可有血压升高或无变化降低甚至发生休克腌暂时性心尖部收缩期杂音三、四心音奔马律第二心音逆分裂或交替脉心尖区第一心音减弱；三、四心音奔马律心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致心律失常发生较心梗少可有各种，福 失 常，以室早最多见是导致早期（24
49、h以内急性心梗主要死因）心包摩擦音无有发热无可有外周血白细胞正常升高血 沉(ESR)正常升高血清心肌坏死标志物正常升高心电图变化无变化，或暂时性ST段改变特征性和动态性改变DI实验室和其他检查i心电图：ST段抬高性MI(STEMI)非ST段抬高性MI（NSTEMI）发病率常见不常见发病原因大块的梗死累及心室壁的全层或大部分者冠状动脉闭塞不完全或自行再通形成小；范围心肌梗死呈灶性分布心电图特征改变1）ST段抬高呈弓背向上型2）宽而深的Q波（病理性Q波）3）T波倒置分为两类：1）无病理性Q波，有普遍性ST段压低之0.1mv,（avR、V I导联除外）2）无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改
50、变心电图Q）起病数小时内,可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波,为超急性期改变。（2）数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时 2日内出现病理性Q波一是为急性期改变Q波日后70%80%永久存在。（3）在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右,逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。先是ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称型。ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复。心电图的定位诊断意义下壁一 n,ni,aVF导 联；前壁一V3V5导 联；前间壁一V1V3;侧壁 I,aV L导联ii A M I的血清心肌标记物肌红蛋白最早出现，