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1、外科病人的代谢与营养治疗 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition,PN)通过胃肠道以外的途径（静脉途径）提供营养的方式。PN是肠功能衰竭必不可少的治疗措施。概述 需要营养支持，又不能或不宜接受肠内营养者均为肠外营养的适应证。一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量。适应证 碳水化合物制剂：通常葡萄糖的供给量33.5g/(kg.d)，但严重应激状态下，供给量降至23g/(kg.d)氨基酸制剂：机体合成蛋白质所需的底物，输入氨基酸中氨基酸配比应合理，以提高氨基酸的利用率理想的氨基酸制剂是含氨基酸种类较齐全的平衡性氨基酸溶液，包括
2、所有必需氨基酸。摄入量为1.22.0g/(kg.d)严重分解代谢状态下需要量增加。肠外营养制剂 脂肪乳剂制剂：提供能量，生物合成碳原子及必需脂肪酸。能量密度高，等渗、不从尿中排泄等优点。应占总热量的30%40%，剂量为0.71.3g甘油三酯/kg.d,输入速度为1.21.7mg/(kg.min)高脂血症（血甘油三酯4.6mmol/L)病人，应减少或停用。制剂：长链脂肪乳剂，中/长链脂肪乳剂，含鱼油脂肪乳剂，肠外营养制剂 肠外营养制剂电解质制剂 维持水、电解质和酸碱平衡，保持内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性维生素制剂 维持人体代谢和生理功能的营养素，分为水溶性和脂溶性维生素。微量
3、元素制剂 需要时添加微量元素制剂，以免发生缺乏症。肠外营养液的配制全营养液混合方法（total nutrient admixture,TNA)将各种营养制剂混合配制后输注，以便营养物质得到更好的代谢和利用，并减少污染。营养液配制所需的环境、无菌操作技术、配制流程和顺序均有严格要求，建立静脉药物配制中心，保证肠外营养液配制的安全性。不允许在肠外营养液中加入其它药物。新技术：营养袋有分隔腔，使用时加压即可使溶液混合。肠外营养途径选择中心静脉途径适用于需要长期静脉营养的病人及需要高渗透压营养液的病人具体途径包括:颈内静脉途径；锁骨下静脉途径；经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管（PICC）途径。周围静
4、脉途径：应用方便，安全性高，适用于短期肠外营养者（2周）。肠外营养途径选择-肠外营养途径选择-肠外营养液的输注持续输注法和循环输注法持续输注法：营养液在24h内持续均匀输入体内。循环输注法：病情稳定，需要长期肠外营养者，在持续输注营养液的基础上缩短输注时间，使病人有一定休息时间。全营养液混合方法配置营养液（TNA)，采用持续输注方法进行肠外营养治疗肠外营养的并发症静脉导管相关并发症代谢并发症脏器功能损害代谢性骨病肠外营养并发症静脉导管相关并发症非感染性：置管过程中发生空气栓塞、气胸、血管及神经损伤；导管堵塞、折断、脱出。感染性：中心静脉导管相关感染，周围静脉发生血栓性静脉炎。肠外营养并发症代谢性并发症营养底物过量或不足导致机体代谢紊乱和器官功能异常，出现高血糖、低血糖、高血脂、氨基酸代谢紊乱、电解质紊乱和酸碱平衡失调、必需脂肪酸缺乏、维生素和微量元素缺乏，再喂养综合征（re-feeding syndrome)肠外营养并发症脏器功能损害肝脏损害：长期静脉营养可导致胆汁淤积和脂肪浸润。因长期禁食导致肠内缺乏食物刺激，肠道激素分泌受到抑制；过高能量供给或不合理营养物质摄入；肠源性感染：长期禁食导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、粘膜上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍，导致肠道细菌易位。肠外营养并发症代谢性骨病骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高，高钙血症，尿钙排出增加，四肢关节疼痛甚至骨折等表现。