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1、肠内营养与肠外营养支持疗法的营养评定工具、外科病人机体代谢特点、营养支持原则及护理要点营养是维持机体正常代谢及良好营养状态的重要保证。患者常合 并不同程度的营养不良，延缓机体生理的恢复、伤口愈合并增加感染 并发症等，从而导致康复缓慢、临床预后不良。机体的正常代谢及良 好的营养状态，是维护生命的重要保证。在外科领域中，疾病、创伤 或手术等引起进食不足及代谢变化，都能影响病人的营养状况。而营 养不良，又会降低机体抵抗力，增加手术的危险性，因此应根据病人 的营养状况进行必要营养支持。临床上常用的营养评定工具预后营养指数(PNI)、简易营养评估(MNA)、营养风险指数(NRI)、 主观全面评定法(SG
2、A)、营养不良通用筛查工具(MUST)、营养风险筛 查(NRS2002)和危重症患者营养风险评分(NUTRIC评分)等，各有其优 缺点及应用范围。护理诊断及问题：1、营养低于机体需要与电解质、血氨、尿素、肌酎及血糖变化有关2、误吸与发热及呼吸系统有关3、腹泻与细菌感染、肠鸣音、粪便性状、肠绞痛次数有关4、体液不足与血液渗透压及电解质平衡、体液丢失过多有关5、感染与血象、白细胞动态变化有关营养状况的评定人体测量(1)体重：体重下降超过理想体重的10%,提示营养不良。(2)体质指数(BMI) :BMI二体重/身高(m2)理想值界于18. 523. 9,小于18为消瘦，大于24为超重，大于 28为肥
3、胖，大于32为过度肥胖。外科病人机体代谢的特点1、单纯饥饿，机体通过降低代谢率2、禁食在24小时内，能量即将被耗尽3、饥饿时间延长，机体大部分组织适应脂肪分解供能，从而蛋 白质分解减少，尿素氮排出减少。4、长期饥饿可使蛋白质消耗，出现体重下降，肺通气量及换气 能力减弱，心脏萎缩、免疫功能下降，最终导致死亡。营养支持原则是采用全营养支持治疗，首选肠内营养，必要时肠内营养联合肠 外营养，当肠道功能严重受损时，选择使用肠外营养。1、肠内营养制剂类型按用途可分为：口服补充饮食；部分预消化多聚体饮食；特殊饮食；特殊疾病饮食。(1)胃肠内营养途径口服管喂入胃(鼻胃管、胃造屡)直接灌入小肠(鼻肠管、空肠造屡
4、灌入)(2)输注方式：分次给予：每次给予100-300ml推注：10-20分钟输注：2-3小时间隔：2-3小时优点：方便、价廉缺点：易误吸、恶心呕吐、腹胀、腹泻(3)连续输注：利用营养泵连续24小时或12小时滴注。优点：减少误吸、减少胃肠道症状的发生，速度恒定缺点：限制活动、费用高、不易控制温度(4)控制浓度：从低浓度开始，逐渐增加(5)控制输注量和速度：少量开始，200-500ml/d, 5-7天达全 量从20ml/h开始，增加到100-120ml/h,以泵入最佳，保持营养液 的适宜温度，调节温度37c-38。(6)适应人群：老年患者、肿瘤结核肺炎患者、有消化系统、 神经系统疾病及围手术期的
5、患者、从事高强度体育锻炼者等。(7)肠内营养病人的注意事项观察生命体征，记录出入量。定时或定期测定尿糖、血糖、氮平衡、电解质、血浆蛋白及体 重。避免营养液污染，配置好的营养液，以500ml的容器分装置于 4冰箱内存放，当日用完。输注时，应将营养液复温到37左右，其浓度、容量及滴速,可逐渐增加，并尽量采用连续滴注法。经鼻胃管灌注，多采用半卧位，妥善固定喂养管，及时估计胃 内残留量，如发现有胃潴留，应暂停灌注，防止呕吐后导致误吸和吸 入性肺炎。观察有无腹泻、便秘、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应, 并找出原因，予以解决。2、肠外营养的制剂主要包括：脂肪制剂，包括长链、中长链、结构脂肪乳；氨基酸制
6、剂，包括精氨酸、谷氨酰胺和牛磺酸。(1)肠外营养：是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。应当现用现配， 配置过程中需严格无菌，在操作台面内完成，配置液可装在3L输液 袋内，置于4冰箱保存，使用前12小时取出，室温下温度正常方 可使用。(2)肠外营养剂的应用：葡萄糖：成人需要量为4-5g/kg. d,总量不宜超过300-400g；脂 肪：脂肪乳剂；氨基酸：构成肠外营养配方的氮源用于合成人体蛋白 质，不仅具有营养作用，还通过药理作用，达到治疗的目的或影响疗 效；维生素及矿物质；微量原素。(3)肠外营养输注的途径：周围静脉营养：适应于和营养支持在2周以内或肠内营养不足 需以静脉营养的病人。缺点：
7、易引起静脉炎中心静脉营养：适应于营养支持在2周以上或需要的热量高而 难以由周围静脉营养提供时应用。优点：对血管内膜损伤小单瓶输注：氨基酸与非蛋白质能量溶液应合理间隔输注。（4）输注方法：全营养混合液方式：将每天的营养物质在无菌条件下，按次序混 合入输液袋再输注。优点：增加节氮效果简化输液过程节省护理时间减少污染机会降低代谢性并发症的发生率（5）肠外营养病人的注意事项静脉营养前：检查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、血糖及血脂等。输注中：观察生命体征，尤其注意体温（导管感染）的变化，以及早发现 导管感染性并发症；定时或定期测定血电解质、肝肾功能、血糖、血 气分析、氮平衡、体重等；记录出入量。潜
8、在的并发症护理：观察胸腔抽气减压或胸腔闭式引流、血管损伤：反复穿刺易损伤 血管，为局部出血或血肿，应压迫局部。胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管，必要时引 流或手术处理。导管移位：输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适局部组织肿胀、呼吸困难、 感染，应立即停止输液、拔管、进行局部处理。每天对导管进行清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿 刺部位，严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品。临床营养支持治疗十分复杂，营养风险的规范评价、能量需求的 精确计算、肠内或肠外途径的正确选择以及营养开始时机的合理判断 等共同组成了一套有效的个体化营养支持治疗方案，有助于减少感染 并发症，缩短住院日，降低死亡率，改善患者预后。营养支持治疗联 合抗阻运动能显著提高肿瘤恶病质症候群患者的生活质量，改善营养 不良、乏力和抑郁症状，能在一定程度上延缓疾病进程。