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1、成人暴发性心肌炎的诊断 定义 心肌炎：由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。病因 包括感染、自身免疫疾病和毒素/药物毒性3类。其中感染是最主要的致病原因，病原体以病毒最为常见。主要特点：1 1、起病急骤，病情发展极其迅速，早期病死率极高，但一旦度过急性危险期，长期预后良好2、可发生于任何季节，冬春季发病较多 3、可发生于任何年龄，青壮年多见4、男女发病无差异5、长期疲劳似易发病临床评估一：症状病毒感染前驱症状（可持续3-5天或更长）发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状，是诊断心肌炎的重要线索，需详细询问病史心肌受损表现（前驱症状后数
2、日或13周）气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲下降 患者就诊的主要原因血液动力学障碍 部分患者迅速发生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤血或休克表现 少数发生晕厥或猝死其他组织器官受累表现 肝功能损伤：严重时出现胆/酶分离 肾功能损伤：血肌酐水平升高、少尿或无尿 凝血功能异常：出血、弥散性血管内凝血 呼吸系统受累：肺部感染甚至即呼吸窘迫综合征（ARDS）临床评估二：体征生命体征 体温：部分患者有体温升高 血压：低血压，严重时血压测不出 呼吸：呼吸急促（频率30次/min）或呼吸抑制（严重时频率10次/min），血氧饱和度90%，甚至4050%心率：心动过速（120次/mi
3、n）或心动过缓（50次/min）心脏相关体征 心界通常不大 听诊心音明显低钝，常可闻及第三心音及第三心音奔马律 左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部啰音 罕有右心功能不全表现其他表现 休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现 灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识障碍甚至昏迷 肝脏损伤时可出现黄疸 凝血功能障碍时可见皮肤瘀斑瘀点临床评估三：辅助检查实验室检查 心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特异 无明显酶峰，提示病变为渐进性改变 持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良 BNP/pro-BNP显著升高，提示心功能受损严重 血常规 肝肾功能 凝血心电图 对本病诊断敏感度
4、较高，但特异度低，应多次重复检查，比较其变化 窦性心动过速最为常见；频发房性早搏或室性早搏是心肌炎患者住院的原因之一 出现束支阻滞或房室传导阻滞提示预后不良 也可表现类似急性心肌梗死图形胸部X线和CT 大部分患者心影不大或稍微增大 因左心功能不全而有肺淤血或肺水肿象征 急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状 合并有病毒性肺炎可出现严重弥漫性病变或整个肺部炎症浸润加上严重心力衰竭肺淤血实变而表现为所谓“白肺”临床评估三：辅助检查超声心动图超声心动图 弥漫性室壁运动减低：为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性炎症导致心肌收缩力显著下降所致，早期变化和加重极快。心脏收缩功能异常：可见射血分数显著降低，甚至低至10%
5、，但随病情好转数日后很快恢复至正常 心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，仅少数患者心腔稍增大，极少数明显扩大 室间隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水肿所致。可以出现心室壁节段性运动异常，系心肌炎症受累不均所致。冠状动脉造影冠状动脉造影 部分心肌炎尤其是炎症波及心包和胸膜者以胸痛就诊，查心电图有相邻导联ST段抬高，并心肌酶谱升高，与心肌梗死难以鉴别 这种情况下建议尽早进行冠状动脉造影检查其他检查其他检查 有创血液动力学监测 心脏磁共振成像（MRI）经皮心内膜心肌活检 病原学检测诊断 暴发性心肌炎更多是一个临床诊断而非组织学或病理学诊断，因而需要结合临床表现、实验室及影像学检查综合分析。当出现发病突然，有明显病毒感染前驱症状，尤其是全身乏力、不思饮食继而迅速出现严重的血液动力学障碍、实验室检测显示心肌严重受损、超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱时，即可临床诊断暴发性心肌炎