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1、 布氏杆菌病(brucellosis)吉林大学中日联谊医院感染科白贞子导言n 布病是一种人畜共患病。n 该病在人群中有很大的危害性，但通常是非致死性的。n 布病不会从人到人传染。n 人因与病畜密切接触、饮用含布氏杆菌的牛奶及乳制品或在实验室接触送检病畜样品而感染。动物与人的布氏杆菌病n 在1920-1930年间，在很多国家发生过严重的动物和人的布病n 每年上报WHO的布氏菌病超过50万例n 我国年发病为6000人次左右，近年有增高的趋势n 主要流行于西北、东北、青藏高原及内蒙等牧区n 人的布病病例大部分为从事动物生产的人n 布氏杆菌病又称地中海弛张热、马尔他热、波浪热或波状热。n 是由布氏杆菌
2、(brucella)引起的动物源性全身传染病n 临床特征：长期发热，多汗、关节痛、肝脾淋巴结肿大概 述n 形态：球杆状，无芽胞或荚膜、无鞭毛，革兰氏阴性菌，含有内毒素n 电镜下可见三层外膜，外层是脂多糖(LPS)，中层外膜蛋白(OMP)和内层细胞质膜。LPS通过类脂A与OMP相连，OMP通过糖肽层与细胞质膜相连。n 常用柯兹洛夫斯基氏法染色，布氏菌染成红色，背景及其它杂菌染成蓝色；病原学:布氏杆菌n 马尔他布氏菌（羊种）（b.melitensis）n 流产布氏菌（牛种）（b.abortus）n 猪布氏菌（b.suis）n 林鼠布氏菌（b.neotomae）n 绵羊布氏菌（b.ovis）n 犬布
3、氏菌（b.canis）n 分类：布氏属分六个种，19个生物型n 布氏杆菌（brucella）是英国军医bruce于1886年在马尔他岛从死于“马尔他热”（布氏杆菌病）的士兵脾脏中分离出来的。n 我国已分离出羊型、牛型、猪型、绵羊型和犬型布氏杆菌共15个生物型。n 临床上以羊型、牛型、猪型和犬型意义最大，羊型的致病最强。病原学:布氏杆菌n 布氏杆菌对营养要求高，在含多种氨基酸和维生素的培养基中缓慢生长，需氧，不运动n 生长环境如有不适本菌可发生变异n 这种表型变异的细菌可在机体内长期存在，待环境条件改善则可恢复原来的形状n 含有20余种蛋白抗原和脂多糖，脂多糖在致病中起重要作用病原学:布氏杆菌n
4、 布氏杆菌在外界环境中生活力较强，在乳及乳制品、皮毛中能长时间存活，在病畜的分泌物、排泄物及脏器中可存活4个月，食物中约生存2个月。加热60 或日光下曝晒1020分钟可杀死本菌，对常用的化学消毒剂敏感。病原学:布氏杆菌流行病学n 1.传染源：病畜和带菌动物，以感染的妊娠母畜最危险，它们在流产或分娩时，大量的布菌随胎儿、羊水、胎衣排出而污染周围环境，流产后在3年内阴道分泌物仍带菌，乳汁及感染的公畜精液中也含有布氏菌。已知60多种家畜、家禽、野生动物是布氏杆菌的宿主，包括：n 绵羊和山羊n 肉牛、野牛、水牛、牦牛n 猪n 麋鹿、驯鹿、北美洲驯鹿n 骆驼、羊驼n 狗、马、犬n 海豹、水獭、鲸（白鲸）
5、n 经皮肤黏膜接触传染：直接接触；经皮肤微伤或眼结膜受染；间接接触n 经消化道传染：食物受污染、未熟的肉、内脏n 经呼吸道传播：环境污染形成气溶胶n 其他如苍蝇携带，蜱叮咬2.传播途径：n普遍易感，有明显的职业性高危人群：兽医、畜牧者、屠宰工人、皮毛工和进食被污染的动物产品或制品者疫区小儿布氏菌病常见，病后有一定的免疫力；再次感染发病者27%3.人群易感性（1）本病流行多见于牧区，虽然各型菌有其主要的感染宿主，但也能转移于其它宿主，在转移储存宿主过程中，常出现由典型株变成非典型株的现象。（2）有一定季节性，如羊型布病的发生是春季开始发生，夏季为发病高峰期，秋季逐渐下降。4.流行特点n 致病因素
6、：细菌、毒素以及变态反应发病机制淋巴结 局部原发病灶布氏菌胞内繁殖细胞破裂细菌入血菌血症 多发性病灶败血症毒血症内毒素胞外繁殖n 病理变化广泛n 受损组织包括肝、脾、骨髓、淋巴结以及骨、关节、血管、神经、内分泌及生殖系统n 损伤涉及间质细胞和实质细胞，其中以单核-吞噬细胞系统病变最为显著病理解剖n 肝、脾、淋巴结、心、肾等处，以浆液性渗出为主，间有少许坏死组织n 淋巴、单核-吞噬细胞增生，疾病早期尤为显著，常呈弥漫性，稍后常伴纤维细胞增殖n 病灶中可见上皮样细胞、浆细胞及巨噬细胞及淋巴细胞组成的肉芽肿。肉芽肿进一步发生纤维化，最后造成组织器官硬化。病理解剖n 潜伏期为13周，平均两周，少数患者
7、可达数月或1年以上。n 根据病程及病情，临床上常分为亚临床感染、急性感染、亚急性感染和慢性感染。可有局限性感染、并发症和复发。n 国外则分为急性期（患病三个月以内），亚急性期（三个月至一年）及慢性期（一年以上）。临床表现1.亚临床感染n 常发生于高危人群中，血清学检测30%以上有高水平的抗布氏杆菌抗体n 无明确的临床感染史2.急性和亚急性感染n 症状缺乏特异性n 患者95%以上起病缓慢，常有前驱症状，如全身不适、疲乏无力、食欲不振、肌肉疼痛、头晕头痛等类似重感冒的症状。时间持续约35天。少数病人呈急骤起病，表现为寒战、高热、多汗、关节疼痛等。本病急性期的主要症状有：n 发热典型病例热型呈波浪状
8、，体温逐日升高，达高峰后缓慢下降，热程约23周，间歇数日至2周，又发热再起，如此反复数次。但据统计如此典型热型者仅占15%左右。n 其他可表现为低热（约占 42%）、不规则热（约占15%）。n 另外较少见的热型有弛张热、稽留热等。n 发热前多伴有畏寒或寒战。高热病人神志多清楚，部分病人还可下床活动，热退后反觉症状加重，抑郁寡欢，软弱无力。此外尚可存在脉搏体温分离，呈相对缓脉现象。n 多汗为本病突出的症状，多与发热相伴，亦有部分病人处于间歇期时出现此症状。大汗多于夜间或凌晨热退时出现，汗味酸臭，浸湿衣裤，甚至影响睡眠。大多数病人汗后体温下降，体弱无力，有虚脱感，尤其是大汗后。n 关节痛约70%的
9、患者出现关节痛，也是患者最痛苦的症状。急性期与风湿热相类似，可累及一个或几个关节，呈游走性，受累者主要为髋、膝、肩、腕、肘等大关节。非对称性，局部可有红肿，偶有化脓。疼痛呈锥刺样、或钝痛，剧烈时患者辗转不安，服一般镇痛药不能奏效。n 此外尚可见局限性肿胀如滑囊炎、腱鞘炎、关节周围炎等。在慢性期病变多局限，疼痛固定于某一关节。肌肉尤其是下肢肌肉及臀部肌肉疼痛明显，重者呈痉挛性痛。n 泌尿生殖系症状男性患者常有睾丸炎、附睾炎，而出现睾丸肿痛，多为单侧。个别病人可有鞘膜积液、肾盂肾炎。女性病人可表现为卵巢炎、子宫内膜炎及乳房肿痛。但人类流产者少。n 神经系统症状以神经痛多见，坐骨神经、腰神经、肋间神
10、经、三叉神经均可因神经根受累而引起疼痛。脑膜脑脊髓膜受累可引起剧烈头痛和脑膜刺激征。n 肝、脾及淋巴结肿大约半数患者可出现肝肿大和肝区疼痛。牛种菌感染者肝损害为非特异性肝炎或肉芽肿。未经治疗可发展为肝硬化。猪种菌感染则常引起肝化脓性变。脾多轻度肿大。淋巴结肿大与感染方式有关，经口感染者以颈部、咽后壁和颌下淋巴结肿大为主，接触性传染者多发生在腋下或腹股沟淋巴结。淋巴结无疼痛，可自行消散。n 其他还可见皮疹如红斑、紫癜或斑丘疹，部分病人出现顽固性咳嗽，白色泡沫痰、鼻出血、便血等。3.慢性感染（病程1年以上）n 一般多由急性期发展而来，但也有部分病人特别是牛型病例可无明显的急性期，或急性期症状轻微逐
11、渐发展而来。慢性期症状多不明显，也不典型，表现多种多样。n 慢性期活动型者可具有急性期的表现，也可长期低热或无热，主要表现为疲劳、全身不适、精神抑郁。n 固定或反复发作的关节和肌肉疼痛n 少数有骨和关节的器质性损害n 久病后体力衰竭、营养不良、贫血n 布氏杆菌可局限在某一器官中，相应的临床表现和检查发现 如骨骼肌肉持续不定的钝痛，反反复复，迁延不愈，晚期有的发展成为关节强直，肌肉挛缩，畸形，瘫痪。神经系统表现为神经炎、神经根炎，脑脊髓膜炎。泌尿生殖系统，可有睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、子宫内膜炎等。支气管炎或支气管肺炎。另外尚有肝脾肿大，淋巴结肿大；视网膜血栓性静脉炎，视神经炎；乳突炎及听神经损伤
12、等。4.局灶性感染n 复发较常见（10%左右），一般在初次治疗后数月内，亦可在多年后。n 与布氏杆菌在细胞内寄生有关。5、复发n 目前认为布氏杆菌为细胞内寄生，不易为抗生素杀灭或抗生素应用疗程不够。各种布氏杆菌中，牛型布氏杆菌感染易致慢性化，羊型和猪型布氏杆菌感染病情较重。但近年来本病有逐渐轻型化趋势，可能与预防接种及抗生素的普遍应用有关。n 1）血象白细胞半数正常或轻度减少，淋巴细胞相对或绝对增多，可达60%左右，有时可见异形淋巴细胞。血沉在各期均增高；久病者可有轻或中度贫血。实验室检查n 2）病原体培养患者血液、骨髓、组织、脓性脑脊液均可做培养。牛型布氏杆菌初分离时不易生长，需适度的二氧化
13、碳，培养时间不短于2周。一般来说，急性期阳性率较高，骨髓培养阳性率较高，接种鸡胚卵黄囊或豚鼠可获较高的阳性率。n 3）免疫学试验n 血清凝集试验：标准的是试管法或平板凝集试验，主要检测特异性IgM和IgG。多于病后第2周出现阳性反应，大于1:160以上有诊断价值。病程中效价递增4倍意义更大。正常人可有低滴度的凝集素，某些传染病的假阳性率可高达30%以上，如见于兔热病，注射霍乱疫苗。n 补体结合试验：主要测IgG，出现较迟，维持时间长，一般1:16（+）以上即为阳性。对慢性患者有较高的特异性。n 抗人球蛋白试验：测定血清中的不完全抗体，1:160（+）以上为阳性。凝集试验阴性者可作此检查。n 酶
14、联免疫吸附试验：检测患者IgM及IgG抗体比凝集法敏感，特异性也强，1:320（+）。近年来尚有采用免疫酶斑点试验测定病人抗体的报道，具有简单、快速、敏感、特异等优点。n 皮内试验：用布氏杆菌素皮试起病20日后出现阳性。n 其他：放射免疫、免疫荧光抗体试验均有应用。n 4）分子生物学检查近年已有采用聚合酶链反应（PCR）检测布氏杆菌核酸的报道。n 5）其他特殊检查有骨关节损害者可行X线检查；有心脏损害者可作心电图；有肝损害者可作肝功能检查；淋巴结肿大可做活检；有中枢神经系统损害者可做脑脊液检查等。诊断n 我国CDC布氏菌病诊断标准为：n（1）流行病学接触史对本病的诊断有相当重要的意义。密切接触
15、家畜、野生动物（包括观赏动物）、畜产品、布氏杆菌培养物等，或生活在疫区的居民n（2）临床表现反复发作的发热、多汗，游走性关节疼痛。肝、脾肿大，淋巴结肿大，睾丸肿大疼痛，神经痛等，排除其他疑似疾病n（3）实验室检查血、骨髓或其他体液等培养阳性或PCR阳性可以确诊。试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性。n 凡具备第（1）、（2）项和第（3）项中的任何一项即可确诊鉴别诊断n 应注意与伤寒，风湿热、结核病、疟疾、败血症等相鉴别。n 鉴别时注意体会本病特征性表现，如发热伴出汗、关节痛、神经痛、全身软弱；游走性关节痛；高热但神志精神尚可，很少有谵妄。再结合流行病学和实验室检查可以做出正确诊断。n
16、 症状出现1个月以内，经正规、足疗程的治疗可治愈n 主要死因：感染性心内膜炎、严重的神经系统并发症n 少数遗留骨和关节的器质性损害；CNS后遗症n 诊治不及时、不彻底的慢性病例，治疗复杂，部分患者效果较差预后一.急性和亚急性感染n 1、一般治疗及对症治疗n 应注意休息，急性期应卧床休息；加强营养，给予易消化、高热量、高维生素饮食；高热者应物理降温，并注意补液及电解质平衡；对关节痛及肌痛明显者可予适当解热镇痛剂治疗2.抗菌治疗n 在急性期，抗菌治疗为主要手段。选用能进入细胞内的抗菌药物。WHO将利福平（600900mg/d）和多西环素（200mg/d）作为首选，连用6周；亦可选用四环素（2g/d
17、，6周）与利福平（1g/d，3周）联合治疗。有神经系统受累者选用四环素加用链霉素，复发率低。二.慢性感染n 病原治疗：与急性和亚急性期相同，必要时重复几个疗程n 对症治疗：根据患者的具体情况采取相应的治疗方法脱敏治疗n 适用于慢性期患者。主要是使机体脱敏，减少变态反应。方法有静脉、肌肉、皮下及皮内注射，以静注效果较好。每次注射剂量依次为40万、60万、80万个菌体等递增剂量，每天、隔天，或间隔3 5天注射一次，7 10次为一疗程。治愈率61.1%1.管理传染源n 对疫区的传染源进行检疫，治疗或捕杀病畜2.切断传播途径加强对畜产品卫生监督，搞好卫生宣传教育做好个人防护。预防3.保护易感者n 主要是预防接种。对接触牛、羊、猪、犬等牲畜的职业人员均应进行预防接种。可用19-ba菌苗及104m菌苗，后者效果较好。免疫期均为一年。因此每年需要复种。谢谢，再见！