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1、 布氏杆菌病(brucellosis)吉林大学中日联谊医院感染科白贞子导言导 言n 布病是一种人畜共患病。n 该病在人群中有很大的危害性，但通常是非致死性的。n 人因与病畜密切接触、饮用含布氏杆菌的牛奶及乳制品感染。n 布病不会从人到人传染。动物与人的布氏杆菌病n 布氏杆菌是英国军医bruce于1886年在马尔他岛从死于“马尔他热”（布氏杆菌病）的士兵脾脏中分离出来的n 在1920-1930 年间，很多国家发生过严重的动物和人的感染n 每年上报WHO的布氏菌病超过50万例n 我国每年上报为6000人次左右n 我国主要流行于西北、东北、青藏高原及内蒙等牧区n 布氏杆菌病又称地中海弛张热、马尔他热
2、、波浪热或波状热。n 是由布氏杆菌(brucella)引起的动物源性全身传染病n 临床特征：长期发热，多汗、关节痛、肝脾淋巴结肿大概 述n 形态：球杆状，无芽胞或荚膜、无鞭毛，G-，含有内毒素n 电镜下可见三层外膜，外层是脂多糖(LPS)中层外膜蛋白(OMP)内层细胞质膜柯兹洛夫斯基氏法染色，布氏菌染成红色病原学:布氏杆菌n 分类：布氏属分六个种，19个生物型马尔他布氏菌（羊种）（b.melitensis）流产布氏菌（牛种）（b.abortus）猪布氏菌（b.suis）林鼠布氏菌（b.neotomae）绵羊布氏菌（b.ovis）犬布氏菌（b.canis）n 存在部位（赤鲜醇）：breast,u
3、terus,placentan Brucellae are shed in high numbers n in milk,urine,and birth products 在乳及乳制品、皮毛中能长时间存活，在病畜的分泌物、排泄物及脏器中可存活4个月，食物中约生存2个月 加热60 或日光下曝晒10 20分钟可杀死本菌，对常用的化学消毒剂敏感。病原学:布氏杆菌流行病学n 1.传染源：病畜和带菌动物，以感染的妊娠母畜最危险，它们在流产或分娩时，大量的布菌随胎儿、羊水、胎衣排出而污染周围环境，流产后在3年内阴道分泌物仍带菌，乳汁及感染的公畜精液中也含有布氏菌。n 经皮肤黏膜接触传染：直接接触；经皮肤微
4、伤或眼结膜受染；间接接触n 经消化道传染：食物受污染、未熟的肉、内脏n 经呼吸道传播：环境污染形成气溶胶n 人和人之间很少传染2.传播途径：n普遍易感，有明显的职业性高危人群：兽医、畜牧者、屠宰工人、皮毛工和进食被污染的动物产品或制品者疫区小儿布氏菌病常见，病后有一定的免疫力；再次感染发病者27%3.人群易感性烤牛肉、烤羊肉串是否感染？n 胞内寄生菌n 致病因素：细菌、毒素以及变态反应 发病机制淋巴结 局部原发病灶布氏菌胞内繁殖细胞破裂细菌入血菌血症 多发性病灶败血症毒血症内毒素胞外繁殖n 病理变化广泛n 受损组织包括肝、脾、骨髓、淋巴结以及骨、关节、血管、神经、内分泌及生殖系统n 损伤涉及间
5、质细胞和实质细胞，其中以单核-吞噬细胞系统病变最为显著病理解剖n 肝、脾、淋巴结、心、肾等处，以浆液性渗出为主，间有少许坏死组织n 淋巴、单核-吞噬细胞增生，疾病早期尤为显著，常呈弥漫性，稍后常伴纤维细胞增殖n 病灶中可见上皮样细胞、浆细胞及巨噬细胞及淋巴细胞组成的肉芽肿。肉芽肿进一步发生纤维化，最后造成组织器官硬化。病理解剖n 潜伏期为13周，平均两周，少数患者可达数月或1年以上。n 根据病程及病情，临床上常分为亚临床感染、急性感染、亚急性感染和慢性感染。可有局限性感染、并发症和复发。n 国外则分为急性期（患病三个月以内），亚急性期（三个月至一年）及慢性期（一年以上）。临床表现1.亚临床感染
6、n 常发生于高危人群中，血清学检测30%以上有高水平的抗布氏杆菌抗体n 无明确的临床感染史2.急性和亚急性感染n 症状缺乏特异性 患者95%以上起病缓慢，常有前驱症状 全身不适、疲乏无力、食欲不振、肌肉疼痛、头晕头痛等类似重感冒的症状。时间持续约35天n 表现为寒战、高热、多汗、关节疼痛等。本病急性期的主要症状 n 发热 典型病例热型呈波浪状，体温逐日升高，达高峰后缓慢下降，热程约23周，间歇数日至2周，又发热再起，如此反复数次。但据统计如此典型热型者仅占15%左右。n 其他可表现为低热（约占 42%）、不规则热（约占15%）。n 另外较少见的热型有弛张热、稽留热等。n 发热前多伴有畏寒或寒战
7、。高热病人神志多清楚，部分病人还可下床活动，热退后反觉症状加重，抑郁寡欢，软弱无力。此外尚可存在脉搏体温分离，呈相对缓脉现象。n 多汗 为本病突出的症状，多与发热相伴，亦有部分病人处于间歇期时出现此症状。大汗多于夜间或凌晨热退时出现，汗味酸臭，浸湿衣裤，甚至影响睡眠。大多数病人汗后体温下降，体弱无力，有虚脱感，尤其是大汗后。n 关节痛 约70%的患者出现关节痛，也是患者最痛苦的症状。急性期与风湿热相类似，可累及一个或几个关节，呈游走性，受累者主要为髋、膝、肩、腕、肘等大关节。非对称性，局部可有红肿，偶有化脓。疼痛呈锥刺样、或钝痛，剧烈时患者辗转不安，服一般镇痛药不能奏效。n 此外尚可见局限性肿
8、胀如滑囊炎、腱鞘炎、关节周围炎等。在慢性期病变多局限，疼痛固定于某一关节。肌肉尤其是下肢肌肉及臀部肌肉疼痛明显，重者呈痉挛性痛。n 泌尿生殖系症状 男性患者常有睾丸炎、附睾炎，而出现睾丸肿痛，多为单侧。个别病人可有鞘膜积液、肾盂肾炎。女性病人可表现为卵巢炎、子宫内膜炎及乳房肿痛。但人类流产者少。n 神经系统症状 以神经痛多见，坐骨神经、腰神经、肋间神经、三叉神经均可因神经根受累而引起疼痛。脑膜脑脊髓膜受累可引起剧烈头痛和脑膜刺激征。n 肝、脾及淋巴结肿大 1.约半数患者可出现肝肿大和肝区疼痛，牛种菌感染者肝损害为非特异性肝炎或肉芽肿。未经治疗可发展为肝硬化。猪种菌感染则常引起肝化脓性变。脾多轻
9、度肿大。2.淋巴结肿大与感染方式有关，经口感染者以颈部、咽后壁和颌下淋巴结肿大为主，接触性传染者多发生在腋下或腹股沟淋巴结。n 其他还可见皮疹如红斑、紫癜或斑丘疹3.慢性感染（病程1年以上）n 慢性期活动型者 可具有急性期的表现，也可长期低热或无热，n 主要表现为疲劳、全身不适、精神抑郁。n 固定或反复发作的关节和肌肉疼痛n 少数有骨和关节的器质性损害n 久病后体力衰竭、营养不良、贫血 n 布氏杆菌可局限在某一器官中，相应的临床表现和检查发现 如骨骼肌肉持续不定的钝痛，反反复复，迁延不愈，晚期有的发展成为关节强直，肌肉挛缩，畸形，瘫痪。神经系统表现为神经炎、神经根炎，脑脊髓膜炎。泌尿生殖系统，
10、可有睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、子宫内膜炎等。支气管炎或支气管肺炎。肝脾肿大，淋巴结肿大 视网膜血栓性静脉炎，视神经炎；乳突炎及听神经损伤等。4.局灶性感染calcifiedbrucellomasinbothkidneyscalcifiedbrucellomasinthespleenn 复发较常见（10%左右），一般在初次治疗后数月内，亦可在多年后。n 与布氏杆菌在细胞内寄生有关。5、复 发n 目前认为布氏杆菌为细胞内寄生，不易为抗生素杀灭或抗生素应用疗程不够。各种布氏杆菌中，牛型布氏杆菌感染易致慢性化，羊型和猪型布氏杆菌感染病情较重。但近年来本病有逐渐轻型化趋势，可能与预防接种及抗生素的普遍应用
11、有关。n 1）血象 白细胞半数正常或轻度减少，淋巴细胞相对或绝对增多，可达60%左右，有时可见异形淋巴细胞。血沉在各期均增高；久病者可有轻或中度贫血。实验室检查n 2）病原体培养 患者血液、骨髓、组织、脓性脑脊液均可做培养。一般来说，急性期阳性率较高，骨髓培养阳性率较高，接种鸡胚卵黄囊或豚鼠可获较高的阳性率。n 3）免疫学试验n 血清凝集试验：标准的是试管法或平板凝集试验，主要检测特异性IgM和IgG。多于病后第2周出现阳性反应，大于1:160以上有诊断价值。病程中效价递增4倍意义更大。正常人可有低滴度的凝集素，某些传染病的假阳性率可高达30%以上，如见于兔热病，注射霍乱疫苗。n 补体结合试验
12、：主要测IgG，出现较迟，维持时间长，一般1:16（+）以上即为阳性。对慢性患者有较高的特异性。n 抗人球蛋白试验：测定血清中的不完全抗体，1:160（+）以上为阳性。凝集试验阴性者可作此检查。n 酶联免疫吸附试验：检测患者IgM及IgG抗体比凝集法敏感，特异性也强，1:320（+）近年来尚有采用免疫酶斑点试验测定病人抗体的报道，具有简单、快速、敏感、特异等优点。n 皮内试验：用布氏杆菌素皮试起病20日后出现阳性。n 其他：放射免疫、免疫荧光抗体试验均有应用。n 4）分子生物学检查 近年已有采用聚合酶链反应（PCR）检测布氏杆菌核酸的报道。n 5）其他特殊检查 有骨关节损害者可行X 线检查；有
13、心脏损害者可作心电图；有肝损害者可作肝功能检查；淋巴结肿大可做活检；有中枢神经系统损害者可做脑脊液检查等。诊 断n 我国CDC布氏菌病诊断标准为：n（1）流行病学接触史 对本病的诊断有相当重要的意义。密切接触家畜、野生动物（包括观赏动物）、畜产品、布氏杆菌培养物等，或生活在疫区的居民n（2）临床表现 反复发作的发热、多汗，游走性关节疼痛。肝、脾肿大，淋巴结肿大，睾丸肿大疼痛，神经痛等，排除其他疑似疾病n（3）实验室检查 血、骨髓或其他体液等培养阳性或PCR阳性可以确诊。试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性。n 凡具备第（1）、（2）项和第（3）项中的任何一项即可确诊 鉴别诊断 n 应
14、注意与伤寒，风湿热、结核病、疟疾、败血症等相鉴别。n 鉴别时注意体会本病特征性表现，如发热伴出汗、关节痛、神经痛、全身软弱；游走性关节痛；高热但神志精神尚可，很少有谵妄。再结合流行病学和实验室检查可以做出正确诊断。n 症状出现1个月以内，经正规、足疗程的治疗可治愈n 主要死因：感染性心内膜炎、严重的神经系统并发症n 少数遗留骨和关节的器质性损害；CNS后遗症n 诊治不及时、不彻底的慢性病例，治疗复杂，部分患者效果较差 预 后一.急性和亚急性感染n 1、一般治疗及对症治疗 n 应注意休息，急性期应卧床休息；加强营养，给予易消化、高热量、高维生素饮食；高热者应物理降温，并注意补液及电解质平衡；对关
15、节痛及肌痛明显者可予适当解热镇痛剂 治 疗2.抗菌治疗 n 在急性期，抗菌治疗为主要手段。选用能进入细胞内的抗菌药物。WHO将 利 福 平（600900mg/d）+多 西 环 素（200mg/d）6周；四环素（2g/d，6周）+利福平（1g/d，3周）联合治疗神经系统受累者选用四环素加用链霉素，复发率低。Treatment or=9 years oldn 1-Doxycycline200mg/DPO6WK+Streptomycin1g/DIM1-2WKORGentamycin3-5mg/kg/dIM/IV1-2WK-n 2-Doxycycline200mg/DPO6WK+Rifampin600
16、-900mg/DPO6WK 9 years oldTMP-SMZ:po45days(TMP10mg/Kg/D)(SMZ50mg/KG/D)+Rifampin15-20mg/kg/DPO45daysMeningitis,Osteomyelitis,Endocarditis:Doxy+Genta+/-Rifampin二.慢性感染n 病原治疗：与急性和亚急性期相同，必要时重复几个疗程n 对症治疗：根据患者的具体情况采取相应的治疗方法脱敏治疗n 适用于慢性期患者。主要是使机体脱敏，减少变态反应。方法有静脉、肌肉、皮下及皮内注射，以静注效果较好。每次注射剂量依次为40万、60万、80万个菌体等递增剂量，每天、隔天，或间隔3 5天注射一次，7 10次为一疗程。治愈率61.1%1.管理传染源 n 对疫区的传染源进行检疫，治疗或捕杀病畜2.切断传播途径 加强对畜产品卫生监督，搞好卫生宣传教育做好个人防护。预 防3.保护易感者 n 主要是预防接种。对接触牛、羊、猪、犬等牲畜的职业人员均应进行预防接种。可用19-ba菌苗及104m菌苗，后者效果较好。免疫期均为一年。因此每年需要复种。