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1、 诊断学基础知 识 点（二）第 一 章（P7-55）发热（P8-12）1、发热机制：3个基本机制（P8-9）体温调定点上升。体温调节中枢直接受损产热过多和散热减少2、病因：分 类（2大类）；非感染性发热的病因（6类）；“原因不明发热”。（1）感染性发热（2）非感染性发热（3）原因不明发热：发热超过3周以上，体 温 在38以上，经完、整的病史询问、体格检查以及常规实验室检查不能明确诊断者，为原因不明发热无菌性坏死物质吸收急性胰腺炎、急性心梗、急性溶血、脏器梗塞与血栓形成、大面积烧伤、体腔积血或血肿形成、“外科热”、血液病等抗原-抗体反应风湿热、药物热、血清热、结缔组织病皮肤散热减少广泛性皮炎、慢
2、性心力衰竭内分泌与代谢紊乱痛风、甲状腺危象、重度脱水、恶性高热体温调节中枢功能失调热射病、中暑、安眠药中毒、脑出血等自主神经功能紊舌L功能性发热等低热3、临床表现：发热的临床分度；体温骤升、缓升、骤降、渐 降（表现特点及临床意义）；稽留热、弛 张 热（热型特点及临床意义）。（1）发热的临床分度低热：37.3-38中度发热：38.1-39 高 热:39.1-41 超高热：41 以上（2）体温骤升、缓升、骤降、渐 降（表现特点及临床意义）表现特点临川意义体温骤升体温数小时达到39度以上，伴寒战肺炎链球菌肺炎、败血症、急性肾盂肾炎等体温缓升体温逐渐上升，不伴寒战伤寒、结核病体温骤降体温数小时下降正常
3、，伴大汗肺炎链球菌肺炎、败血症、急性肾盂肾炎等体温渐降体温数天内逐渐降至正常伤寒、风湿热（3）稽留热、弛 张 热（热型特点及临床意义）。热型特点临床意义稽留热高热、持续数天或数周、24h波动 1大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等弛张热高热、24h波动 2且最低体温高于正常重症结核、败血症、风湿热、局灶性化脓感染4、问诊要点：伴随症状和体征及其临床意义（寒战；皮疹、口唇单纯疱疹、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大）伴寒战：肺炎链球菌、败血症、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等 伴皮疹：猩红热、麻疹、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热 伴口唇单纯疱疹：肺炎链球菌、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒 伴结膜充血：肾综合征
4、出血热、麻疹、斑疹伤寒、钩端螺旋体病 伴淋巴结肿大：局灶性化脓性感染、风疹、传单、淋巴结结核、淋巴瘤、白血病 伴肝脾肿大：病毒性肝炎、传单、布氏菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤、结缔组织病 疼痛（P 1 3-2 1）1、概述：内 脏 痛（刺激因素和疼痛特点）；荤 涉 痛（定义；胆囊疾病、心绞痛的牵涉痛）。（1）内脏痛刺激因素：内脏器官过度膨胀受到牵拉；平滑肌痉挛或强烈收缩：化学刺激和机械性刺激疼痛特点：痛觉发生较慢而持久，定位不明确，痛区边缘难以确定（2）牵涉痛：深部疼痛（内脏痛）扩散到远离脏器的体表而出现疼痛，为特殊的扩散痛。胆囊疾病一一右肩胛；心绞痛心前区、左臂尺侧2、头 痛（P 1 4-1 6
5、）（1）概述：病因分类（原发性、继发性）；病程分类（急性、亚急性、慢性头痛）；/据 病 程：急性：2周内。如：蛛血。亚急性：3月内。如：硬膜外血肿。慢性：超过3月。如偏头痛。/据病因：原发性继发性（2）问诊要点：分类一常见急性头痛、亚急性头痛（严重疾病信号）、最常见的慢性头痛；急性头痛：病程在2周内亚急性头痛：病程在2 周3个月慢性头痛：长于3个月特点一部位（蛛血、偏头痛）、性 质（爆裂样、搏动性、电击样）、程 度（最为剧烈的头痛）、时 间（晨间加剧、夜间发生、慢性进行性伴缓解期）、加重因素；A、蛛网膜下腔出血头痛常牵涉至颈部一侧眶后或额颠部搏动性头痛见于偏头痛B、蛛网膜下腔出血出现爆裂样、偏
6、头痛为一侧搏动性头痛、三叉神经痛呈电击样痛C、三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征所致头痛最为剧烈D,高血压性头痛常于晨间加剧、丛集性头痛在夜间发生、脑肿瘤所致头痛为慢性进行性E、加重因素：摇头、咳嗽、打喷嚏；紧张、焦虑伴随症状和体征（发热、剧烈呕吐、意识障碍、视力障碍；口唇樱桃红色、偏瘫、脑膜刺激征）。伴发热：（同时）急性感染、中暑：脑出血、急性中毒、颅脑外伤 伴剧烈呕吐：脑膜炎、脑炎、脑肿瘤 伴意识障碍：（急性）颅内急性感染、蛛网膜下腔出血、一氧化碳中毒：（慢性）神志逐渐模糊，脑疝 视力障碍：脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足发作 脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血（3）检查要点：脑脊液、血气分析3、
7、胸 痛（P 1 7-1 8）（1）病因：常见病因的鉴别（讲义表1-2）。常见病因常见疾病胸壁疾病皮肤及皮下组织病变（蜂窝组织炎、乳腺炎）肌肉病变（外伤、劳损、肌炎）肋骨病变（肋软骨炎、肋骨骨折、骨质破坏）肋间神经病变（带状疱疹、肋间神经炎痛）心血管疾病心包病变（心包炎）冠状动脉病变（心绞痛、心肌梗死）大血管病变（胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死）心肌病变（肥厚性心肌病）心脏神经症呼吸系统疾病支气管及肺部病变（炎症、肿瘤、结核累及胸膜）胸膜疾病（胸膜炎、气胸、胸闷肿瘤）食道纵隔食管疾病（炎症、肿瘤）纵隔疾病（纵隔气肿、肿瘤）他处腹部疾病（肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿）颈椎胸椎疾病（2）问诊要点
8、：部 位（带状疱疹、非化脓性软骨炎、心绞痛或心肌梗死）；带状疱疹：沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线 非化脓性软骨炎：常发生在第一、二肋软骨处 心绞痛或心肌梗死：多在心前区、可向左肩臂、背部放射，也可见上腹部 性 质（带状疱疹、食管炎、心绞痛、干性胸膜炎、肺梗死）；带 状疱疹：刀割样、灼烧样剧痛 食管炎：灼痛或灼热感 心绞痛：压榨感痛，窒息感干 性胸膜炎：隐痛或刺痛 肺梗死：突然剧烈刺痛或绞痛影响因素（心绞痛、反流性食管炎、胸膜炎）；心绞痛：因劳累、体力活动或精神因素紧张而诱发，含服硝酸甘油缓解 反流性食管炎：吞咽食物加剧 胸膜炎：因深呼吸与咳嗽加剧伴随症状和体征（咯血、休克：上腔静脉综合征）
9、。伴咯血：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管癌 伴休克：急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂等 上腔静脉综合征：纵膈疾病4、腹 痛（P 19-21）（1）病因：腹 膜 炎（最常见病因、腹痛特点）、全身疾病（尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒）腹膜炎由肠、胃穿孔引起者最常见。疼痛特点为位于炎症所在部位，加压、改变体位加剧，呈持续性锐痛,病变部位有压痛、反跳痛（2）问诊要点：部 位（转移性腹痛、全腹痛、弥漫不定位）；转移性腹痛：急性阑尾炎全 腹痛：弥漫性腹膜炎 弥漫不定位：结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病性质与程度（以下疾病：消化性溃疡及伴发穿孔、幽门梗阻；胆绞痛、肾绞痛和肠
10、梗阻；弥漫性腹膜炎；结肠、直肠病变；胆道蛔虫梗阻）；消 化性溃疡及伴发穿孔：突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛 幽门梗阻：胀痛 胆绞痛、肾绞痛和肠梗阻：绞痛 弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张 结肠、直肠病变：结肠阵发性痉挛性疼痛，直肠疼痛伴里急后重 胆道蛔虫梗阻：剑突下钻顶样痛影响因素（以下疾病：胆囊炎和胆石症、胃黏膜脱垂、胰头癌、反流性食管炎）;胆囊炎和胆石症：前有进食油腻食物史胃黏膜脱垂：左侧卧位时疼痛减轻，右侧卧位疼痛加剧胰头癌：反流性食管炎：伴随症状（寒战高热；血尿；休克；呕吐、腹胀、停止排便排气）；寒战高热：提示急性炎症，见于急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿 血
11、尿：多见于尿路结石 休克：常见于急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢 呕吐、腹胀、停止排便排气：提示胃肠梗阻（3）检查要点：（1）?糖尿病酮症酸中毒：糖尿病史：引起腹痛酷似急腹症;血液检查（血酮体血PH 视诊：急性面容，坏死型可出现明显腹胀，有时可见胁腹皮肤或脐周皮肤呈青紫 触诊：轻型者上腹部或坐上腹部有中度压痛，重型者全腹有典型的腹膜刺激征腹壁紧张、压痛及反跳痛 叩诊：出现移动性浊音听诊：肠鸣音减弱或消失 咳嗽与咯痰1、问诊要点：性质干性咳嗽：急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜疾病、支气管异物、服用ACEI、肺癌、二尖瓣狭窄湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、
12、空洞型肺结核；时间与节律（以下疾病：支气管异物、慢性支气管炎、左心衰）；支气管异物：突然发生的咳嗽慢性支气管炎：长期慢性咳嗽左心衰：夜间咳嗽明显 音 色（声音嘶哑、犬吠样、鸡鸣样吼声、金属调）；声音嘶哑：声带炎、喉炎、喉癌、肺癌、扩张的左心房、主动脉瘤压迫喉返神经犬吠样：喉头炎症水肿或气管受压鸡鸣样吼声：百日咳金属调：纵膈肿瘤、支气管肺癌 痰（分层现象、恶臭气味）；分层现象：支气管扩张症、肺脓肿；恶臭气味：厌氧菌感染伴随症状（咯血、杵状指）咯血：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌、风湿性二尖瓣狭窄、杵状指：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、先天性心脏病患者2、检查要点：体征与病因（二
13、狭、肺实变、支气管炎、急性肺水肿、肺结核、支扩）二狭：心尖区有隆隆样舒张中晚期杂音肺实变：肺部听觉语颤增强、叩诊呈浊音，听诊有管状呼吸音支气管炎：听诊两下肺散在湿罗音急性肺水肿：双肺满布大、中、小水泡音肺结核：肺尖部局限性响亮性水泡音支扩：局限性持久性肺下部湿罗音 咯血（P 2 4-2 5）1、概述：定义:咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血量大、中、小判定：小量咯血每日咯血量在1 0 0 m l 内中量咯血每日咯血量在1 0 0-5 0 0 m l大量咯血每日咯血量5 0 0 m l,或一次咯血量 1 0 0 m l大咯血窒息表现：患者有濒死感觉，表情恐惧，喉头作响，随
14、即呼吸浅速甚或骤停，一侧或双侧呼吸音消失,全身皮肤发绢，大汗淋漓，神志不清，大小便失禁等。2、病因：咯血与呕血的鉴别肺部疾病：常见：肺结核、肺炎链球菌性肺炎、肺脓肿等咯血呕血病史肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状出血颜色鲜红棕黑色或暗红色，有时鲜红色血内混有物泡 沫 和（或）痰食物残渣、胃液黑便无（如咽下血液时可有）有，可在呕血停止后仍持续数日酸碱反应碱性酸性少见：肺梗死、恶性肿瘤转移、并殖吸血虫等。心血管疾病：常见：风湿性心脏病二尖瓣狭窄亦见于：房间隔缺损、动脉导管未闭引起肺动脉高压、急性
15、肺水肿3、问诊要点：量及性状1）大量：空洞型肺结核、支气管扩张症、肺脓肿2）量大而骤然停止：支气管扩张症3）粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭肺水肿4）痰中带血：浸润型肺结核5）多次反复少量咯血：支气管肺癌伴随症状1）胸痛：肺炎链球菌性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌2）呛咳：支气管肺癌、肺炎支原体肺炎3）皮肤粘膜出血：钩端螺旋体病、肾综合征出血热、血液病4）进行性消瘦：活动性肺结核与支气管肺癌 呼吸困难（P 2 6-2 9）1、发生机制（4项）：通气障碍、弥散障碍、通气/血流比例失调、肺内动静脉分流增加2、临床表现：肺源性呼吸困难1）吸 气 性（三凹征）：吸气显著困难，气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张
16、，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷，称为三凹征。见于喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻。2）呼气性：呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢，伴有广泛哮鸣音，见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。3）混合性：吸气与呼气均感费力，呼吸频率浅而快，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。是由于肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致。见于重症肺炎、重症肺结核、肺不张、弥漫性肺间质纤维化、严重急性呼吸综合症、卡氏肺囊虫肺炎、大量胸腔积液、气胸和胸膜增厚等。心源性呼吸困难3种形式：主要由左心衰竭引起。端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）、劳力性呼吸困难中枢性呼吸困难一表现特点与病因：重
17、症颅脑疾病（如脑出血、颅内压增高、颅脑外伤），呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变慢变深，并常伴有呼吸节律的异常，如呼吸遏制、双吸气等。瘠症性呼吸困难一表现特点：呼吸非常频速（可达60700次/分）和表浅，并常因换气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐溺。3、问诊要点：诱因及病因1）劳累：心功能不全的早期症状，慢性阻塞性肺疾病，尘肺，先天性心脏病2）卧位加重：心功能不全者3）健侧卧位加重：一侧胸腔积液伴随症状1）咯粉红色泡沫样痰：急性肺水肿2）大量咯血：肺结核、支气管扩张症3）窒息感：支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物及疮症等4）胸痛：肺炎链球菌、渗出性胸膜炎、肺梗
18、死、自发性气胸、支气管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗死、纵隔肿瘤等 恶心与呕吐（P37-38）1、病因：反射性呕吐1）胃源性呕吐的特点：常与进食有关，常伴有恶心呕吐，吐后感轻松。2）肝胆胰腹膜病变呕吐的特点：有恶心先兆，呕吐后不觉轻松3）引起呕吐的泌尿系疾病：泌尿系统结石、急性肾炎、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、急性输卵管炎、尿毒症等4）引起呕吐的心血管疾病及眼科疾病：青光眼、屈光不正、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、急性心包炎、主动脉夹层分离等中枢性呕吐颅内高压呕吐特点、伴随症状、体征：特点是呈喷射状，常无恶心先兆，吐后不感轻松。常伴剧烈头痛、血压升高、脉搏减慢、视神经乳头水肿。前庭障碍性呕吐、神经
19、性呕吐的伴有症状：听力障碍、眩晕2、问诊要点：1）与进食关系：幽门梗阻多在餐后较久或数餐后呕吐2）发生时间：晨间呕吐可见于早孕反应、尿毒症、慢性乙醇中毒3）呕吐特点：喷射状见于颅内高压4）呕吐物性质：咖啡色：上消化道出血呕吐隔餐或隔日食物，并含有腐酵气味：幽门梗阻呕吐物有龚臭味者：低位肠梗阻呕吐物中有蛔虫者：胆道蛔虫5）伴随症状：伴剧烈头痛：颅内高压、偏头痛、青光眼伴眩晕及眼球震颤：前庭器官病变伴黄疸：急性肝炎、胆道梗阻、急性溶血伴贫血、水肿、蛋白尿：肾衰竭 呕血与黑便（P39-40）1、概述：1）上消化道定义：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠2）上消化道出血（上血）主要症状（表
20、现）：主要是呕血与黑粪，也可有便血3）引起上血的主要病变器官：食管、胃、十二指肠、肝脏、胰腺、胆道2、病因：临床上引起上血的前3位病因：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变3、临床表现：1）柏油样便：幽门以下的出血常无呕血，仅有黑粪，因粪便附有黏液而发亮，呈柏油样，故又称柏油样便。2）急性失血症状：贫血貌、头昏、心悸、口渴、冷汗、晕厥、尿少、血压下降、脉搏增快，还可出现尿素氮浓度增高4、问诊要点：出血量与临床表现：1）5 m l 以上：可出现大便隐血试验阳性2）6 0m l 以上：可出现黑粪3）胃内蓄积血量达3 00m l：可出现呕血4）出血量一次达4 00m l 以上：可出现周
21、围循环障碍相关表现伴随症状1）伴慢性、周期性、节律性上腹痛：消化性溃疡2）伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大：肝硬化门静脉高压3）伴右上腹痛、黄疸、寒战高热者：急性梗阻性化脓性胆管炎 腹泻（P 4 1-4 2）1、概述：定义：分类定义：指排便次数增多（3 次/日）、龚便量增加（2 00g/d）伴有粪质稀薄，甚至带有黏液、脓血或未消化的食物。分类：临床上分急性腹泻、慢性腹泻两大类，病程在3-6 周以内为急性腹泻，超过3-6 周或反复发作为慢性腹泻。2、腹泻机制：分泌性、渗透性、吸收不良、渗出性和动力性分泌性：肠黏膜分泌亢进所致。霍乱弧菌肠毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻
22、，产生机制为霍乱弧菌肠毒素激活肠黏膜细胞内的腺昔酸环化酶，促使环磷酸腺昔含量增加，使水、电解质分泌到肠腔增多，从而导致腹泻。某些肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤所致的腹泻也属分泌性腹泻。渗透性：是因肠内容物渗透压增高，影响肠腔内水与电解质的吸收所致。如口服盐类泻药或甘露醇所致腹泻,乳糖酶缺乏所致腹泻也属此类。吸收不良：由于肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所致。如短肠综合征、吸收不良综合征、慢性胰腺炎、慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后等。胰、胆管阻塞，因胆汁和胰酶排泌受阻也可引起此类腹泻。渗出性：由肠黏膜炎症渗出所致。见于各种肠道炎症，如细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、C ro h n 病、结肠癌
23、并发感染等。动力性：由肠蠕动增强引起。见于急性肠炎、甲状腺功能亢进症、类癌综合征、肠易激综合征等。3、病因：急、慢性腹泻最常见病因急性腹泻：急性肠道疾病：包括由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血坏死性肠炎、急性克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。急性中毒：植物性：如毒蕈、桐油等。动物性：如河豚、鱼胆等。药物与化学毒物：如有机磷、碎等。急性全身性感染：如败血症、伤寒与副伤寒、霍乱、流行性感冒、麻疹、钩端螺旋体病等。其他：变态反应性疾病：如过敏性紫掘、变态反应性肠病。内分泌病：如甲状腺危象、慢性肾上腺皮质功能减退性危象。药物副作用：如 5-氟服喀咤、利血平、肌乙咤
24、、新斯的明等。慢性腹泻消化系统疾病：胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃萎缩及胃大部切除术后。肠顶感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病等。肠道非感染病变：克罗恩病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征。肠道肿瘤：结肠癌、结肠其他恶性肿瘤、小肠淋巴瘤。胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除。肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤滞性黄疽、慢性胆囊炎与胆石症。全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进症、胃泌素瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。药物副作用：如利血平、甲状腺激素、洋地黄类、消胆胺等。神经功能紊乱：如肠易激综合征、神
25、经功能性腹泻。其他：系统性红斑狼疮、尿毒症、硬皮病、糙皮病、放射性肠炎等。4、问诊要点：大便情况（水样、米沿样、黏液脓血、果酱样、紫红血样伴恶臭、带黏液而无病理成分）、伴随症状（腹泻与便秘交替、里急后重、皮疹或皮下出血、明显消瘦、关节肿痛）（1）大便情况：霍乱、急性碑中毒，粪便呈米泄水样；伤寒粪便常呈稀糊状：白色念珠菌性肠炎粪便常呈蛋清样；伪膜性肠炎粪便量多，呈蛋汤样。粘液血便或脓血便可见于细菌性痢疾、慢性溃疡性结肠炎、结肠直肠癌、结肠血吸虫病、嗜盐菌食物中毒等。阿米巴痢疾粪便常呈果酱样。粪便显微镜检可发现红细胞、白细胞、脓细胞、巨噬细胞、脂肪滴或阿米巴原虫及寄生虫卵等病理成分。（2）伴随症状
26、：伴发热，可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、急性克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等。伴里急后重，可见于急性痢疾、慢性痢疾急性发作、直肠癌等。伴腹痛，急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显；小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后疼痛多不缓解，而结肠疾病疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解或减轻；分泌性腹泻往往无明显腹痛。伴皮疹或皮下出血者，见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫瘢、糙皮病。伴关节痛或肿胀，见于c mh n 病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、红斑性狼疮、肠结核等。伴重度失水常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒，也可见于尿毒症。伴腹部包块者见
27、于胃肠恶性肿瘤、增殖性肠结核、血吸虫性肉芽肿等。伴明显消瘦者可见于胃肠恶性肿瘤及吸收不良综合征。（3）黄疸（P 4 3-4 7）1、定义：黄疸、显性黄疸、隐性黄疸；黄疸临床分类（3 种）黄疸：黄疸是高胆红素血症的临床表现，即血中胆红素浓度增高，导致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象。显性黄疸：血清胆红素浓度超过3 4.2 b u mo l /I,临床出现黄疽者，称为显性黄疸。隐性黄疸：当血清胆红素浓度增高在1 7.1-3 4.2 u mo l /I 之间，临床上尚未出现黄疸者，称为隐性黄疸。黄疸临床分类：黄疽一般分为：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性三类。先天性非溶血性黄疸较少见。2、胆红素代谢
28、：非结合胆红素与结合胆红素；胆红素的肠肝循环（1）非结合胆红素与结合胆红素胆红素的来源与形成：血液中衰老红细胞经单核吞噬细胞系统吞噬、破坏，释放出来的血红蛋白，分解成珠蛋白与血红素。血红素再转变为胆绿素，胆绿素最后转变为非结合胆红素。胆红素的运输：非结合胆红素与血浆白蛋白结合，经血液循环到达肝脏。非结合胆红素系脂溶性，不溶于水，不能从肾小球滤出，故不能出现与尿中。肝脏对胆红素的摄取、结合、排泄：随血液循环到达肝脏的非结合胆红素可被肝细胞摄取，进入肝细胞后与Y、Z两种蛋白结合，并被运送到肝细胞光面内质网的微粒体，在那里经葡萄糖醛酸转移酶的作用，与葡萄糖醛酸结合，形成结合胆红素。结合胆红素从肝细胞
29、的毛细胆管排出，随胆汁进入胆道，最后排入肠道。结合胆红素系水溶性，可通过肾小球，增多时可从肾小球滤过，从尿中排出。（2）胆红素的肝肠循环：结合胆红素进入肠道后，有肠道细菌脱氢还原为尿胆原。小部分尿胆原被肠道吸收，经门静脉回到肝脏，其中的大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁经胆道排出肠内，即“胆红素的肝肠循环”。2、临床表现：3类黄疸皮肤黄染特点；慢性溶血性黄疸临床表现3大特征；胆盐反流入血引起的临床表现（2项）3类黄疸皮肤黄染特点：溶血性黄疸一一般黄疸较轻，呈浅柠檬色；肝细胞性黄疸一黄疸呈浅黄或深黄，甚至橙黄色；胆汁淤积性黄疸一黄疸深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐绿色。慢性溶血性黄疸临床表现3大特征
30、:贫血、黄疸、脾肿大。胆盐反流入血引起的临床表现：胆酸盐反流入血，刺激皮肤可引起瘙痒，刺激迷走神经可引起心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。3、检查与问诊要点：3类黄疸的鉴别（讲义表1-5）三种黄疸实验室检查鉴别要点溶血性肝细胞性胆汁淤积性非结合胆红素增高增高正常结合胆红素正常增高明显增高结合胆红素/总胆红素 3 0%6 0%尿胆红素()(十 )(+)尿胆原增加轻度增加减少或消失谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常明显增高可增高碱性磷酸酶正常增高明显增高谷氨酰转肽酶正常增高明显增高凝血酶原时间正常延长延长对V i t K反应无差好胆固醇正常轻度增高或降低明显增加血浆蛋白正常清蛋白降低，球蛋白升高
31、正常 抽搐（P 5 2）1、临床表现：全身性抽搐（癫痫大发作抽搐特点）全身性抽搐：抽出多为全身性，至少为双侧性。典型的临床表现如癫痫大发作，表现为突然出现尖叫、倒地，意识丧失，全身骨骼肌强直，呼吸暂停，发组，眼球上窜，瞳孔散大，对光反射消失，继而发生全身痉挛性抽搐，常伴大小便失禁。一般数分钟后发作停止，也有反复发作或呈持续状态者。2、问诊要点：伴随体征和症状（脑膜刺激征；瞳孔散大、二便失禁和意识丧失）伴随症状及体征：伴高热：见于颅内与全身的感染性疾病、小儿高热惊厥等。伴高血压：见于高血压脑病、高血压性脑出血、妊娠高血压综合症、颅内高压等。伴脑膜刺激征：见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血等。伴瞳孔散
32、大、意识丧失、大小便失禁：见于癫痫大发作。不伴意识丧失：见于破伤风、狂犬病、低钙抽搐、疮症性抽搐。伴肢体偏瘫者：见于脑血管疾病及颅内占位性病变。意识障碍（P 5 3-5 5）1、意识障碍定义意识障碍：是指机体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。意识障碍通常同时包含有觉醒状态和意识内容两者的异常，常常是急性脑功能不全的主要表现形式。2、病因：颅脑疾病；引起意识障碍的心血管疾病、内分泌疾病和代谢性障碍（低血糖、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病）（1）颅脑疾患：颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、脑寄生虫感染等。脑血管疾病:脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、动脉血栓性脑梗死、高 血压脑病及颅内静脉窦
33、血栓形成等。颅内占位性疾病:脑肿瘤。闭合性颅脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、脑水肿、脑疝。癫痫:癫痫大发作、小发作以及癫痫状态患者常出现意识障碍表现。（2）引起意识障碍的心血管疾病、内分泌疾病和代谢性障碍心血管疾病：心源性休克、高血压脑病、快速性室性心律失常、窦性心律过缓、阿一斯综合征等。内分泌疾病和代谢性障碍：甲状腺危象、粘液性水肿性昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒、低血糖性昏迷、慢性肾上腺皮质功能减退症性昏迷尿毒症、肝性脑病、肺性脑病。3、临床表现：晕 厥（定义）；意识障碍分类（3类）；嗜睡、昏睡、意识模糊、逾妄、醒状昏迷的临床表现特点；深、浅昏迷鉴别。（1
34、）晕厥：是由于一过性的全大脑半球及脑干供血不足引起发作性短暂意识丧失，伴肌张力消失而倒地的现象。（2）意识障碍分类：以觉醒度改变为主的意识障碍：以意识内容改变为主的意识障碍：特殊类型的意识障碍。（3）嗜睡：为意识障碍早期表现，是一种病理性持续睡眠状态。患者可被唤醒，醒后定向力基本完整，能配合检查及回答简单问题，停止刺激后很快继续入睡。昏睡：觉醒度降至最低水平，是一种比嗜睡更重的意识障碍。病人处于沉睡状态，正常外界刺激不能使其觉醒,强烈疼痛刺激或言语方可唤醒，醒后简短模糊而不完全地回答提问，当刺激减弱后很快继续入睡。昏迷：为最严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自
35、主活动，不能自发睁眼。临床上按严重程度不同可将昏迷分为三级：浅昏迷、中昏迷、深昏迷。意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对声、光、疼痛等外界刺激有反应，但低于正常水平。谑妄：较意识模糊严重的一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识能力、反应能力均有所下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可能有冲动和攻击行为。（4）、深、浅昏迷鉴别浅昏迷：病人意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有痛苦表情和回避动作，但
36、不能觉醒。脑干反射基本保留。生命体征无明显改变。深昏迷：对任何刺激全无反应。全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失。生命体征显著改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便失禁。4、问诊要点：伴随症状（发热、呼吸深大、瞳孔变化、脑膜刺激征）伴随症状：伴发热：先发热然后有意识障碍，可见于重症感染性疾病；现有意识障碍然 后有发热，则见于脑出血、蛛网膜下腔出血。伴呼吸较慢：是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药 中毒等。伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氧化物等中毒，以及癫痫、低血糖状态等。伴瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒等。伴脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网
37、膜下腔出血等。自学内容与思考题：水肿1、病因：心源性水肿与肾源性水肿的鉴别（讲义表1-4）心源性水肿的特点是凹陷性、下垂性、对称性，首先出现在身体下垂部位，最早出现于踝内侧，经常卧床者以腰能部为明显，休息后减轻或消失。临床上主要见于右心衰竭，右心衰竭常同时有颈静脉怒张、肝肿大、肝-颈静脉反流征阳性，严重者还可出现胸水、腹水、心包积液及颜面浮肿。肾源性水肿的特点是疾病早期晨起时有眼睑及颜面水肿，以后发展为全身水肿。临床上常伴有高血压、蛋白尿、管型尿、血尿等肾脏受损的表现。全身性水肿的5类常见病因及其各自水肿特点：心性水肿：凹陷性、下垂性、对称性，首先出现在身体下垂部位，最早出现于踝内侧，经常卧床
38、者以腰能部为明显，休息后减轻或消失。肝性水肿：主要表现为腹水外，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。肾性水肿：疾病早期晨起时有眼睑及颜面水肿，以后发展为全身水肿。营养不良性水肿：常从足部开始逐渐蔓延至全身。皮下脂肪减少、组织松弛、组织压降低可加重水肿液潴留。一旦及时补充了足够的蛋白质及维生素B,后水肿迅速消退。内分泌性水肿：非凹陷性，颜面及下肢较明显，临床上有原发病的其他特点。局部性水肿常见病因：组织炎症静脉和淋巴回流受阻血管神经性水肿 尿频、尿急、尿痛1、概述：膀胱刺激征尿频指单位时间内排尿次数明显增多（正常成人白天排尿4-6 次，夜间0-2 次）。尿急指患者有尿意
39、即急欲排尿,而不能控制。尿痛指患者排尿时尿道有灼热感或疼痛，甚至耻骨部及会阴部疼痛。尿频伴尿急、尿痛，合称膀胱刺激征，一般为病理性，常见于下尿路病变或受到刺激。2、病因与临床表现：非肾脏排尿量增多的病理性尿频的常见病因（5类多尿性尿频炎症性尿频神经性尿频膀胱容量减少性尿频尿道口刺激性尿频 心悸1、心悸的定义：心悸指患者自觉心跳或心慌,常伴有心前区不适感。（是一种不寻常地感受到心脏跳动的不适感，常被描述为胸中间歇出现的“重击样”、“颤动样”感觉，或有心脏“停跳”、“漏跳”的感觉，可间断或持续、规律或不规律地发作。）常见病因:心脏搏动频率或节律的改变心脏搏动增强精神因素 眩晕1、病因：中枢性眩晕的
40、定义：是前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区病变所引起的眩晕。常见病因：血管病变肿瘤小脑或脑干感染头颈部外伤颅内脱髓鞘疾病及变性疾病非系统性眩晕的定义：指前庭系统以外的全身或局部病变引起的眩晕。常见病因：低血压、严重心律失常等心脏疾病时，由于射血减少可引起眩晕中、重度贫血患者，常在运动时出现眩晕内分泌疾病时，如低血糖也常出现眩晕屈光不正、眼肌麻痹等眼部疾病可引起的眩晕，遮盖病眼时眩晕常可消失深感觉障碍者可出现姿势感觉性眩晕，由姿势不稳引起，伴 R o m b e r g 征阳性2、问诊要点：根据眩晕的发作特点辨别病因 急性起病，发作极短暂（常不超过1 分钟），
41、有反复发作性、持续数周至数月特点者，考虑良性发作性位置性眩晕。急性起病，发作短暂（多为2 0 分钟至数小时），有反复发作性、持续两周左右者，考虑梅尼埃病。急性、单次发作的眩晕，多为脑血管性眩晕。急性发生、慢性经过的眩晕，多为头颈部外伤性眩晕。慢性进展性者，多考虑颅内占位性病变引起的眩晕。3、名词：梅尼埃病：又称内耳膜迷路积水、内耳眩晕病。以发作性眩晕、波动性感音性耳聋、耳鸣和耳胀为典型临床表现，可伴有眼球震颤、平衡障碍，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗。发作多短暂（很少超过两周），具有反复发作特点。良性发作性位置性眩晕：又称壶腹崎顶结石病、半规管结石病。被认为是自椭圆囊脱落的自由浮动的耳
42、石移动进入一支半规管（通常是后半规管），当头位改变至激发位时，耳石受到重力作用牵动内淋巴，使流体力学发生改变而刺激壶腹崎的毛细胞引起眩晕及眼震，是反复发作性眩晕的常见病因。问 诊（第二章）1、问诊方法（6种）首先进行过渡性交谈、先问简单问题、由主诉开始，逐步深入、变提问、边 思 考（还有两种书上木有）2、主诉定义：是迫使患者就医的最明显、最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的主要原因。3、现病史采集内容和程序起病情况与患病时间、主要症状特点、病因和诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况4、主要症状的特点包括哪些？部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧的因素 血液检
43、查1、血液一般检查（1）红细胞与血红蛋白*红细胞的平均寿命约1 2 0 天；成人血红蛋白、红细胞计数的参考值血红蛋白；男 1 2 0 7 6 0 g/L;女1 1 0-1 5 0 g/L红细胞 男（4.0-5.5）X 1 0,2/L 女（3.5-5.0）X 107L*红细胞、血红蛋白减少：单位容积循环血液中红细胞数，血红蛋白量低于参考值低线，通常称为贫血贫 血（分级标准一轻、中、重、极重度）轻度；血红蛋白：男性1 2 0 g/L ,女性1 1 0 g/L 但高于9 0 g/L;中度9 0-6 0 g/L；重度6 0-3 0 g/L;极重度3 0 g/L*红细胞、血红蛋白增多：单位容积血液中红细
44、胞数及血红蛋白量高于参考值上限；病理性继发性增多（常见病因：阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，发组性先天性心脏病，皆因缺氧红细胞生成素代偿性增加所致）、原发性 增 多（真性红细胞增多症）；*红细胞异常形态：小红细胞：直径小于6 um见于小细胞低色素型贫血，多为缺铁所致巨红细胞：直径大于1 5 u m,超巨红细胞直径大于2 0 um,常见于巨幼细胞贫血大小不均：红细胞之间直径相差一倍以上，见于增生性贫血靶形红细胞：主要特点为中心深染，其外周淡染，而细胞边缘又深染，状如枪靶，常见于珠蛋白生成障碍性贫血等血红蛋白病，也见于缺铁性贫血。泪滴形红细胞：为骨髓纤维化的特点形态不整：常见于微血管病性贫血如D I
45、C,血栓心血小板减少性紫瘢，恶性高血压等，严重烧伤病人亦可见到。有核红细胞：即幼稚红细胞，存在于骨髓中，正常成人外周血不能见到，血涂片中出现此类细胞是一种病理现象，最常见于各种溶血性贫血及珠蛋白生成障碍性贫血。（2）白细胞计数与分类*参考值：成人白细胞总数（4-1 0）X 1 09/L、中性分叶核0.5 0-0.7 0、淋巴细胞0.2 0-0.4 0*临床意义：白细胞增多和减少的判定：白细胞高于IO X IO VL称白细胞增多，低于4.0 X 1 0 9/L 称白细胞减少中性粒细胞增多反应性粒细胞增多特点：增多的粒细胞大多为成熟的分叶核粒细胞或较成熟的杆状核粒细胞，见于感染，严重组织损伤，急性
46、大出血溶血等异常增生性粒细胞增多的特点及常见病因：异常增生性粒细胞增多为造血干细胞疾病，造血组织中粒细胞大量增生，释放到外周血中的主要是病理性粒细胞。常见于急慢性粒细胞性白血病，骨髓增殖性疾病如真性红细胞增多症，原发性血小板增多症如骨髓纤维化。中性粒细胞减少（病因分类）2 X 1 09/L 称粒细胞减少症，低 于 0.5 X 1 0 7 L 称粒细胞缺乏症 常见于某些感染如病毒感染是最常见的病因；某些血液病如再生障碍性贫血；药物和理化因素作用如氯霉素抗肿瘤药物使用；自身免疫性疾病；单核-吞噬细胞系统功能亢进如脾肿大。粒细胞核象变化一重度核左移的特点及临床意义：杆状核粒细胞0.2 5 并出现更幼
47、稚的粒细胞称为重度核左移或类白血病反应，表示感染更为严重；嗜酸性粒细胞、淋巴细胞增多的临床意义，异型淋巴细胞嗜酸性粒细胞增多见于变态反应性疾病，寄生虫病，某些血液病和其他如恶性肿瘤等；淋巴细胞增多见于感染性疾病主要为病毒感染，某些血液病，急性传染病的恢复期，移植排斥反应等异型淋巴细胞：在外周血中有时可见到一种形态变异不典型的淋巴细胞“根据细胞形态学特点分为三型C X X I I I型（不规则型）I I I 型（幼稚型）2 骨髓细胞学检查1.临床意义：（1）诊断造血系统疾病最有价值 有决定性诊断意义：各型白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、原发性血小板减少性紫瘢、
48、典型的缺铁性贫血等。具有辅助诊断价值：对增生性贫血（如溶血性贫血）、粒细胞缺乏症、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病、类白血病反应等。在疾病发展中动态观察骨髓变化，也有利于分析疗效和预后。P290（2）诊断其他系统疾病（3）鉴别诊断作用。明显出血倾向者，特别是A型血友病患者，不宜做此检查。2、骨髓增生程度的分级及常见病因（5级）增生程度成熟红细胞：有核细 胞（平均比值）有核细胞占全部细胞百分比（）常见病因极度活跃1:150各型白血病、特别是慢性粒细胞白血病。明显活跃10:11050增生性贫血、白血病、骨髓增殖性疾病。活跃20:11 -10正常骨髓、某些贫血减低50:10.51非重型再生障碍性贫
49、血、粒细胞减少或缺乏症极度减低200:1 3 4 2 u m o l/L黄疸类型：溶血性黄疸（S T B、U C B 增高、S T B C B/S T B 0,5,完全性梗阻1 7.1-3 4 2 u m o l/L,不完全性梗阻 3 4 2 口 m o l/L）；肝细胞性黄疸（S T B、C B、U C B 均升高,C B/S T B：0.2-0.5,S T B 3 4 2 u m o l/L）（2）3 种黄疸实验室检查特点血清胆红素定量（u m o l/L）尿液粪便总 胆 红素非 结 合胆红素结 合 胆红素尿胆原尿 胆 红素颜色粪胆原健康人3.4-1 7.11.7-1 0.20 -6.81
50、:2 0-黄褐色正常溶血性黄疸t tt t轻 度 t或正常强+-加深增加阻塞性黄疸t t轻 度 t或正常t t-+变 浅 或灰白色1 或 消失肝细胞性黄疸t ttt+或 一+变 浅 或正常1 或 正常3、肝脏血清酶检查（P2 4 7-2 5 0）（1）转氨酶：A L T （5-4 0 U/L ）,A S T （8-4 0 U/L）,A L T/A S K 1 （连续监测法3 7）。临床意义急性病毒性肝炎：A L T 和A S T 显著升高，可达上限2 0-5 0 倍，甚至1 0 0 倍，以A L T 升高更明显，A L T/A S T 1,是诊断急性病毒性肝炎的重要检查。随病情好转会下降至正常