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1、运动系统（09年医教网课件）运动系统第一 单 元 骨折概论【字体：大 中 小】【打印】一、骨折的临床表现及影像学检查本节考点:（1）全身表现（2）局部表现（3）影像学检查（一）临床表现大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发骨折可导致全身反应。1.全身表现（1）休克：骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发骨折。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。（2）发热：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，血肿吸收时可出现低热，38度。开放性骨折，出现高热时，应考虑感染的可能。2.局部表现（1）骨折的一般表现疼痛：剧烈疼痛，伴有明显的压痛。肿胀：骨折时，骨髓、骨
2、膜、及周围软组织内的血管破裂出血，软组织亦因受伤而发生水肿，造成肢体肿胀。功能障碍：因疼痛、肿胀使患肢活动受限，肢体部分或完全丧失活动功能。（2）骨折的特有体征畸形：主要表现为短缩、成角或旋转畸形。异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生摩擦音或摩擦感。具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现上述三个典型的骨折特有体征。3.骨折的X线检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。X线片需摄正、侧位，并包括邻近一个关节，必要时应拍摄特殊位置或健侧对应部位的X线片。二、骨折的并发症
3、本节考点：（1）早期并发症（2）晚期并发症（一）早期并发症1.休克：多属于创伤性休克，是严重创伤、骨折引起的大出血或重要器官损伤所致。2.脂肪栓塞综合征是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。所以临床上长骨骨折的病人可能会伴发脂肪栓塞。临床出现呼吸功能不全、发维，胸片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷死亡。3.重要的内脏器官损伤（1）肝、脾破裂（2）肺损伤（3）膀胱和尿道损伤：骨盆骨折可损伤后尿道和膀胱，引起尿外漏，下腹部、会阴疼痛、肿胀以及血尿、排尿困难。（4）直肠损伤：舐尾骨骨折可能刺破直肠，出现下腹部疼痛和直肠内出血
4、。4.重要周围组织损伤，（1）重要血管损伤：较多见的有股骨牌上骨折的远端致胭动脉损伤，胫骨上段骨折可损伤胫前或胫后动脉损伤，伸直型肱骨镰上骨折的远端致肱动脉损伤。（2）周围神经损伤：肱骨中、下1/3交界处骨折损伤税神经，腓骨颈骨折易损伤腓总神经。（3）脊髓损伤：多发生在颈段和胸腰段脊柱骨折、脱位时，可以出现损伤平面以下的不同程度的瘫痪，甚至终身残疾。5.骨筋膜室综合征由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经，因急性缺血而产生的一系列早期综合征。常由其室内内容物体积增加或外包扎过紧，局部压迫使骨筋膜容积减少而导致骨筋膜室内压力增高所致。筋膜室内的肌肉、神经组织缺血有3个不同的发展阶
5、段：(1)濒临缺血性肌挛缩：这是缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。(2)缺血性肌挛缩：较短时间的完全缺血或程度较重的不完全缺血，在积极恢复其血液供应后，有大部分肌组织坏死，尚能由纤维组织修复,但因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，将严重影响患肢功能。(3)坏疽：范围广、时间久的完全缺血，其结果为大量肌坏疽，无法修复，常需截肢，如有大量毒素进入血循环，可致休克、心律不齐、急性肾衰竭。最常发生于前臂掌侧和小腿。创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌
6、肉和神经发生缺血性坏死的惟一有效方法。(二)晚期并发症1.坠积性肺炎2.褥疮常见部位有舐骨部、赣部、足跟部。3.下肢深静脉血栓形成多见于骨盆、下肢骨折。4撼染开放性骨折如清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。5.骨化性肌炎又称为创伤性骨化。6.创伤性关节炎关节外伤后，关节面遭到破坏或关节内骨折未解剖复位，畸形愈合后,因关节面不平整，长期磨损引起创伤性关节炎。7.关节僵硬骨折和关节损伤最为常见的并发症。患肢长时间固定，静脉淋巴回流不畅，渗出物使局部发生粘连，并伴有关节囊和周围肌肉挛缩，导致关节活动障碍。及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬
7、的有效方法。8.急性骨萎缩9.缺血性骨坏死骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，造成该骨折段的缺血性坏死。常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。10.缺血性肌挛缩骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。三、骨折的急救及治疗本节考点：（1）急救目的及急救固定的目的（2）骨折的治疗（3）常用的复位及固定方法（4）复位标准（5）开放性骨折的治疗（-）骨折急救目的是用简单而有效的方法抢救病人生命、保护患肢，安全而迅速地运送患者，以便使其尽快获得妥善的治疗。1.抢救生命2.创口包扎开放性骨折创口多有出血，用绷带压迫包扎即可止血。在有大血管出血时，可用止血带止血，应记录开始的时间和所用的压
8、力。若骨折端已戳出伤口并已污染，但未压迫血管神经，不应立即复位，可待清创术后，再行复位。3.妥善固定是骨折急救处理时的重要措施。急救固定的目的：避免在搬运时加重软组织、血管、神经或内脏等的损伤；避免骨折端活动，减轻病人痛苦；便于运送。4.迅速转运病人经妥善固定后，应立即迅速转运，就近医院治疗。（二）骨折的治疗原则三大原则：复位、固定、功能锻炼。1.骨折复位（1）复位方法：骨折的复位方法包括闭合复位和切开复位。1）闭合复位：是指通过非手术方法，达到骨折端复位，包括手法复位和牵引复位。多数骨折均可通过闭合复位获得满意效果。2）切开复位：是指通过手术，直视下将骨折复位。切开复位适应证：骨折断端间有肌
9、肉、肌腱等软组织嵌入；关节内骨折，手法复位后对位不理想，将影响关节功能者；手法复位未能达到功能复位的标准，（即使骨折愈合）将严重影响患肢功能者；骨折并发主要的神经血管损伤，在处理神经血管时；可同时切开复位；多发性骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当骨折部位施行切开复位；骨折畸形愈合及骨折不愈合者。（2）复位标准1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常解剖关系，对 位（指两骨折端的接触面）、对 线（指两骨折端在纵轴上的关系）完全良好，称解剖复位。2）功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。但功能复位仍有一些必须遵守的标
10、准：骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。缩短移位:成人下肢骨折缩短移位不应超过1cm,上肢不应超过2cmo儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短在2cm以内，若无骨雕损伤，可在生长发育过程中自行纠正。成角移位：下肢骨折轻微地向前或向后成角，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，日后不能矫正，必须完全复位。肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。侧方移位：长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3左右，干断端骨折至少应对位3/4左右。2.骨折的固定固定即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位、对线的情况下达到牢固愈合。固定是骨折愈合的关键。骨折
11、的固定方法有两类，即外固定：用于身体外部的固定，和内固定：用于身体内部的固定。（1）外固定：外固定主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定术后，需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等。1）小夹板固定：指征：四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大,需结合持续骨牵引；四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者；四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。2）石膏绷带固定指征：开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前不宜使用小夹板固定者；某些部位的骨折，小夹板难以固定者，如脊柱骨折；某些骨折切开复位内固定术后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝
12、钉固定术后，作为辅助性外固定；畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后；化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。3）外展架固定：主要用于上肢骨折。4）持续牵引：指征：颈椎骨折脱位：枕颌布托牵引或颅骨牵引；股骨骨折：股部皮肤牵引或胫骨结节骨牵引；胫骨开放性骨折：跟骨牵引；开放性骨折合并感染；复位困难的肱骨牌上骨折：尺骨鹰嘴骨牵引。5）外固定器：外固定器适用于：开放性骨折；闭合性骨折伴广泛软组织损伤；骨折合并感染和骨折不愈合；截骨矫形或关节融合术后。外固定器的优点是固定可靠，易于处理伤口，不限制关节活动，可行早期功能锻炼。（2）内固定：内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接
13、骨板、螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉和加压钢板等，将骨折段于解剖复位的位置予以固定。3.功能锻炼：恢复患肢功能的重要保证。（1）早期阶段：骨折后I2周内，此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上，骨折上、下关节暂不活动。（2）中期阶段：即骨折2周以后，骨折处已有纤维连接，日趋稳定，应开始进行骨折上、下关节活动，根据骨折的稳定程度，逐渐缓慢增加活动强度和范围，以防肌萎缩和关节僵硬。（3）晚期阶段：骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除，此时是功能锻炼的关键时期。促进关节活动范围和肌力的恢复，早日恢复正常功能。（三）开放性骨折的治疗1.定义：开
14、放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。特例：耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂，尾骨骨折致直肠破裂。其最大危险是由于创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨感染。根据软组织损伤程度可分为三度：第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染,力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。2.清创的时间原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。一般认为在伤后68 小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间
15、内进行清创。3.清创的要点开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位固定、软组织修复以及伤口闭合。第二、三度开放性骨折，清创时间超过68 小时者，不宜采用内固定。4.清创完成后，选择适当的固定，应用抗生素及破伤风抗毒素。四、骨折的愈合本节考点：（1）骨折的愈合过程（2）影响骨折愈合的因素（一）骨折愈合过程的三个阶段1.血肿机化演进期：骨折部位形成的血肿被逐步清除机化，形成肉芽组织，进而演变成纤维结缔组织，使骨折两断端联在一起，这就是纤维连接，大约在骨折后两周完成。2.原始骨痂形成期：骨折断端的骨内膜和骨外膜通过膜内化骨形成内骨痂和外骨痂，骨折断端之间以及骨髓腔内的纤维组织通过软骨内化骨形成环状骨痂和
16、髓腔内骨痂，这些原始骨痂不断钙化加强，这个过程约需要48 周。X 线上骨折线仍可见。骨外膜在骨痂形成中具有重要作用。3.骨痂改造塑型期：原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加、排列逐渐规则致密，骨折部位形成骨性连接，一般812周左右。最终骨折的痕迹可以从组织血和放射学上完全消失。（二）影响骨折愈合的因素1.全身因素（1）年龄：不同年龄骨折愈合差异很大，如新生儿股骨骨折2 周可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需3 个月左右。（2）健康状况：健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性病者，骨折愈合时间明显延长。2.局部因素（1）骨折的类型和数量：螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较
17、慢。多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢。（2）骨折部位的血液供应：这是影响骨折愈合的重要因素。（3）软组织损伤程度：严重的软组织损伤，可以破坏骨折局部的血液供应，影响骨折的愈合。（4）软组织嵌入：不仅影响骨折的复位，并且阻碍两骨折端的对合及接触，骨折难以愈合甚至不愈合。（5）感染：开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎，严重影响骨折愈合。3.治疗方法的影响（1）反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合。（2）切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供。可能导致骨折延迟愈合或不愈合。（3）开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨质缺损，影响骨折愈合。（4）骨折行持续骨牵
18、引治疗时，牵引力过大，可造成骨折段分离，并可因血管痉挛而至局部血液供应不足，导致骨折延迟愈合或不愈合。（5）骨折固定不牢固，骨折处仍受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长，不利于骨折愈合。（6）过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合。五、锁骨骨折本节考点：（1）临床表现（2）治疗（-）临床表现1.锁骨骨折后出现肿胀、淤斑，肩关节活动使疼痛加重。2.病人常用健手托住肘部，头向患侧偏斜，以减轻疼痛。3.有局限性压痛，可扪及骨折端，有骨摩擦感。4.胸部正位X 线片辅助诊断，尤其是无移位或儿童的青枝骨折，单靠临床表现难以做出诊断。5.应仔细检查上肢的神经功能及血运情况，以便对锁骨骨
19、折合并神经、血管损伤作出正确的诊断。（二）治疗1.儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。引用三角巾悬吊患肢36 周即可开始活动。2.有移位的骨折采用手法复位，横行“8”字绷带固定。术后严密观察，如出现肢体肿胀、麻木，应立即放松固定。术后1 周左右骨折区肿胀消失，出现绷带松弛，应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度，防止再移位。3.切开复位内固定的手术适应证:（1）病人无法忍受“8”字绷带固定的痛苦。（2）复位后再移位，影响外观。（3）合并神经血管损伤。（4）开放性骨折。（5）陈旧骨折不愈合。（6）锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。六、肱骨外科颈骨折本节考点：（1）解剖概要（2）分
20、型与治疗（-）解剖肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，受到外力后容易发生骨折，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，骨折后易合并神经血管损伤。（二）分类及治疗多见于中老年人，主要为创伤所致。1.无移位骨折主要有两种：一是裂缝骨折，二是嵌插骨折。受伤后肩部疼痛、肿胀、瘀斑、肩关节活动障碍，肱骨近段明显压痛。在肩部摄正位和腋间位X线片，可明确诊断。不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢34周即可开始进行功能锻炼。2.外展型骨折：多为间接暴力所致，受到暴力时.，患肢处于外展位。受伤后肩部疼痛、肿胀、瘀斑、上肢活动障碍，局部压痛明显。X 片上常见骨折近端呈内收位，肱骨大
21、结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转；骨折远端呈外展位成角畸形。治疗主要采用手法复位、外固定方法治疗，外固定主要是超肩小夹板和 U 形石膏固定。3.内收型骨折：多为间接暴力所致，受伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀斑、上肢活动障碍，上臂呈内收位畸形，肱骨上端明显压痛，常可扪及骨折断端。X 线片可见产生向前、外方的成角畸形或侧方移位。治疗主要采用手法复位、外固定方法治疗，方法同外展型。4.粉碎型骨折：常发生于强大的暴力作用，或者骨质疏松患者。受伤后局部疼痛、肿胀、瘀斑，其程度较内收型和外展型更重，肢体不能活动，同时可以合并大、小结节骨折，肱骨头粉碎性骨折，肱骨头脱位等情况。X 线可以明确骨折块的数量、大小、
22、位置、是否合并关节脱位等情况。治疗：此类骨折手法复位较难，即使能够手法复位也容易发生再次移位，一般采取切开复位。术中注意修复肩袖，术后46 周开始肩关节活动。对青壮年的严重粉碎骨折，估计切开复位难以内固定时，可作尺骨鹰嘴外展位牵引，附以手法复位，小夹板固定。68 周后去牵引，继续用小夹板固定，并开始肩关节活动；对于严重粉碎型骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。七、肱骨干骨折本节考点：（1）并发症（2）治疗（一）临床表现受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下淤斑，上肢活动障碍。检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。X线拍片可确定骨折的类型、移位方向。肱
23、骨干骨折是最容易损伤槎神经的肱骨骨折。槎神经损伤后，可出现垂腕畸形，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背税侧皮肤感觉减退或消失，尤其是虎口区。（二）治疗1 .大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗，手法复位+小夹板或石膏固定。2 .在以下情况时，可采用切开复位内固定术：（1）反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能。（2）骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入。（3）合并神经血管损伤。（4）陈旧骨折不愈合。（5）影响功能的畸形愈合。（6）同一肢体有多发性骨折。（7）812小时以内的污染不重的开放性骨折。八、肱骨牌上骨折本节考点：（1）好发年龄（2）分型
24、及临床表现肱骨牌上骨折多发生于10岁以下儿童，肱骨牌上骨折复位时，梯侧或尺侧移位未得到纠正，或骨折线经过箭板造成了骨箭损伤，骨折愈合后,可出现肘内、外翻畸形。（一）伸直型肱骨踝上骨折多为间接暴所致，患者多有摔倒手着地的外伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈曲位。通常是近折端向前下移位，远折端向后上移位，但肘后三角关系正常。此骨折近段向前下移位，极易压迫或刺伤肱动脉，再加上组织水肿、局部肿胀，容易会出现前臂骨筋膜室综合征，导致前臂缺血性肌挛缩。治疗：手法复位外固定：受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者。切开复位内固定：手法复位失败；伤口较小的开放性骨折，污染不重；合并血
25、管神经损伤。（二）屈曲型肱骨踝上骨折多为间接暴力所致。受伤后，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘后凸起，骨折端可刺破皮肤形成开放骨折，少有合并神经血管损伤。查体肘上方压痛,肘后可触到骨折端。X线可见近端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈前上斜向后下的斜形骨折，同时可以伴有侧方的移位。治疗：基本同伸直型肱骨牌上骨折。九、槎骨下端骨折本节考点：（1）分型及典型体征（2）治疗多为间接暴力引起。根据受伤机制不同，可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。（）伸直型骨折（Colles骨折）1.临床表现及治疗（1）外伤史：多为腕关节处于背伸位、前臂旋前、手掌着地时受伤。（2）伤后手腕局部疼痛，
26、肿胀。（3）局部压痛明显，腕关节活动受限。（4）畸形：侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。（5）X线片可见骨折远端向税侧、背侧移位，近端向掌侧移位，可同时伴有横尺远侧关节脱位。2.治疗以手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。（二）屈曲型骨折（Smith骨折或反Colles骨折）1.临床表现和诊断（1）外伤史：跌倒时，腕关节屈曲，手背着地受伤引起，也可由腕背部受到直接暴力打击发生。（2）受伤后，腕背侧皮下淤斑，局部肿胀。（3）腕部下垂，活动受限，局部压痛明显。（4）X线片示骨折近端向背侧移位，远折端向掌侧、机侧移位，与伸直型骨折移位方向相反，称为反Colles骨折或Smith骨折。
27、2.治疗主要采用手法复位，夹板和石膏固定。（三）税骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）：楮骨远端骨折的一种特殊类。1.在跌倒时腕关节处于背伸位、前臂旋前、手掌着地，引起楮骨远端关节面背侧发生骨折，腕关节面随之向背侧移位；临床表现与Colles骨折相似。2.在跌倒时腕关节屈曲、手背着地，引起槎骨远端关节面掌侧发生骨折，腕关节随之向掌侧移位。X线片可明确诊断，治疗以手法复位外固定为主。这节课咱们来复习下肢骨折，下肢的主要功能是支持体重，维持身体的直立姿势和运动。十、股骨颈骨折（）解剖股骨颈的轴线与股骨干轴线之间形成颈干角，平 均1 2 7。貌关节的关节囊较大，关节囊的前上方有骼股韧带，
28、在后、上、内方有坐股韧带，是酸关节的稳定结构。成人股骨头的血运来源：股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头；旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自股深动脉，是股骨头最主要的供血来源。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。（二）分类1.按股骨颈骨折线部位分类：股骨头下骨折，易发生股骨头坏死；经股骨颈骨折；股骨颈基底骨折，容易愈合。2.按X线表现分类：内收骨折（Pauwells角 50）不稳定性骨折；外 展 骨 折（Pauwells角 30）稳定性骨折。3.按骨折移位程度分类：不完全骨折：骨的完整性仅有部分
29、中断；完全骨折：又可分为无移位、部分移位以及完全移位的完全骨折。（三）临床表现与诊断（1）中、老年人有摔倒受伤史；（2）患毓疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走；（3）检查患肢出现外旋畸形，一般4 5 60,可出现局部压痛和纵向叩击痛；（4）患肢短缩，Bryant三角底边缩短，大转子超过Nelaton线之上,均表明大转子向上移位。（5）X线片可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。（四）治疗1.非手术疗法：无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍，选择非手术疗法。采用穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，同时配合功能锻炼。2.手
30、术指征：（1）内收型骨折和有移位的骨折；（2）6 5岁以上老年人的股骨头下骨折；（3）青少年未达到解剖复位者；（4）陈旧性骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，懿关节骨关节炎。3.手术方法：闭合复位内固定；切开复位内固定；人工关节置换术：一般情况较好的高龄患者，股骨头下骨折合并骨关节炎或股骨头坏死。十一、股骨干骨折（-）临床表现与诊断大腿肿胀，皮下瘀斑。局部出现成角、短缩、旋转等畸形。检查局部压痛，假关节活动，骨摩擦音，即可作出临床诊断。X线片可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。由于出血量大，可能并发出血性休克。下 1/3 骨折，远折端向后方移位，可能损伤胭动静脉和腓总神经，应仔细
31、检查远端肢体血运及感觉运动功能。（二）治疗L 非手术疗法：目前非手术疗法基本上仅适用于儿童。2.手术指征：非手术疗法失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；合并神经血管损伤；老年人骨折，不宜长期卧床；陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；无污染或污染很轻的开放性骨折。3.手术方法：切开复位加压钢板螺丝钉内固定，或切开复位髓内钉固定。十二、颈骨平台骨折（-）病因及分类1.单纯胫骨外侧踝劈裂骨折2.外侧吸劈裂合并平台塌陷骨折3.单纯平台中央塌陷骨折4.内侧平台骨折5.胫骨内外踝骨折6.平台骨折同时伴有胫骨干断端或胫骨干骨折（二）治疗1.单纯劈裂骨折，若无明显移位可采用下肢石膏托固定46 周，明显移位者
32、应切开复位内固定；2.伴有平台塌陷的劈裂骨折，切开复位，撬起塌陷的骨块，通过植骨保持其位置，并加以内固定，恢复关节面的平整；3.平台中央的塌陷骨折，由于不是重要的负重区，小 于1cm的塌陷只需下肢石膏托固定46周，塌陷超过1cm或膝关节不稳定者应切开复位,撬起塌陷的骨块、植骨内固定，石膏固定46周；4.第5、6型骨折为不稳定骨折，应切开复位内固定。十三、胫腓骨骨折（-）解剖概要及并发症1.胫骨上下段两者移行交界处，骨骼的形态转变，是骨折的好发部位。2.胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。3.胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3处的骨折营
33、养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合。4.胫骨上端与下端关节面是相互平行的，若骨折对位对线不良，使关节面失去平行关系，易发生创伤性关节炎。5.胴动脉：在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，胫骨上1/3骨折时，可致胫后动脉损伤，可造成小腿下段的严重缺血或坏死。6.小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室综合征。7.腓总神经：经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。（二）治疗（-*）非手术治疗主要适合于稳定型骨折，手术复位后，用长腿石膏外固定，能维持骨
34、折的对位、对线良好。（二）手术治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上下关节面的平行关系，恢复肢体长度。1 .手术适应证：对于骨折手法复位失败，严重不稳定骨折，以及污染不重受伤时间短的开放骨折。2.手术方法：外固定器固定，或钢板内固定，或带锁髓内针内固定。十四、脊柱骨折（一）分类暴力是引起脊柱骨折的主要原因。临床上常见的脊柱骨折是胸腰椎骨折和颈椎骨折。1.胸腰椎骨折的分类（1）单纯性楔形压缩性骨折：多见于高空坠落，足或臀部着地，身体猛烈的屈曲。是脊柱的前柱损伤，这类骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。（2）稳定性爆破型骨折：多见于高空坠落，足或臀部着地，脊柱保持正直。是脊柱前柱和中柱损伤的结果
35、，脊柱的后柱不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘向椎管或椎间孔突出，损伤脊髓而产生症状。（3）不稳定性爆破型骨折：是前、中、后柱同时损伤的结果。由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。（4）Chance骨折：为椎体水平状撕裂损伤。这种骨折也是不稳定骨折，临床上比较少见。（5）屈曲-牵拉型损伤：屈曲轴在前纵韧带后方。前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤；中柱部分损伤造成后纵韧带断裂；后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折。这类损伤往往是潜在的不稳定型骨折。（6）脊柱骨折-脱位：又叫做移动性损伤，主要见于来自背部的巨大暴
36、力的撞击，在强大剪切暴力作用下，椎管的对线对位已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横截面产生移位。三柱均毁于剪力。损伤平面通常通过椎间盘，因此脱位程度重于骨折。当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突前方，互相阻挡，称为关节突交锁。这类损伤极为严重，脊髓损伤难免，预后差。2.颈椎骨折的分类（1）屈曲型损伤：是前柱压缩、后柱牵张的结果。临床上常见有：1）前方半脱位（过屈型损伤）：是脊椎后柱韧带破裂的结果，有完全性和不完全性两种；2）双侧椎间关节脱位：因过度屈曲使中后柱韧带破裂、关节突关节脱位，大都有脊髓损伤；3）单纯性楔形（压缩性）骨折：较为多见，常见于骨质疏松者。（2）垂直压缩所致
37、的损伤:1）第 1 颈椎双侧性前、后弓骨折：又称Jefferson骨折。X 线上很难发现骨折线，C T检查可清晰显示骨折部位、骨折块数量及移位情况，M RI检查能显示脊髓受损情况。2）爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折，多见于C5、C6 椎体，破碎的骨折片不同程度的凸向椎管内，因此瘫痪的发生率很高。（3）过伸损伤：1）过伸性脱位：常见于高速驾驶汽车，因急刹车或撞车时，由于惯性作用，头部撞在挡风玻璃或者前排座椅上，使头部过度仰伸继而过度屈曲，使颈椎发生严重损伤。前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。特征性体征是额面部有外伤痕迹。2）损伤性枢椎椎弓骨折：此型损伤的暴
38、力来自于须部，使颈椎过度仰伸，在枢椎后半部形成强大的剪切力量，使枢椎的椎弓发生垂直状骨折。又称缢死者骨折。（4）机制不甚了解的骨折：齿状突骨折。（二）临床表现1.有严重外伤病史，如高空坠落，重物撞击，塌方事件被泥土、矿石掩埋等。2.胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛。腹膜后血肿刺激了腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。3.查体必须逐个按压棘突检查，如有中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到后凸畸形。4.合并脊髓或马尾神经损伤可有感觉或运动障碍等表现。5.多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。（三）影像学检查1.X线摄片是首选的
39、检查方法，通常要拍摄正侧位片，必要时加拍斜位片。2.凡有中柱损伤或有神经症状者均需做CT检查。CT检查可以显示出椎体的骨折情况，还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。3.疑有脊髓损伤者应行MRI检查。（四）急救搬运方法1.用担架、木板或门板搬运。2.先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放于身边。木板放在伤员一侧，23 人配合，在伤员身体保持平直状态下滚动至木板上，即滚动法。注意不要使躯干扭转。也可3 人用手将伤员平直托至木板上。3.对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一同滚动。或由伤员自己双手托住头部，缓慢搬移，严禁随便强行搬动
40、头部。转移到木板上后，用沙袋或折好的衣物放在颈的两侧加以固定。（五）治疗1.有严重多发伤者，应优先抢救生命。2.有骨折脱位的应尽快复位固定，以恢复脊椎的原状。3.有脊髓压迫者，应及早手术解除压迫，把保证脊髓功能恢复作为首要问题。其手术指征：颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁；影像学检查显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓；截瘫平面不断上升；手法复位不满意。4.积极防治并发症。十五、骨盆骨折(-)临床表现与诊断除骨盆边缘撕脱骨折和能尾骨折外，都有强大暴力的外伤史。是一种严重的多发伤，低血压和休克常见。可发现以下体征：1.骨盆分离试验和挤压试验阳性。2.肢体长度不对称。3.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的
41、特有体征。4.X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但舐骼关节情况以CT检查更为清晰。(二)常见的并发症1.腹膜后血肿血液供应丰富，因此，骨折后可引起广泛出血。巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀及腹膜刺激表现。如为骼内动、静脉破裂，病人可迅速致死，需紧急手术止血。2.腹腔内脏器损伤：实质性脏器损伤，如肝肾脾，表现为腹痛与失血性休克；空腔脏器损伤，如肠道，表现为急性弥漫性腹膜炎。3.尿道或膀胱损伤。对骨盆骨折的病人应考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤多见，坐骨支骨折容易并发后尿道损伤。4.直肠损伤较少见，发生于骨盆骨折伴有会阴部
42、开放性损伤时。直肠破裂如发生在腹膜返折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如在返折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。5.神经损伤主要是腰舐神经丛和坐骨神经损伤。多在舐骨骨折时发生，组成腰舐神经干的S1及S2最易受伤，可出现臀肌、胭绳肌和小腿腓肠肌肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部感觉丧失。在S1神经损伤严重时可出现踝反射消失。舐神经损伤可造成括约肌功能障碍。（三）治疗1.应根据全身情况决定治疗步骤。2.有休克时应积极抢救，各种危及生命的并发症应首先处理。有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。撕裂会阴与直肠必须及时修补。对腹膜后出血，应密切观察，进行输血、补液，在进行腹腔手术时，应注
43、意切勿打开后腹膜血肿。3.骨盆骨折本身的处理（1）骨盆边缘性骨折：无移位者不必特殊处理。（2）舐尾骨骨折：都采用非手术治疗，以卧床休息为主，舐部垫气圈或软垫。（3）骨盆环单处骨折：由于这一类骨折无明显移位，只需卧床休息。症状缓解后即可下床活动。（4）单纯性耻骨联合分离且较轻者，可用骨盆兜悬吊固定。重度耻骨联合分离者骨盆目前大都主张手术切开复位内固定治疗。（5）骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂，大都主张手术复位，内固定或外固定。第 二 单 元 常 见 的 关 节 脱 位 【字体：大 中 小】【打印】第一节肩关节脱位前脱位最为常见。（一）临床表现及诊断1.一般表现：外伤史，主要表现为肩关节疼痛，周围软组
44、织肿胀，关节活动受限。健侧手常用以扶持患肢前臂，头倾向患肩，以减少活动及肌肉牵拉，减轻疼痛。2.局部特异体征：弹性固定：上臂轻度外展前屈位；Dugas征阳性：患肢肘部贴近胸壁，患手不能触及对侧肩，反之，患手已放到对侧肩，则患肘不能贴近胸壁；畸形：从前方观察患者，患肩失去正常饱满圆钝的外形，呈“方肩”畸形；关节窝空虚：除方肩畸形外，触诊发现肩峰下空虚，可在腋窝、喙突或锁骨下触到脱位的肱骨头。3.影像学检查：通过X线检查，可以了解脱位的详细情况，包括脱位的类型，还能明确是否合并骨折。CT检查常能清楚显示肩关节脱位的方向，及合并的骨、软骨损伤。必要时行MRI检查，可进一步了解关节囊、韧带及肩袖损伤。
45、4.肩关节前脱位可合并神经、血管损伤，应注意检查上肢的感觉、运动功能，以及血运情况。（二）治疗手法复位+外固定。手法复位多采用Hippocrates法（足蹬法）。第二节槎骨头半脱位（-）临床表现及诊断1.有腕、手被向上牵拉史。2.患儿受伤后，因疼痛而哭闹，并且不让触动患部，不肯使用患肢，特别是举起前臂。3.检查发现前臂多呈旋前位，略屈曲；税骨头处可有压痛，但无肿胀和畸形。4.肘关节活动受限，如能合作，可发现旋后受限明显。5.X线检查无阳性发现。（二）治疗手法复位多能成功。多采用旋转法，复位成功时常能感到轻微的弹响,而且疼痛消除，患儿能停止哭闹，并可抬起前臂用手持物。复位后不必固定，但不可再暴力
46、牵拉。第三节毓关节后脱位（-）临床表现（1）有明显外伤史，通常暴力很大。（2）有明显的疼痛，酸关节不能活动。（3）患肢缩短，髅关节呈屈曲、内收、内旋畸形。（4）可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。（5）部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，23个月后会自行恢复。神经损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。（二）诊断有上述临床表现结合骨盆正位普通X线平片或CT检查即可明确诊断。（三）治疗单纯髅关节后脱位多采用手法复位。1.复位复位宜早，最 初2448小时是复位的黄金时期。常用Allis法复位，即提拉法。2.固定：复位后患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋23周。不必石膏固定。3.功
47、能锻炼。第三单元外伤及断肢（指）再植【字体：大 中 小】【打印】第一节手外伤的治疗现场急救：目的是止血，减少创口进一步污染，防止组织损伤加重以及迅速转运。急救处理包括止血：局部加压包扎最简单有效，大血管损伤导致的大出血采用止血带，将气囊止血带束缚于上臂上1/3部位；伤口包扎：无菌敷料或清洁布料包扎，创口内勿涂用药水或消炎药。局部固定：无论是否有明显骨折均应适当固定，以减轻疼痛、避免进一步损伤，有利于迅速转运。固定应达腕关节以上。治疗原则早期彻底清创，清创的目的是清除异物，彻底切除被污染和遭受严重破坏失去活力的组织使污染伤口变成清洁伤口，避免感染，达到一期愈合。一般应争取在伤后6 8小时内进行。
48、正确处理深部组织损伤，尽可能恢复重要组织如肌腱、神经、骨关节的连续性，以便尽早恢复功能。创口污染严重，组织损伤广泛，伤后时间超过12小时可仅作清创后闭合伤口，待伤口愈合后再行二期修复受损的重要组织。有骨折和脱位者必须立即复位固定。影响手部血液循环的血管损伤应立即修复。一期闭合伤口；神经、肌腱和血管修复后，固定的位置应以修复的组织没有张力为原则。注意抬高患肢、防止肿胀，以及应用破伤风抗毒素和抗生素。第 二 节 断 肢（指）再植断 肢（指）的急救处理现场急救包括止血，包扎，保存断肢及迅速转送。注意事项：1.完全性断肢（指）创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑用止血带止血。2.不完
49、全性断肢（指）用夹板确实固定，迅速送医疗机构处理。3.保存断肢（指），近距离可用无菌敷料或清洁布类包扎直接送医院,远距离应采用干燥冷藏法，将断肢用无菌敷料或清洁布类包好放入塑料袋中，再放入有盖的容器中，外周加冰块保存，在同患者一起迅速送至医院，但不能让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡断 肢（指）。4.到达医院后，立即检查断肢（指），用无菌敷料包好。放在无菌盘上，置 人 4冰箱内。5.若为多个手指离断，应分别予以标记，按手术程序逐个取出，以缩短热缺血时间。第四单元常见的神经损 伤【字体：大 中 小】【打印】上肢神经的损伤包括：正中神经损伤、尺神经损伤、税神经损伤。第一节正
50、中神经损伤（一）正中神经损伤的临床表现正中神经由臂丛内、外侧束的正中神经内、外侧头组成。正中神经分支可归为两类：1.肌支：前臂前面的肌（除外肱槎肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌的尺侧半）；鱼 际 肌（除外拇收肌）；第 1、2 蚓状肌。2.皮支：手掌机侧半、梯 侧 3 个半手指掌面及其中节和远节手指背面的皮肤。正中神经于腕部和肘部位置表浅，易受损伤，特别是腕部切割伤较多见。其损伤可分为高位损伤（肘上）和低位损伤（腕部）。腕部损伤时，其所支配的鱼际肌和蚓状肌麻痹，皮支所支配的手部感觉障碍。临床表现主要是拇指对掌功能障碍和手的梳侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失。而肘上损伤则引起所支配的前臂肌亦麻痹，