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1、运动系统（09年医教网课件）运动系统第一单元骨折概论【字体:大中小】【打印】、骨折的临床表现及影像学检查本节考点:（1）全身表现（2）局部表现（3）影像学检查（一）临床表现大多数骨折一般只引起局部症状,严重骨折和多发骨折可导致全身反 应。1.全身表现（1）休克：骨折所致的休克主要原因是出血,特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发骨折。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导 致休克。（2）发热：骨折后一般体温正常,出血量较大的骨折,血肿吸收时可出现低热,38度。开放性骨折,出现高热时,应考虑感染的可能。2.局部表现（1）骨折的一般表现疼痛：剧烈疼痛,伴有明显的压痛。肿胀:骨折时,骨髓、骨膜、及周
2、围软组织内的血管破裂出血,软 组织亦因受伤而发生水肿,造成肢体肿胀。功能障碍:因疼痛、肿胀使患肢活动受限,肢体部分或完全丧失活 动功能。（2）骨折的特有体征畸形:主要表现为短缩、成角或旋转畸形。异常活动:正常情况下肢体不能活动的部位,骨折后出现不正常的 活动。骨擦音或骨擦感：骨折后,两骨折端相互摩擦时,可产生摩擦音或摩擦感。具有以上三个骨折特有体征之者,即可诊断为骨折。 有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折,可不出现上述三个典型的骨折特有体征。3.骨折的X线检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。X线片需摄正、侧位, 并包括邻近一个关节,必要时应拍摄特殊位置或健侧对应部位的X线片。二、骨折的并发症
3、本节考点：（1）早期并发症（2）晩期并发症（一）早期并发症1 .体克:多属于创伤性体克,是严重创伤、骨折引起的大出血或重要 器官损伤所致。2 .脂肪栓塞综合征是由于骨折处髓腔内血肿张过大,骨髓被破坏,脂肪滴进入破裂的静脉窦内,可引起肺、脑脂肪栓塞。所以临床上长骨骨折的病人可能会伴 发脂肪栓塞。临床出现呼吸功能不全、发紺,胸片有广泛性肺实变。动脉 低血氧可致烦躁不安、嗜睡,甚至昏迷死亡。3 .重要的内脏器官损伤（1）肝、脾破裂（2）肺损伤（3）膀胱和尿道损伤:骨盆骨折可损伤后尿道和膀胱，引起尿外漏, 下腹部、会阴疼痛、肿胀以及血尿、排尿困难。（4）直肠损伤:鼠尾骨骨折可能刺破直肠，出现下腹部疼痛
4、和直肠 内出血。4 .重要周围组织损伤，（1）重要血管损伤:较多见的有股骨歌上骨折的远端致胴动脉损伤, 胫骨上段骨折可损伤胫前或胫后动脉损伤,伸直型肱骨牌上骨折的远端致 肱动脉损伤。（2）周围神经损伤:肱骨中、下1/3交界处骨折损伤橈神经,腓骨 颈骨折易损伤腓总神经。（3）脊髓损伤:多发生在颈段和胸腰段脊柱骨折、脱位时,可以出 现损伤平面以下的不同程度的瘫痪,甚至终身残疾。5 .骨筋膜室综合征由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经,因急 性缺血而产生的系列早期综合征。常由其室内内容物体积增加或外包扎 过紧,局部压迫使骨筋膜容积减少而导致骨筋膜室内压增高所致。筋膜 室内的肌肉、神
5、经组织缺血有3个不同的发展阶段:(1)濒临缺血性肌挛缩:这是缺血早期,及时处理恢复血液供应后, 可不发生或仅发生极小量肌肉坏死,可不影响肢体功能。(2)缺血性肌挛缩:较短时间的完全缺血或程度较重的不完全缺血, 在积极恢复其血液供应后,有大部分肌组织坏死,尚能由纤维组织修复, 但因瘢痕挛缩而形成特有的畸形,爪形手、爪形足，将严重影响患肢功能。(3)坏疽:范围广、时间久的完全缺血，其结果为大量肌坏疽,无 法修复,常需截肢,如有大量毒素进入血循环,可致休克、心律不齐、急 性肾衰竭。最常发生于前臂掌侧和小腿。创伤后肢体持续性剧烈疼痛,且进行性 加剧,为本征最早期的症状。骨筋膜室综合征一经确诊,应立即切
6、开筋膜 减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的惟一有 效方法。(二)晚期并发症1 .坠积性肺炎2 .褥疮常见部位有鼠骨部、體部、足跟部。3 .下肢深静脉血栓形成多见于骨盆、下肢骨折。4撼染开放性骨折如清创不彻底,坏死组织残留或软组织覆盖不佳,可能发 生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。5 .骨化性肌炎又称为创伤性骨化。6 .创伤性关节炎关节外伤后,关节面遭到破坏或关节内骨折未解剖复位,畸形愈合后, 因关节面不平整,长期磨损引起创伤性关节炎。7 .关节僵硬骨折和关节损伤最为常见的并发症。患肢长时间固定,静脉淋巴回流 不畅,渗出物使局部发生粘连,并伴有关节囊和周围肌肉挛缩,导致关
7、节 活动障碍。及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬的有效方 法。8 .急性骨萎缩9 .缺血性骨坏死骨折使某一骨折段的血液供应被破坏,造成该骨折段的缺血性坏死。 常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。10 .缺血性肌挛缩骨折最严重的并发症之一,是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。三、骨折的急救及治疗本节考点:(1)急救目的及急救固定的目的(2)骨折的治疗（3）常用的复位及固定方法（4）复位标准（5）开放性骨折的治疗（一）骨折急救目的是用简单而有效的方法抢救病人生命、保护患肢,安全而迅速地 运送患者,以便使其尽快获得妥善的治疗。1 .抢救生命2 .创包扎开放性骨折创多有出血,用绷带压
8、迫包扎即可止血。在有大血管出 血时,可用止血带止血,应记录开始的时间和所用的压。若骨折端已戳 出伤并已污染,但未压迫血管神经,不应立即复位,可待清创术后，再 行复位。3 .妥善固定是骨折急救处理时的重要措施。急救固定的目的:避免在搬运时加重软组织、血管、神经或内脏等 的损伤;避免骨折端活动,减轻病人痛苦;便于运送。4 .迅速转运病人经妥善固定后,应立即迅速转运,就近医院治疗。（二）骨折的治疗原则三大原则:复位、固定、功能锻炼。1 .骨折复位（1）复位方法:骨折的复位方法包括闭合复位和切开复位。1）闭合复位:是指通过非手术方法,达到骨折端复位,包括手法复 位和牵引复位。多数骨折均可通过闭合复位获
9、得满意效果。2）切开复位:是指通过手术,直视下将骨折复位。切开复位适应证：骨折断端间有肌肉、肌腱等软组织嵌入;关节内骨折,手法复位后对位不理想,将影响关节功能者:手法复位未能达到功能复位的标准,（即使骨折愈合）将严重影响 患肢功能者；骨折并发主要的神经血管损伤,在处理神经血管时,可同时切开复 位；多发性骨折为了便于护理及治疗,防止发生并发症,可选择适当骨 折部位施行切开复位；骨折畸形愈合及骨折不愈合者。（2）复位标准1）解剖复位;骨折段通过复位,恢复了正常解剖关系,对位（指两 骨折端的接触面）、对线（指两骨折端在纵轴上的关系）完全良好,称解 剖复位。2）功能复位;经复位后,两骨折段虽未恢复至正
10、常的解剖关系,但 在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者,称功能复位。但功能复位仍有一 些必须遵守的标准;骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。缩短移位;成人下肢骨折缩短移位不应超过1cm,上肢不应超过2cm。儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短在2cm以内,若无骨箭损伤,可在生 长发育过程中自行纠正。成角移位:下肢骨折轻微地向前或向后成 角,日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位,日后不能矫正， 必须完全复位。肱骨干稍有畸形,对功能影响不大:前臂双骨折则要求对 位、对线均好,否则影响前臂旋转功能。侧方移位:长骨干横形骨折,骨折端对位至少达1/3左右,干甑 端骨折至少应对位3/4左右。2 .
11、骨折的固定固定即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位、对线的情况下 达到牢固愈合。固定是骨折愈合的关键。骨折的固定方法有两类,即外固 定:用于身体外部的固定,和内固定:用于身体内部的固定。（1）外固定：外固定主要用于骨折经手法复位后的患者,也有些骨 折经切开复位内固定术后,需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小 夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等。1）小夹板固定:指征:四肢闭合性管状骨骨折,但股骨骨折因大腿肌牵拉强大, 需结合持续骨牵引：四肢开放性骨折,创小,经处理创已愈合者: 四肢陈旧性骨折,仍适合于手法复位者。2）石膏绷带固定指征：开放性骨折清创缝合术后,创愈合之前不宜使用
12、小夹板固 定者:某些部位的骨折，小夹板难以固定者,如脊柱骨折:某些骨折 切开复位内固定术后,如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后,作为辅 助性外固定:畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定,如腕 关节融合术后:化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。3）外展架固定:主要用于上肢骨折。4）持续牵引:指征:颈椎骨折脱位:枕颌布托牵引或颅骨牵引;股骨骨折:股 部皮肤牵引或胫骨结节骨牵引;胫骨开放性骨折:跟骨牵引;开放性 骨折合并感染；复位困难的肱骨牌上骨折;尺骨鹰嘴骨牵引。5）外固定器;外固定器适用于:开放性骨折；闭合性骨折伴广泛软组织损伤； 骨折合并感染和骨折不愈合；截骨矫形或关节融合术后。外固定器
13、的优点是固定可靠,易于处理伤,不限制关节活动,可行 早期功能锻炼。（2）内固定;内固定主要用于切开复位后,采用金属内固定物,如 接骨板、螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉和加压钢板等,将骨折段于解剖复 位的位置予以固定。3 .功能锻炼:恢复患肢功能的重要保证。（1）早期阶段;骨折后I2周内，此期功能锻炼的目的是促进患肢 血液循环,消除肿胀,防止肌萎缩。功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为 主。原则上,骨折上、下关节暂不活动。（2）中期阶段；即骨折2周以后,骨折处已有纤维连接，日趋稳定, 应开始进行骨折上、下关节活动,根据骨折的稳定程度,逐渐缓慢增加活 动强度和范围,以防肌萎缩和关节僵硬。（3）晚期阶段；骨
14、折已达临床愈合标准，外固定已拆除,此时是功 能锻炼的关键时期。促进关节活动范围和肌力的恢复,早日恢复正常功能。（三）开放性骨折的治疗1 .定义:开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂,骨折与外界相通。特例:耻 骨骨折伴膀胱或尿道破裂,尾骨骨折致直肠破裂。其最大危险是由于创口 被污染,大量细菌侵入,并在局部迅速繁殖,导致骨感染。根据软组织损伤程度可分为三度：第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤割裂或压碎,皮下组织与肌组织中度损伤。第三度:广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤,常合并血管、神经 损伤。开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创,尽可能地防止感染, 力争将开放性骨折转化
15、为闭合性骨折。2 .清创的时间原则上,清创越早，感染机会越少,治疗效果越好。一般认为在伤后 68小时内清创,创口绝大多数能一期愈合,应尽可能争取在此段时间内 进行清创。3 .清创的要点开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位固定、软组织修复以及伤 闭合。 第二、三度开放性骨折,清创时间超过68小时者，不宜采用 内固定。4 .清创完成后,选择适当的固定，应用抗生素及破伤风抗毒素。四、骨折的愈合本节考点:（1）骨折的愈合过程（2）影响骨折愈合的因素（一）骨折愈合过程的三个阶段1 .血肿机化演进期:骨折部位形成的血肿被逐步清除机化,形成肉芽 组织,进而演变成纤维结缔组织,使骨折两断端联在起,这就是纤维连
16、 接,大约在骨折后两周完成。2 .原始骨痂形成期：骨折断端的骨内膜和骨外膜通过膜内化骨形成内 骨痂和外骨痂,骨折断端之间以及骨髓腔内的纤维组织通过软骨内化骨形 成环状骨痂和髓腔内骨痂,这些原始骨痂不断钙化加强,这个过程约需要 48周。X线上骨折线仍可见。骨外膜在骨痂形成中具有重要作用。3 .骨痂改造塑型期:原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加、排列逐渐规则 致密,骨折部位形成骨性连接,一般812周左右。最终骨折的痕迹可以 从组织血和放射学上完全消失。（二）影响骨折愈合的因素1 .全身因素（1）年龄：不同年龄骨折愈合差异很大,如新生儿股骨骨折2周可 达坚固愈合,成人股骨骨折一般需3个月左右。（2）健康状
17、况：健康状况欠佳,特别是患有慢性消耗性病者，骨折愈合时间明显延长。2 .局部因素（1）骨折的类型和数量:螺旋形和斜形骨折,骨折断面接触面大, 愈合较快。横形骨折断面接触面小,愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨 折,愈合较慢。（2）骨折部位的血液供应:这是影响骨折愈合的重要因素。（3）软组织损伤程度:严重的软组织损伤，可以破坏骨折局部的血 液供应,影响骨折的愈合。（4）软组织嵌入：不仅影响骨折的复位,并且阻碍两骨折端的对合 及接触,骨折难以愈合甚至不愈合。（5）感染：开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎,严重影响 骨折愈合。3 .治疗方法的影响（1）反复多次的手法复位,可损伤局部软组织和骨外膜,
18、不利于骨 折愈合。（2）切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供。可能导 致骨折延迟愈合或不愈合。（3）开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片,造成骨质缺损,影响 骨折愈合。（4）骨折行持续骨牵引治疗时,牵引力过大，可造成骨折段分离, 并可因血管痉挛而至局部血液供应不足，导致骨折延迟愈合或不愈合。（5）骨折固定不牢固,骨折处仍受到剪和旋转的影响,干扰骨痂生长,不利于骨折愈合。（6）过早和不恰当的功能锻炼,可能妨碍骨折部位的固定,影响骨 折愈合。五、锁骨骨折本节考点:（1）临床表现（2）治疗（一）临床表现1 .锁骨骨折后出现肿胀、淤斑,肩关节活动使疼痛加重。2 .病人常用健手托住肘部,头向患侧
19、偏斜,以减轻疼痛。3 .有局限性压痛,可扪及骨折端,有骨摩擦感。4 .胸部正位X线片辅助诊断,尤其是无移位或儿童的青枝骨折，单靠 临床表现难以做出诊断。5 .应仔细检查上肢的神经功能及血运情况,以便对锁骨骨折合并神经、 血管损伤作出正确的诊断。（二）治疗1 .儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。引用三角巾 悬吊患肢36周即可开始活动。2 .有移位的骨折采用手法复位,横行“8”字绷带固定。术后严密观察, 如出现肢体肿胀、麻木,应立即放松固定。术后1周左右骨折区肿胀消失， 出现绷带松弛,应经常检查固定是否可靠,及时调整固定的松紧度,防止 再移位。3 .切开复位内固定的手术适应证:（1）
20、病人无法忍受“8”字绷带固定的痛苦。（2）复位后再移位,影响外观。（3）合并神经血管损伤。（4）开放性骨折。（5）陈旧骨折不愈合。（6）锁骨外端骨折,合并喙锁韧带断裂。六、肱骨外科颈骨折本节考点:（1）解剖概要（2）分型与治疗（一）解剖肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位,是松质 骨和密质骨的交界处,受到外力后容易发生骨折,有臂丛神经、腋血管在 内侧经过,骨折后易合并神经血管损伤。（二）分类及治疗多见于中老年人,主要为创伤所致。1 .无移位骨折主要有两种:是裂缝骨折,二是嵌插骨折。受伤后肩部疼痛、肿胀、瘀斑、肩关节活动障碍,肱骨近段明显压痛。 在肩部摄正位和腋间位X线片,可明确
21、诊断。不需进行手法复位,用三角巾悬吊上肢34周即可开始进行功能锻 炼。2 .外展型骨折:多为间接暴力所致,受到暴力时,患肢处于外展位。受伤后肩部疼痛、 肿胀、瘀斑、上肢活动障碍,局部压痛明显。X片上常见骨折近端呈内收 位,肱骨大结节与肩峰的间隙增宽,肱骨头旋转;骨折远端呈外展位成角 畸形。治疗主要采用手法复位、外固定方法治疗,外固定主要是超肩小夹板 和U形石膏固定。3 .内收型骨折:多为间接暴力所致,受伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀 斑、上肢活动障碍,上臂呈内收位畸形,肱骨上端明显压痛,常可扪及骨 折断端。X线片可见产生向前、外方的成角畸形或侧方移位。治疗主要采用手法复位、外固定方法治疗,方法同外
22、展型。4 .粉碎型骨折:常发生于强大的暴力作用,或者骨质疏松患者。受伤后局部疼痛、肿 胀、瘀斑,其程度较内收型和外展型更重,肢体不能活动,同时可以合并 大、小结节骨折,肱骨头粉碎性骨折,肱骨头脱位等情况。X线可以明确 骨折块的数量、大小、位置、是否合并关节脱位等情况。治疗:此类骨折手法复位较难,即使能够手法复位也容易发生再次 移位,一般采取切开复位。术中注意修复肩袖,术后46周开始肩关节 活动。对青壮年的严重粉碎骨折,估计切开复位难以内固定时,可作尺 骨鹰嘴外展位牵引,附以手法复位,小夹板固定。68周后去牵引，继续 用小夹板固定,并开始肩关节活动;对于严重粉碎型骨折,若病人年龄 过大,全身情况
23、很差,可用三角巾悬吊,任其自然愈合。七、肱骨干骨折本节考点:（1）并发症（2）治疗（一）临床表现受伤后,上臂出现疼痛、肿胀、畸形,皮下淤斑,上肢活动障碍。检 查可发现假关节活动,骨摩擦感,骨传导音减弱或消失。X线拍片可确定 骨折的类型、移位方向。肱骨干骨折是最容易损伤橈神经的肱骨骨折。棧神经损伤后,可出现 垂腕畸形,各手指掌指关节不能背伸,拇指不能伸,前臂旋后障碍,手背梳 侧皮肤感觉减退或消失,尤其是虎口区。（二）治疗1 .大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗,手法复位+ 小夹板或石膏固定。2 .在以下情况时,可采用切开复位内固定术:（1）反复手法复位失败,骨折端对位对线不良,估计
24、愈合后影响功 能。（2）骨折有分离移位,或骨折端有软组织嵌入。（3）合并神经血管损伤。（4）陈旧骨折不愈合。（5）影响功能的畸形愈合。（6）同一肢体有多发性骨折。（7） 812小时以内的污染不重的开放性骨折。、肱骨課上骨折本节考点:（1）好发年龄（2）分型及临床表现肱骨課上骨折多发生于10岁以下儿童,肱骨牌上骨折复位时,梳侧 或尺侧移位未得到纠正,或骨折线经过箭板造成了骨甑损伤,骨折愈合后, 可出现肘内、外翻畸形。（-）伸直型肱骨課上骨折多为间接暴所致,患者多有摔倒手着地的外伤史,肘部出现疼痛、肿 胀、皮下瘀斑,肘部向后突出并处于半屈曲位。通常是近折端向前下移位, 远折端向后上移位,但肘后三角
25、关系正常。此骨折近段向前下移位,极易 压迫或刺伤肱动脉,再加上组织水肿、局部肿胀,容易会出现前臂骨筋膜 室综合征,导致前臂缺血性肌挛缩。治疗:手法复位外固定:受伤时间短,局部肿胀轻,没有血循环障碍者。切开复位内固定：手法复位失败;伤较小的开放性骨折,污染不重; 合并血管神经损伤。（二）屈曲型肱骨體上骨折多为间接暴力所致。受伤后,肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑,肘后 凸起,骨折端可刺破皮肤形成开放骨折,少有合并神经血管损伤。查体肘上方压痛, 肘后可触到骨折端。X线可见近端向后下移位,远折端向前移位,骨折线 呈前上斜向后下的斜形骨折,同时可以伴有侧方的移位。治疗:基本同伸直型肱骨課上骨折。九、樹骨下
26、端骨折本节考点:（1）分型及典型体征（2）治疗多为间接暴力引起。根据受伤机制不同,可发生伸直型骨折、屈曲型 骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。（一）伸直型骨折（Colles骨折）1.临床表现及治疗（1）外伤史:多为腕关节处于背伸位、前臂旋前、手掌着地时受伤。（2）伤后手腕局部疼痛，肿胀。（3）局部压痛明显，腕关节活动受限。（4）畸形：侧面看呈“银叉”畸形,正面看呈“枪刺样”畸形。（5） X线片可见骨折远端向橈侧、背侧移位,近端向掌侧移位,可同 时伴有槎尺远侧关节脱位。2.治疗以手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。（二）屈曲型骨折（Smith骨折或反Colles骨折）1 .临床表现和诊断（1）
27、外伤史：跌倒时,腕关节屈曲,手背着地受伤引起,也可由腕 背部受到直接暴力打击发生。（2）受伤后,腕背侧皮下淤斑,局部肿胀。（3）腕部下垂,活动受限,局部压痛明显。（4） X线片示骨折近端向背侧移位,远折端向掌侧、棧侧移位,与伸 直型骨折移位方向相反,称为反Colles骨折或Smith骨折。2 .治疗主要采用手法复位,夹板和石膏固定。（三）楼骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）：梯骨远端骨折的种特殊类。1 .在跌倒时腕关节处于背伸位、前臂旋前、手掌着地,引起橈骨远端 关节面背侧发生骨折,腕关节面随之向背侧移位:临床表现与Colles骨折 相似。2.在跌倒时腕关节屈曲、手背着地,引起極
28、骨远端关节面掌侧发生骨 折,腕关节随之向掌侧移位。X线片可明确诊断,治疗以手法复位外固定为主。这节课咱们来复习下肢骨折,下肢的主要功能是支持体重,维持身体 的直立姿势和运动。十、股骨颈骨折（一）解剖股骨颈的轴线与股骨干轴线之间形成颈干角,平均127。股关节的关节囊较大,关节囊的前上方有骼股韧带,在后、上、内方 有坐股韧带,是燄关节的稳定结构。成人股骨头的血运来源:股骨头圆韧带内的小凹动脉,提供股骨头 凹部的血液循环;股骨干滋养动脉升支,沿股骨颈进入股骨头:旋股 内、外侧动脉的分支,是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自 股深动脉,是股骨头最主要的供血来源。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头 缺
29、血坏死的主要原因。（二）分类1 .按股骨颈骨折线部位分类:股骨头下骨折,易发生股骨头坏死;经股骨颈骨折;股骨颈基底骨折,容易愈合。2 .按X线表现分类;内收骨折（Pauwells角50 ）不稳定性骨折；外展骨折（Pauwells角30 ）稳定性骨折。3 .按骨折移位程度分类;不完全骨折;骨的完整性仅有部分中断；完全骨折;又可分为无移位、部分移位以及完全移位的完全骨折。（三）临床表现与诊断（1）中、老年人有摔倒受伤史；（2）患體疼痛,下肢活动受限,不能站立和行走；（3）检查患肢出现外旋畸形,一般4560 ,可出现局部压痛和 纵向叩击痛；（4）患肢短缩，Bryant三角底边缩短,大转子超过Nela
30、ton线之上, 均表明大转子向上移位。（5） X线片可明确骨折的部位、类型、移位情况,是选择治疗方法的 重要依据。（四）治疗1 .非手术疗法:无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折, 年龄过大,全身情况差,或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍,选择非 手术疗法。采用穿防旋鞋,下肢皮肤牵引,同时配合功能锻炼。2 .手术指征:（1）内收型骨折和有移位的骨折;（2） 65岁以上老年人的股骨头下骨折:（3）青少年未达到解剖复位者:（4）陈旧性骨折不愈合,影响功能的畸形愈合,股骨头缺血坏死, 髄关节骨关节炎。3 .手术方法:闭合复位内固定；切开复位内固定;人工关节置换术;一般情况较好的高龄患者,股骨
31、头下骨折合并 骨关节炎或股骨头坏死。十、股骨干骨折（一）临床表现与诊断大腿肿胀,皮下瘀斑。局部出现成角、短缩、旋转等畸形。检查局部 压痛,假关节活动,骨摩擦音,即可作出临床诊断。X线片可明确骨折的 准确部位、类型和移位情况。由于出血量大,可能并发出血性休克。下1 /3骨折,远折端向后方移位,可能损伤胴动静脉和腓总神经,应仔细检 查远端肢体血运及感觉运动功能。（二）治疗1 .非手术疗法:目前非手术疗法基本上仅适用于儿童。2 .手术指征:非手术疗法失败;同一肢体或其他部位有多处骨折;合 并神经血管损伤;老年人骨折,不宜长期卧床;陈旧骨折不愈合或有功能 障碍的畸形愈合；无污染或污染很轻的开放性骨折。
32、3 .手术方法:切开复位加压钢板螺丝钉内固定，或切开复位髓内钉固疋十二、颈骨平台骨折（一）病因及分类1 .单纯胫骨外侧歌劈裂骨折2 .外侧黑劈裂合并平台塌陷骨折3 .单纯平台中央塌陷骨折4 .内侧平台骨折5 .胫骨内外黑骨折6 .平台骨折同时伴有胫骨干断端或胫骨干骨折（二）治疗1 .单纯劈裂骨折,若无明显移位可采用下肢石膏托固定46周,明显 移位者应切开复位内固定:2 .伴有平台塌陷的劈裂骨折,切开复位，撬起塌陷的骨块,通过植骨 保持其位置,并加以内固定,恢复关节面的平整;3 .平台中央的塌陷骨折,由于不是重要的负重区，小于1cm的塌陷只 需下肢石膏托固定46周,塌陷超过1cm或膝关节不稳定者
33、应切开复位, 撬起塌陷的骨块、植骨内固定,石膏固定46周:4 .第5、6型骨折为不稳定骨折，应切开复位内固定。十三、胫腓骨骨折（一）解剖概要及并发症1 .胫骨上下段两者移行交界处,骨骼的形态转变,是骨折的好发部位。2 .胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角,故骨折端极易穿破皮肤而形成 开放性骨折。3 .胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3 处的骨折营养动脉损伤,容易发生骨折延迟愈合或不愈合。4 .胫骨上端与下端关节面是相互平行的,若骨折对位对线不良,使关 节面失去平行关系,易发生创伤性关节炎。5 .胴动脉:在分出胫后动脉后,穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管 固定,胫骨上1/3
34、骨折时,可致胫后动脉损伤，可造成小腿下段的严重 缺血或坏死。6 .小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜起构成四个筋膜室。由 于骨折后骨髓腔出血,或肌肉损伤出血,或因血管损伤出血,均可引起骨 筋膜室综合征。7 .腓总神经:经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群,腓骨颈有 移位的骨折可引起腓总神经损伤。（二）治疗（一）非手术治疗主要适合于稳定型骨折,手术复位后,用长腿石膏外固定,能维持骨 折的对位、对线良好。（二）手术治疗目的:矫正成角、旋转畸形,恢复胫骨上下关节面的平行关系,恢复 肢体长度。1 .手术适应证:对于骨折手法复位失败,严重不稳定骨折,以及污染 不重受伤时间短的开放骨折。2 .手术方法
35、:外固定器固定,或钢板内固定,或带锁髓内针内固定。十四、脊柱骨折（一）分类暴力是引起脊柱骨折的主要原因。临床上常见的脊柱骨折是胸腰椎骨 折和颈椎骨折。1 .胸腰椎骨折的分类（1）单纯性楔形压缩性骨折：多见于高空坠落，足或臀部着地,身 体猛烈的屈曲。是脊柱的前柱损伤,这类骨折不损伤中柱,脊柱仍保持其 稳定性。（2）稳定性爆破型骨折：多见于高空坠落，足或臀部着地,脊柱保 持正直。是脊柱前柱和中柱损伤的结果,脊柱的后柱不受影响,因而仍保 留了脊柱的稳定性,但破碎的椎体与椎间盘向椎管或椎间孔突出,损伤脊 髓而产生症状。（3）不稳定性爆破型骨折:是前、中、后柱同时损伤的结果。由于 脊柱不稳定,会出现创伤
36、后脊柱后突和进行性神经症状。（4） Chance骨折:为椎体水平状撕裂损伤。这种骨折也是不稳定骨 折,临床上比较少见。（5）屈曲-牵拉型损伤：屈曲轴在前纵韧带后方。前柱部分因压缩 量而损伤,而中、后柱则因牵拉的张力量而损伤;中柱部分损伤造成后 纵韧带断裂;后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位 或骨折。这类损伤往往是潜在的不稳定型骨折。（6）脊柱骨折脱位：又叫做移动性损伤,主要见于来自背部的巨大 暴力的撞击,在强大剪切暴力作用下,椎管的对线对位已经完全被破坏, 在损伤平面,脊椎沿横截面产生移位。三柱均毁于剪。损伤平面通常通 过椎间盘,因此脱位程度重于骨折。当关节突完全脱位时,下关
37、节突移至 下一节脊椎骨的上关节突前方,互相阻挡,称为关节突交锁。这类损伤极 为严重,脊髓损伤难免,预后差。2 .颈椎骨折的分类（1）屈曲型损伤:是前柱压缩、后柱牵张的结果。临床上常见有：1）前方半脱位（过屈型损伤）:是脊椎后柱韧带破裂的结果,有完全 性和不完全性两种;2）双侧椎间关节脱位:因过度屈曲使中后柱韧带破裂、关节突关节 脱位,大都有脊髓损伤:3）单纯性楔形（压缩性）骨折：较为多见,常见于骨质疏松者。（2）垂直压缩所致的损伤:1）第1颈椎双侧性前、后弓骨折:又称Jefferson骨折。X线上很难发 现骨折线,CT检查可清晰显示骨折部位、骨折块数量及移位情况,MRI检 查能显示脊髓受损情况
38、。2）爆破型骨折:为下颈椎椎体粉碎性骨折,多见于C5、C6椎体,破 碎的骨折片不同程度的凸向椎管内,因此瘫痪的发生率很高。（3）过伸损伤:1）过伸性脱位：常见于高速驾驶汽车,因急刹车或撞车时,由于惯 性作用,头部撞在挡风玻璃或者前排座椅上,使头部过度仰伸继而过度屈 曲,使颈椎发生严重损伤。前纵韧带破裂,椎间盘水平状破裂,上一椎体 前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。特征性体征是额面部有外伤痕迹。2）损伤性枢椎椎弓骨折：此型损伤的暴力来自于類部,使颈椎过度 仰伸,在枢椎后半部形成强大的剪切力量,使枢椎的椎弓发生垂直状骨折。 又称缢死者骨折。（4）机制不甚了解的骨折:齿状突骨折。（二）临床表现1 .有严
39、重外伤病史,如高空坠落,重物撞击,塌方事件被泥土、矿石 掩埋等。2 .胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛。腹膜后血肿刺激了腹腔神经 节,使肠蠕动减慢,常出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。3 .查体必须逐个按压棘突检查，如有中线部位的局部肿胀和明显的局 部压痛,提示后柱已有损伤;胸腰段脊柱骨折常可摸到后凸畸形。4 .合并脊髓或马尾神经损伤可有感觉或运动障碍等表现。5 .多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤。（三）影像学检查1 .X线摄片是首选的检查方法,通常要拍摄正侧位片,必要时加拍斜 位片。2 .凡有中柱损伤或有神经症状者均需做CT检查。CT检查可以显示出 椎体的骨折情况,还可显示出有无碎
40、骨片突出于椎管内,并可计算出椎管 的前后径与横径损失了多少。3 .疑有脊髓损伤者应行MRI检查。（四）急救搬运方法1 .用担架、木板或门板搬运。2 .先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放于身边。木板放在伤员侧, 23人配合,在伤员身体保持平直状态下滚动至木板上,即滚动法。注意 不要使躯干扭转。也可3人用手将伤员平直托至木板上。3 .对颈椎损伤的伤员,要有专人托扶头部,沿纵轴向上略加牵引,使 头、颈随躯干同滚动。或由伤员自己双手托住头部,缓慢搬移,严禁随 便强行搬动头部。转移到木板上后,用沙袋或折好的衣物放在颈的两侧加 以固定。（五）治疗1 .有严重多发伤者,应优先抢救生命。2 .有骨折脱位的应尽
41、快复位固定,以恢复脊椎的原状。3 .有脊髓压迫者,应及早手术解除压迫,把保证脊髓功能恢复作为首 要问题。其手术指征:颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突交锁;影像学 检查显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓;截瘫平面不断上升:手法 复位不满意。4 .积极防治并发症。十五、骨盆骨折（一）临床表现与诊断除骨盆边缘撕脱骨折和舐尾骨折外,都有强大暴力的外伤史。是种 严重的多发伤,低血压和休克常见。可发现以下体征:1 .骨盆分离试验和挤压试验阳性。2 .肢体长度不对称。3 .会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。4 .X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况,但舐骼关节情况以CT 检查更为清晰。（二）常见的并发症1
42、 .腹膜后血肿血液供应丰富,因此，骨折后可引起广泛出血。巨大血肿可沿腹膜后 疏松结缔组织间隙蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克,并可有腹 痛、腹胀及腹膜刺激表现。如为骼内动、静脉破裂,病人可迅速致死,需 紧急手术止血。2 .腹腔内脏器损伤:实质性脏器损伤，如肝肾脾,表现为腹痛与失血 性休克:空腔脏器损伤,如肠道,表现为急性弥漫性腹膜炎。3 .尿道或膀胱损伤。对骨盆骨折的病人应考虑下尿路损伤的可能性,尿道损伤远较膀胱损 伤多见,坐骨支骨折容易并发后尿道损伤。4 .直肠损伤较少见,发生于骨盆骨折伴有会阴部开放性损伤时。直肠破裂如发生 在腹膜返折以上,可引起弥漫性腹膜炎:如在返折以下,则可发生直
43、肠周 围感染,常为厌氧菌感染。5 .神经损伤主要是腰黑神经丛和坐骨神经损伤。多在舐骨骨折时发生,组成腰龍 神经干的S1及S2最易受伤,可出现臀肌、胴绳肌和小腿腓肠肌肌群的肌 减弱,小腿后方及足外侧部感觉丧失。在S1神经损伤严重时可出现踝 反射消失。黑神经损伤可造成括约肌功能障碍。(三)治疗1 .应根据全身情况决定治疗步骤。2 .有休克时应积极抢救，各种危及生命的并发症应首先处理。有腹内 脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。撕裂会阴与直肠必须及 时修补。对腹膜后出血,应密切观察，进行输血、补液，在进行腹腔手术 时,应注意切勿打开后腹膜血肿。3 .骨盆骨折本身的处理(1)骨盆边缘性骨折:无
44、移位者不必特殊处理。(2)龍尾骨骨折:都采用非手术治疗,以卧床休息为主,龍部垫气 圈或软垫。(3)骨盆环单处骨折：由于这类骨折无明显移位,只需卧床休息。症状缓解后即可下床活动。（4）单纯性耻骨联合分离且较轻者,可用骨盆兜悬吊固定。重度耻 骨联合分离者骨盆目前大都主张手术切开复位内固定治疗。（5）骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂,大都主张手术复位,内固定或 外固定。第二单元常见的关节脱位 【字体:大中小】【打印】 第一节肩关节脱位 前脱位最为常见。（一）临床表现及诊断L一般表现:外伤史,主要表现为肩关节疼痛,周围软组织肿胀,关 节活动受限。健侧手常用以扶持患肢前臂,头倾向患肩,以减少活动及肌 肉牵拉,
45、减轻疼痛。4 .局部特异体征:弹性固定:上臂轻度外展前屈位;Dugas征阳性:患肢肘部贴近胸壁,患手不能触及对侧肩,反之, 患手已放到对侧肩,则患肘不能贴近胸壁:畸形:从前方观察患者,患肩失去正常饱满圆钝的外形,呈“方肩” 畸形;关节窝空虚：除方肩畸形外,触诊发现肩峰下空虚,可在腋窝、喙 突或锁骨下触到脱位的肱骨头。5 .影像学检查:通过X线检查,可以了解脱位的详细情况,包括脱位 的类型,还能明确是否合并骨折。CT检查常能清楚显示肩关节脱位的方向, 及合并的骨、软骨损伤。必要时行MRI检查,可进步了解关节囊、韧带 及肩袖损伤。6 .肩关节前脱位可合并神经、血管损伤,应注意检查上肢的感觉、运 动
46、功能,以及血运情况。（二）治疗手法复位+外固定。手法复位多采用Hippocrates法（足蹬法）。第二节橈骨头半脱位（一）临床表现及诊断1 .有腕、手被向上牵拉史。2 .患儿受伤后,因疼痛而哭闹,并且不让触动患部,不肯使用患肢, 特别是举起前臂。3 .检查发现前臂多呈旋前位,略屈曲;橈骨头处可有压痛,但无肿胀 和畸形。4 .肘关节活动受限,如能合作，可发现旋后受限明显。5 . X线检查无阳性发现。（二）治疗手法复位多能成功。多采用旋转法,复位成功时常能感到轻微的弹响, 而且疼痛消除，患儿能停止哭闹,并可抬起前臂用手持物。复位后不必固 定,但不可再暴力牵拉。第三节懿关节后脱位（一）临床表现（1）有明显外伤史,通常暴力很大。（2）有明显的疼痛,離关节不能活动。（3）患肢缩短,麟关节呈屈曲、内收、内旋畸形。（4）可以在臀部摸到脱出的股骨头,大粗隆上移明显。（5）部分病例有坐骨神经损伤表现,大都为挫伤,23个月后会自 行恢复。神经损伤原因为股骨头压迫,持续受压使神经出现不可逆病理变 化。（-）诊断有上述临床表现结合骨盆正位普通X线平片或CT检查即可明确诊断。（三）治疗单纯髄关节后脱位多采用手法复位。1 .复位复位宜早