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1、 口腔颌面外科学重点资料第一章绪论口腔颌面外科学：是一门以外科治疗为主，以研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽等）、面部软组织、颌 面 诸 骨（上颌骨、下颌骨、额骨等）、题下颌关节、唾液腺以及颈部某些疾病的防治为主要内容的学科。（仰望天空）第二章口腔颌面外科临床检查：诊治疾病的前提和基础。关系诊疗质量与成败。要求方法正确，全面细致，客观有序1、轻度张口受限：上下切牙切缘间仅可置两横指，约225cm左右中度张口受限：上下切牙切缘间仅可置一横指，约120 cm左右重度张口受限：上下切牙切缘间距不足一横指，约1cm以内完全张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭2、面部器官检查：先天畸形，上颌窦
2、癌，颌 面 部 外 伤（伴眼耳鼻畸形，鼻翅复视，脑脊液耳漏），必要时邀请有关专科会诊3、淋巴结检查：对口腔颌面部炎症和肿瘤具有诊断治疗意义。顺序：枕后、耳后、耳前、腮、颊、下颌下及刻下；顺胸锁乳突肌前后缘，颈前后三角直至锁骨上窝。内容：部位、大小、数目、硬度、活动度、压痛、波动感、皮肤与基地有无粘连垂直链：颈深淋巴结上群（胸锁乳突肌深面沿颈内静脉前后，上达颅底，下至颈总动脉分叉处），颈 深 淋 巴 结（中）下 群（颈总动脉分叉以下，沿颈内静脉至静脉角），副 链（颈深淋巴结上群向外扩展的部分）4、段突动度检查：双手食指或中指分别置于两侧耳屏前方，段突外侧，让病人做开闭口运动，感触露突活动度。或将
3、两手小指伸入外耳道内，贴外耳道前臂进行触诊5、唾液氤检查：腮 腺（食中无名指三指凭触为宜，切忌提拉触摸）；下颌下腺和 舌 下 腺（双手双合诊）内容：大小、形 京 肿块、导管充血、变硬、结石、分泌液6、活组织检查：切取、切除、冰 冻（血管性肿瘤、血管畸形、恶性黑色素瘤、腮腺混合瘤不做活检）7、X线检查：牙体、牙髓、牙周、颌骨疾病；平片，体层摄影，造影第三章麻醉镇痛重症监护1、麻醉：用药物或非药物使病人整个机体或机体一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗2.local anesthesia局 部 麻 醉 局麻，是指用局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导
4、，从而使该区疼痛消失3 infiltration anesthesia浸润麻醉 是将局麻药液注入组织内、以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生的麻醉效果4、block anesthesia阻 滞 麻 醉 是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果5、上牙槽后神经阻滞麻醉：上颌磨牙拔除，相应颊侧根，粘膜，上颌结节部手术麻醉区域效果：除第一磨牙颊侧近中根（上牙槽中神经，浸润麻醉）外的同侧磨牙，牙槽突，相应颊侧软组织。口内法：上颌7,远中颊根前庭沟，儿童上6 远中，缺牙额骨牙槽突，4 5 上后内，沿上颌结节弧形表面滑动2cm6、眶下
5、神经阻滞麻醉：又称眶下孔或眶下管注射法，将麻药注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支，可麻醉上牙槽前、中神经，甚至上牙槽后神经,即可麻醉整个上颌牙神经丛。本方法适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上颌囊肿刮治术和唇裂修复等手术。.口外注射法注射时用左手示指扪得眶下缘，右手持注射器，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤成45。角，向上后外进针约1.5cm,可直接刺入眶下孔，有时针尖抵触骨面不能进入眶下孔，可注入少量麻药，使局部无痛，然后移动针尖探寻眶下医学教I育网搜集整理孔，直到其进入眶下孔内，随即注射麻药11.5ml.注意注射针进入眶下管不可过深，以免伤及眼球。.
6、口内注射法牵引上唇向前向上，注射针与上颌中线成45。角，于侧切牙根尖相应部位得口腔前庭沟顶刺入，向上后外进针，即可到达眶下孔，但不易进入眶下管。麻醉区域及效果：麻药注入眶下管内的麻醉效果较眶下孔注射为好，麻醉区域亦较广泛。可以麻醉同侧下眼睑、鼻眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的唇颊侧牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。7、下牙槽神经阻滞麻醉的口内注射方法及麻醉区域？1）注射方法：病员大张口，下颌颌平面与地面平行。将注射器放在对侧口角，即第一、二前磨牙之间，与中线成45。注射针应高于下颌平面1cm并与之平行。与上下颌牙槽突相距的中点线与翼下颌皱裳外侧34 m m 的交点处进针，推进2.5c
7、m左右，可达下颌支内侧的下颌神经沟，回抽无血注入麻药11.5ml2）麻醉区域及效果：麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、粘骨膜及下唇。8、局麻并发症：昏厥，过敏反应，中毒，注射区疼痛，血肿，感染，注射针折断，暂时性面瘫，神经损伤，暂时性牙关紧闭，暂暂时性复视或失明，颈丛神经阻滞麻醉的并发症（霍纳征，声音嘶哑，全脊髓麻醉）9、全麻特点：麻醉与手术相互干扰，维持气道通畅比较困难，小儿老年病人比例高，手术失血较多，麻醉恢复期呼吸道并发症多10、清醒拔管指征：清 醒（呼之能应）；反 射（咽喉，吞咽，咳嗽反射完全恢复,能睁眼，吞咽）；呼 吸（潮气量通气量恢复正常，停止吸氧5mi
8、n spo290%）;肌张力逐渐恢复11、sedation镇 静 通过药物作用使病人紧张情绪、恐惧心理得到改善或消除，达到精神放松、生命体征平稳，有利于配合治疗的方法称为第四章牙及牙槽外科（在无痛前提下，最小损伤，最快速度，最轻术后反应及并发症完成整个治疗）1、牙拔除术适应症牙拔除术的适应证是相对的。常见的拔牙适应证如下：（1）牙体病损牙体缺损严重，用现有修复手段无法恢复和利用（2）根尖病不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈牙周病晚期，无法取得牙的稳固和固位（4）牙外伤根中1/3折断一般为拔牙适应症错位牙（6）额外牙（7）埋伏牙、阻生牙滞留乳牙影响恒牙萌出者治疗需要因正畸、修复、肿瘤累及而需要拔
9、除的牙（10）病灶牙引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病变的（11）骨折累及的牙视具体情况应尽量保留2、拔牙禁忌症：心脏病（心梗6m,不稳定或近期出现心绞痛、充血性心脏病,未控制高血压，心功能3-4级，心肌炎3m,三度房室完全性传导阻滞，风心活动期）；高血压180/10 0 mmHg（肾上腺素不超过0.0 4mg）；贫血；白血病；出血性疾病；糖尿病（空腹血糖8.88mmol/L,早餐后L2H）；甲 亢（静息脉搏10 0次/m in,基础代谢率+20%以下，不加肾上腺素）；肝炎急性期；妊娠前后3 月（不加肾上腺素）；月经期；恶性肿瘤（放射治疗3-5年内不拔牙；阿司匹林停药 3-5d3、牙挺使用
10、注意事项：绝不能以邻牙做支点，除非邻牙需同时拔出；除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不做支点；龈缘水平处的舌侧骨板也不应做支点；操作中应注意保护，必须以手指保护，以防牙挺滑脱伤及邻近组织；用力必须有控制，不得使用暴力，挺刃的用力方向必须准确4、拔牙基本步骤和注意事项1）分离牙龈：持笔式握牙龈分离器，紧贴牙面插入龈沟，直达牙槽崎，沿龈沟分离至牙的另一侧，先完成唇（颊）侧和舌侧，再分离邻面2）挺松患牙：将挺刃由牙齿近中轴角切入，以牙槽突顶为支点，有控制的旋转、楔入、撬动力量，使患牙牙齿松动脱位。切勿以邻牙为支点，防止牙挺滑脱刺伤邻近或对侧软组织。3）安放牙钳：合理选择适用牙钳，
11、张开钳喙，推进至牙颈部外形高点以下，保持钳喙与牙体长轴平行。再次核对牙位4）脱位运动：包括扭转、摇动、拔出。扭转动作仅限于圆锥形单根牙;摇动时先向弹性大、阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，而后沿唇（颊）-舌方向另一侧摇动;最后牵引脱出5）拔牙后检查和拔牙创处理：检查牙根是否完整、数目是否符合该牙解剖规律等；用刮匙探查牙窝，去除异物炎性肉芽组织等；消毒纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱病人咬紧，30 min后弃除5）拔牙后注意事项：拔牙后24h内不可刷牙或漱口；拔牙当日进软食，不宜过热；避免患侧咀嚼；误用舌舔伤口，更不可反复吸吮5、第一磨牙腭侧根，第二磨牙近中颊根易进入上颌窦6.impacted tee
12、th阻生牙是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。7、下颌阻生第三磨牙拔出术的适应症1）下颌阻生智齿反复引起冠周炎者预防第二磨牙牙周破坏2）下颌阻生智齿本身有蹒坏，或引起第二磨牙蹒坏3）引起第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞4）因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收5）已引起牙源性囊肿及肿瘤6）因正畸需要保证正畸治疗的效果7）可能为颗下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿8）因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者。亦可拔出8、临床分类：根据牙与下颌支及第二磨牙的关系第I类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠
13、的近远中径。第H类：下颌支前缘和第二磨牙远中面之间的间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第III类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内。根据牙在颌骨内的深度高位 2 中 位（B）,低 位（C）阻生根据阻生智齿牙长轴与第二磨牙长轴的关系：垂直，水平，近中，远中，颊向，舌向，倒置阻生根据在牙列中的位置：颊侧移位，舌侧移位，正中位9、拔牙创的愈合1）拔牙创出血及血凝块形成：1530 m in出血停止，血凝块形成，具有保护创面、防止感染、促进创口正常愈合的功能2）血块机化：24 h后血块开始机化，7 d被肉芽组织替代，3-4 d肉芽组织始被更成熟的结缔组织替代，至 约20 d完成。3）骨
14、组织的修复：5-8 d开始形成新骨，3 mon后完全形成骨组织4）上皮覆盖拔牙创：3-4 d开始上皮自牙龈向血凝块表面生长，24-35 d甚至更长时间完成10、断根原因及注意事项技术因素：拔牙钳选择不当，与牙体接触面小；钳喙夹持的位置不正确，未与牙体长轴平行；拔牙时用力不当非技术因素：牙冠破坏广泛；牙脆性增加；牙根外形变异；牙根周围骨质变化注意事项做好解释工作，取得病人配合仔细检查分析，肯定断根数目、大小、部位、深浅、牙根形态，必要时拍X片特殊部位要注意重要解剖结构，如上颌窦、下颌管在直视下操作，良好照明、充分止血、合适体位、合适器械特殊情况下可不暂缓取出或不取出11、拔牙后出血的原因及处理出
15、血原因绝大多数为局部因素，偶有全身因素引起的手术后出血。局部因素：牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折，牙槽内小血管破裂，较大知名血管破裂等。血块保护不良而脱落处理：止血粉、明胶海绵加棉卷加压止血；缝合牙龈；填碘仿纱条；抗生素预防感染全身因素：血液病，肝疾病等处理：局部止血；根据不同病情采取全身治疗，如输血等12、干 槽 症 为拔牙的常见并发症，其实质为牙槽窝骨壁的感染。主要症状为疼痛，多发生于术后23天，为可向耳颗部放射，检查时牙槽窝内可空虚或腐败变性血凝块。治疗干槽症主要原则为清创、隔离外界刺激和促进肉芽组织生长诊断：拔牙后2-3d有剧烈疼痛，并可向耳颠部，下颌区，或头顶部放射
16、；一般镇痛药物不能止痛；拔牙窝内可空虚，或有腐败变性血块，腐臭味强烈第六章口腔颌面部感染K infection感 染 是指各种生物性因子在宿主体内繁殖与侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身和局部组织的疾患2、口腔颌面部感染特点1）口腔颌面部特殊的解剖结构与环境有利于细菌的滋生繁殖，当机体抵抗力下降时，易于发生感染。2）牙的存在并发生牙体及牙周围组织的炎症，易形成特有的牙源性感染。3）口腔颌面部潜在筋膜间隙内含有疏松结缔组织，感染可循此途径扩散和蔓延4）,颌面部血液和淋巴循环丰富。“危险三角”静脉瓣膜少或缺如，受压时容易导致血液逆流，导致颅内感染，顺相应淋巴引流途
17、径扩散而发生区域性淋巴结炎.反之，血循与淋巴循环丰富有利于炎症的局限和消退5）口腔颌面部为暴露部位，易受损伤而继发感染3、脓肿切开引流的指征1）局部疼痛加重，呈搏动性跳痛；炎性肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮；触诊时有压痛点、波动感、凹陷性水肿；深部脓肿穿刺有脓液2）经抗生素控制感染无效，伴明显全身中毒症状3）儿童颌周蜂窝织炎，累及多间隙，出现呼吸困难及吞咽困难4）结核性淋巴结炎，寒性脓肿4、切开引流的要求1）切口应在脓肿低位，使引流道短、通畅、容易维持。2）切口应尽力选择在愈合后瘢痕隐蔽的位置，切口长度以能保证引流通畅为准则；应首选口内引流。颜面切口应顺皮纹切开，勿损伤重要解剖结构：面神经
18、、血管和唾液腺导管等。3）切开至粘膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后，再钝分离扩大引流口。避免在不同组织层次中形成多处腔隙或通道，以减少感染扩散，保证引流通畅。4）操作轻柔；颜 面“危险三角区”的脓肿切开后，严禁挤压，以防感染向颅内扩散。切开引流目的：使脓液或腐败坏死物迅速排出体外；以达消炎解毒的目的；解除局部疼痛、肿胀及张力；以防发生窒息（如舌根部、口底间隙脓肿）颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎；预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血液循环发生海绵窦血栓、脑脓肿、纵隔炎、败血症等严重并发症。5、pericoronitis智牙冠周炎是指智齿（第三磨牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织
19、发生的炎症。临床上以下颌智齿冠周炎多见6、急性智牙冠周炎临床表现与治疗局部：初期，病人自觉患侧磨牙后区肿胀不适，咀嚼、吞咽时加重；病情继续发展，局部呈自发性跳痛或沿耳颠神经分布区产生放射性痛；若炎症侵及咀嚼肌时，可引起不同程度的张口受限全身：不同程度的畏寒、发热、全身不适、中性粒细胞升高等治疗原则：急性期消炎、镇痛、切开引流，增强全身抵抗力慢性期尽早拔出措施：局部冲洗；选择抗菌药物及全身支持疗法；切开引流术；冠周龈瓣切除术；下颌智齿拔除术7、智牙冠周炎扩散1）向外：向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，向外穿破，在咬肌与颊肌后缘间的薄弱处发生皮下脓肿，穿破皮肤后形成经久不愈的面颊瘦。2）向前：沿下颌
20、骨外斜线向前，在下颌第一磨牙颊侧粘膜转折处形成脓肿或破溃成篓3）向后：炎症沿下颌支外侧或内侧向后扩散，可分别引起咬肌间隙、翼下颌间隙感染，亦可导致颊间隙、下颌下间隙、口底间隙、咽旁间隙的感染或扁桃体周围脓肿的发生8、中央性颌骨骨髓炎和边缘性颌骨骨髓炎比较（患侧下唇麻木）感染来源感染途径窝及累及中央性颌骨骨髓炎以踽病、牙周膜炎、根尖感染为主先破坏骨髓，后破坏骨皮质；边缘性颌骨骨髓炎以下颌智齿冠周炎为主先形成骨膜下脓肿或蜂临床表现骨髓炎累及牙及牙周病变部位再形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎。病变可累及骨松质与骨皮质可以是局限的，但以弥散型较多牙松动，牙周有明显的炎症多在下颌体，也可波及下颌支慢性期X线 病
21、 变 明 显，可有大块死骨形成,周围骨质分界清楚或伴有病理性骨折织炎。主要破坏密质骨,很少破坏松质骨多为局限型，弥散型较少牙及牙周组织无明显的炎症多在下颌角及下颌支，很少波及下颌体系皮质骨脱钙或骨质增生硬化,或有小块死骨，与周围骨质无明显分界9、舟 和 痈 单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症，称为舟。相邻多个毛囊及其附件同时发生的化脓性炎症，称为痈10、间隙感染切开要点：1、眶下间隙：在口内上颌尖牙区的前庭沟底部作横切口，深达骨面，向尖牙凹骨面分离，以达引流。2、咬肌下间隙：在下颌角下1.52cm处作与下颌骨平行的弧形切口长约35cm.分层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。然后向上暴露下颌骨下缘，注意
22、避免损伤面神经下颌缘支及腮腺。切开下颌骨下缘处的咬肌附着，以长弯血管钳紧贴下颌骨外侧向上分离引出脓液，放置引流。3、颌下间隙：在下颌骨下缘约2cm处，作与下颌下缘平行切口切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后，以血管钳分离引流。注意防止损伤面神经下颌缘支。4、口底蜂窝织炎：切口一般从一侧颌下到对侧颌下，必要时可作须部辅助切口，逐层切开，切断部分口底肌肉打通脓腔，放置引流。口底腐败性蜂窝织炎还可以用放氧剂如135过氧化氢液或1：50 0 0 高镒酸钾液冲洗及湿敷创面。如有严重的呼吸困难，应及时作气管切开以保证呼吸通畅。（衣领型、倒 T 型）5、翼下颌间隙：口内切口下颌支前缘稍内侧，翼下颌皱裳稍外侧，纵行切
23、开2-3cm,血管钳钝性分离，沿下颌支内侧进入口外切口：与咬肌间隙切口相似6.、舌下间隙：下颌体平行切开粘膜。易于由下颌舌骨肌后缘借下颌下腺体进入下颌下间隙7、咽旁间隙：牙源性，哦扁桃体炎和相邻间隙感染扩散，继发腮腺炎，出现声嘶，呼吸进食困难，穿刺确诊。口内切开：翼下颌皱嬖稍内侧，纵行切开粘膜层，血管钳顺翼内肌内侧钝性分离进入脓腔。不宜过深，损伤神经血管8、领下间隙：来自淋巴结炎症。在刻下肿胀最突出处作横行皮肤切口Chapterl 口腔颌面部损伤多处伤：在该部位的多个损伤，如多个软组织创口、下颌骨两处以上骨折多发伤：除口腔颌面部损伤以外，还存在颅脑损伤、胸腹伤或四肢上等。复合伤：两种以上的原因
24、致伤口腔颌面部损伤的特点：1、口腔颌面部血循环丰富在创伤时的利弊。出血多易形成血肿：组织水肿反应快而重。口底损伤时可影响呼吸道畅通，甚至引起窒息。另一方面，组织抗感染能力与再生修复能力较强，创口易于愈合。2、牙在损伤时的利与弊。容易造成二次弹片伤，并讲牙附着的细菌带入。颌骨骨折线上躺坏牙可导致骨端感染，影响骨折愈合。牙列的移位或咬合关系的错乱是诊断颌骨骨折的重要体征之一，恢复正常的咬合关系是治疗颌骨骨折的重要指标。3、易并发颅脑损伤4、有时伴有颈部伤可能在晚期形成颈动脉瘤、假性动脉瘤和动、静脉痍5、易发生室息6、影响进食和口腔卫生7、易发生感染清创处理时应尽早关闭与这些窦腔相同的创口，以减少感
25、染的机会。8、可伴有其他解剖结构的损伤9、面部畸形急救防止窒息窒 息（asphyxia）可分为 暖性 和 人性窒息阻塞性窒息（obstructive asphyxia）1、异物阻塞咽喉部2、组织移位3、肿胀与血肿吸入性窒息（inspiratory asphyxia）前驱症状为：伤员烦躁不安、出汗、口唇发络、鼻翼扇动和呼吸困难严重时出现三凹（锁骨上窝、脚骨上窝与肋间隙）随之发生脉搏减弱、加快、血压下降和瞳孔散大等危象。急救处理阻塞性窒息：1、及时清除口、鼻腔和咽喉部异物2、将后坠的舌牵出3、悬吊下坠的上颌骨 骨 块4、插入通气导管保持呼吸道畅通吸入性窒息：立即行快速气管切开术，通过气管导管，充分
26、吸出进入下呼吸道的血液、分泌物和其他异物，解除窒息。止血一、压迫止血（1、指压止血法2、包扎止血法3、填塞止血法）二、接扎止血（口腔颌面部较严重的出血和局部不能妥善止血时，可考虑结扎颈外动脉）三、药物止血抗休克主要为创伤性休克和失血性休克早期表现为：轻度烦躁、口渴、呼吸浅快、心率加快、皮肤苍白。创伤性休克的处理原则为安静.、.镇痛、.止血.和补液失血性休克以补充有效血容量，彻底消除出血原因伴发颅脑损伤颌面部损伤最常见并发症为颅脑损伤（4 0%）颌面伤常伴有鼻孔或外耳道脑脊液漏出，这表明颅前窝底或颅中窝底有骨折，处理原则是禁止作外耳道或鼻腔的填塞与冲洗，以免引起颅内感染。禁用吗啡。防止感染尽早清
27、创。注射破伤风抗毒素预防破伤风口腔颌面部软组织损伤一、擦伤治疗主要是清洗创面，去除附着的异物，防止感染。二、挫伤主要特点是局部皮肤变色、肿胀和疼痛。治疗为止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。早期用冷敷，两天后用热敷。如有感染则切开引流。三、刺、割伤四、撕裂或撕脱伤易发生休克，应及时清创，将组织复位缝合五、咬伤清创术：用外科手术的方法清除开放伤口内的异物，切除坏死。清创术是预防创口感染和促进组织愈合的基本方法。一般原则是伤后越早进行越好，总的原则是6-8小时内进行。清创术步骤：1、冲洗创口 2、清理创口 3、缝合口腔颌面部各类软组织损伤的处理特点一、舌 损 伤（1、舌组织有损伤时，缝合
28、创口应尽量保持舌的长度。2、如舌的侧面与邻近牙龈或舌腹与口底粘膜都有创面时，应分别缝合各自的创口。3、舌组织较脆，活动度大，损伤后肿胀明显，缝合处易于撕裂，故应用较粗的丝线。进 针 距 创 缘 要 大 深 度要深二、颊部贯通伤（1、无组织缺损或缺损较少者，可将口底粘膜、肌和皮肤分层缝合。2、口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较大者，应严密缝合口腔创口，隔绝与口腔相通。3、较大的面颊部全层洞穿型缺损，可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面。）三、腭损伤有组织缺损或与鼻腔、上颌窦相通者，可在邻近转移粘骨膜瓣，封闭瘦口和缺损。四、唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤五、腮腺、腮腺导管损伤六、面神经损伤
29、牙和牙槽突损伤牙损伤可分为牙挫伤、牙脱位及牙折三类牙槽突骨折：症状：1、常伴有唇和牙龌组织的撕裂、肿胀、牙松动、牙折或牙脱落。2、可见邻近数牙及骨折片随之移动。3、骨折片可移位而引起咬合错乱。治疗：牙弓夹板和正畸托槽的放置均应跨过骨折线至少3 个牙位，安放四周，才能固定可靠。颌骨骨折上颌骨三个支柱：鼻上颌支柱、额上颌支柱、翼上颌支柱下颌骨占面下1/3及两侧面中1/3的一部分。正中联合部、颊孔区、下颌角及深突颈部均属于薄弱区。此外还可发生冠突和下颌支骨折。颌骨骨折的临床表现：出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常、功能障碍一、下颌骨骨折1、骨折端移位因素：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折线方向和
30、倾斜度、骨折端是否有牙以及附着肌肉的牵拉作用等。正中联合部骨折：单发的无明显移位。如为两侧双发骨折，可因降合肌群的作用向后下方退缩。颁孔区骨折 下颌角骨折 靓突骨折2、咬合错乱3、骨折段异常动度4、下唇麻木5、张口受限6、牙龈撕裂二、上颌骨骨折1、骨 折 线（L e F o r t l型骨折：上颌骨地位骨折或水平位骨折I I型中位骨折或锥形骨折I I I型上颌骨高位骨折或颅面分离骨折）2、骨折段移位（骨折段多随撞击力的方向而发生移位，或因其重力而下垂，一般常出现向后下方向移位）3、咬合关系错乱4、眶及眶周变化（眼镜症状：眶周瘀斑，上、下险及球结膜下出血，有眼球移位出现复视）5、颅脑损伤颌骨骨折
31、的诊断了解伤员受伤的原因、部位及伤后的临床表现，重点了解创伤力的方向和作用的部位视诊：观察有无“盘形面”、“马面”。触诊：明确骨折部位X线 平 片（下颌骨全口曲面断层片面中部华氏位、颔弓切线位必要时加颅底位检查颅底）颌骨骨折的治疗原则1治疗时机2正确的骨折复位和稳定可靠的固定3功能与外形兼顾4合并软组织的处理5骨折线上牙的处理6局部治疗与全身治疗相结合颌骨骨折的复位方法颌骨骨折复位的标准：恢复伤员原有的咬合关系1、手法复位：新鲜的移位不大的线性骨折2、牵引复位（1、颌间牵引下颌骨4-6周，上颌骨3-4周2、颅颌牵引主要用于上颌骨骨折3、手术切开复位：用于有开放性创口的骨折、闭合性颌骨复杂骨折或
32、已有错位愈合的陈旧性骨折（颌骨骨折的手术入口：冠状切口入路、睑缘下切口、耳屏前切口、下颌下切口、局部小切口、口内前庭沟切口）固定方法：1、单颌固定2、颌间固定3、坚强内固定RIF坚强内固定适应症：1、多发性或粉碎性上、下颌骨骨折2、全面部骨折3、有骨缺损骨折4、大的开放性骨折5、明显移位的上、下颌骨骨折6、无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折7、感染的下颌骨骨折术后大大减少颌间固定的时间，为颌骨骨折治疗的首选。材料种类：纯钛生物相容性优良，耐腐蚀性。可吸收高分子材料适用于儿童骨折形式：加压板、皮质骨螺钉、小钛板和微型钛板、重建接骨板、高分子可吸收接骨板镰突骨折的治疗多采用保守治疗，即在手法复位并回复
33、咬合关系后行颌间固定。有轻度开合者，可在患侧磨牙区垫上2-3mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引复位固定。回复咬合关系后撤掉橡皮垫，继续固定3 周。保守治疗应重视早期开口训练，防止关节内、外纤维增生，导致关节强直。手术适应症：髀突明显向内下以为，成角畸形大于4 5 、下颌支高度明显变短5 m m,闭合复位不能获得良好咬合关系、牌突骨折片向颅中窝移位、牒突向外移位并突破关节囊。高位黑突或囊内骨折可采用耳屏前切口入路。无牙合及儿童颌骨骨折的治疗下颌骨往往比较纤细，老年人骨质硬化且经常伴有骨质疏松，更易发生骨折，也不容易愈合。对于闭合性及移位不大的骨折，可采取保守治疗，利用原有的义齿恢复咬合关系。移位较大
34、或不稳定的骨折，考虑切开复位坚强内固定。无牙合骨折要求恢复合位即可，可义齿修复。儿童骨折移位一般不大，多采用保守治疗，罗定最好选用单皮质钉。额骨及额弓骨折颤骨的颍突与题骨的颍突连接构成颗弓，较细窄，可单独发生骨折，也可与颗骨同时骨折分类：截骨骨折、翻弓骨折（双线型和三线型骨折）、颈骨颗弓联合骨折及颤、上颌骨骨折临床表现1、颗面部塌陷畸形多取决于外力作用的方向，多为内陷移动。伤后早期，可见颊面部塌陷，两侧不对称。2、张口受限骨折块发生内陷，压迫了颗肌和咬肌，阻碍运动3、复视眼球移位、外展肌渗血和局部水肿嵌入骨折线中，限制眼球运动4、神经症状眶下神经可损伤，出现麻木感，可发生眼睑闭合不全5、瘀斑
35、眶周皮下、眼险和结膜下出现出血性瘀斑。诊断：视注意两侧瞳孔是否在同一水平线上触骨折局部可有压痛、塌陷移位，颗额缝、题上颌缝及眶下缘可触及有台阶感；自口内沿前庭沟向上方触诊，可检查额骨与上颌骨、冠突之间的间隙是否变小。治疗：仅有轻度移位，畸形不明显，无张口受限、复视及神经受压等功能障碍者，可作保守治疗。手术适应症：面部塌陷畸形、张口受限、复视，明显畸形。全面部骨折全面部骨折主要指面中1/3与面下1/3骨骼同时发生的骨折临 床 表 现 1、多伴有全身重要脏器伤2、面部严重扭曲变形3、咬合关系紊乱4、功能障碍治 疗 1、手术时机今早进行骨折复位固定，手术可在伤后2-3周内进行2、手术原则恢复伤员正常
36、的咬合关系3、骨折复位的顺序自下而上或自上而下，由外向内的原则4、手术入口骨折的愈合一、二期骨愈合传统的骨折愈合形式，通常在骨折采取非稳定性固定时出现。1、血肿形成4-8h2、血肿机化24-72h3、骨 痂 形 成 l-2w血块被纤维血管组织替代，再沉积胶原纤维和钙盐4、骨痂改建6-8周骨性愈合：X 线上骨痂与皮质骨的界限消失，看不到骨折线二、骨折的一期愈合坚强内固定尤其是加压内固定，可达到直接愈合即一期愈合。骨折的修复仅限于骨内，而不需要外骨痂参与，也不需要周围软组织参与。当骨折间隙很小时，迅速形成编织骨充填间隙，称为间隙愈合。一期愈合速度比二期愈合快，特点是X 线没有外骨痂形成，6 周时骨
37、折线基本消失。三、牵张成骨的愈合DO：在本质仍属于骨损伤愈合的范畴。可存在膜内成骨和卒骨成彳两种形式，是一个连续缓慢的牵拉过程中实现的。牵引的速度和频率、牵引器的稳定性以及软组织的血供和损伤程度影响骨的生成质量。Chapter2 口腔颌面部囊肿肿 瘤 tum or是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质DNA产生突变，导致细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病头颈部癌瘤分为七大解剖部位：唇、口腔、上颌卖、咽、唾液腺、喉、甲状腺流行病学一、发病率和患病率二、构成比三、性别和年龄男性，40-60高峰四、组织来源良性牙源性和上皮组织、间叶组织恶性上
38、皮组织多见、腺源性上皮癌及未分化癌、肉瘤少见，腺样囊性癌五、好发部位地区、气候、种族、生活习惯口腔颌面部肿瘤的临床表现临界瘤有的肿瘤病程虽长，但有局部浸润性，生物学行为介于良性和恶性之间。如睡液腺多形性腺瘤和成釉细胞瘤。良性肿瘤一般无自觉症状，恶变或感染时疼痛。不发生淋巴转移，危害较小。恶性肿瘤癌初起局限于黏膜内或表层之中，称原位癌carcinoma in situ 口腔癌可表现为溃疡型、外 生 型（乳突状型或疣状型）及浸润型。恶性肿瘤可损害面神造成面瘫；感觉神经受侵时，可引起疼痛，感觉迟钝或消失；波及骨组织时，可造成牙松动或病理性颌骨骨折；肿瘤侵犯翼腭窝、颍下颌关节、咬肌、翼内肌、颍肌等肌群
39、时，可引起张口困难诊断早期发现，正确诊断是根治恶性肿瘤的关键。治疗无瘤操作：1、保证切除手术在正常组织内进行2、避免切破肿瘤，污染手术视野3、防止挤压瘤体，以免扩散4、应行整体切除不宜分块挖出5、对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝 包 6、表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植7、缝合前应大量低渗盐水及化学药物作冲洗湿敷8、创口缝合时必须更换手套及器械9、为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀，可也于手术中及手术后应用静脉或区域性动脉注射化学药物10、对可以肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，可辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗肿瘤药物或放射治疗等。良、恶性肿瘤的鉴别良性肿瘤恶性肿瘤发病年
40、龄可发生与任何年龄癌多见于老年人肉瘤多见于青壮年生长速度一般慢一般快生长方式膨胀性生长浸润性生长与周围组织的关系仃包膜不侵犯周围组织，界限清楚可移动侵犯，破坏周围组织，界限不清活动受限症状一般无症状常有局部疼痛、麻木、头痛、张口受限、面瘫、出血等症状转移无海.对机体的影响一般对机体无影响，如生长在要害部位或发生并发症时，也可危及生命对机体影响大，常因迅速发展，转移和侵及重要脏器及发生恶病质而死亡组织学结构细胞分化良好，细胞形态和结构与正常组织相似细胞分化差，细胞形态和结构呈异型性，有异常核分裂口腔颌面部囊肿1、软组织 囊 肿（黏液腺囊肿、皮脂腺囊肿、皮样囊肿、甲状舌管囊肿及细裂囊肿）皮脂腺囊肿
41、（sebaceous cyst）（粉瘤）：皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。奏内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。临床表现：囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一个小色素点。与表皮样囊肿相鉴别。与周围组织边界清楚，无压痛，质地软，可以活动，一般无自觉症状。继发感染时可有疼痛、化脓。可能发生恶变一一皮脂腺癌。治疗：局麻下手术切除。切除包括与囊壁粘连的皮肤。并发感染时，切开排出脓液和豆腐渣样物质。皮样或表皮样囊肿为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿。表皮样囊肿也可以由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。临床表现：皮样囊肿好发于口底、须下。表皮样囊肿好发于眼嗡、额
42、、鼻、眶外侧、耳下。囊肿与周围组织、皮肤或粘膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。一般无自觉症状。位置可位于口底肌之上、下。穿刺检查可检查出乳白色豆腐渣样分泌物。治疗：手术摘除。口底肌以上应在口底粘膜上作弧形切口。口底肌以下应在须下部皮肤上作切口。甲状舌管囊肿临床表现：多见于1-10岁儿童。发生于颈正中线。生长缓慢，有时候偏一侧，周界清楚，与周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可能扪得坚韧的索条与舌骨体粘连，故可随吞咽及伸舌等动作而移动。囊肿可以经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。囊肿感染自行破溃，或误诊为脓肿行切开引流，则形成甲状舌管瘦。可以发生癌变。诊断：1、部 位 2
43、、随吞咽 移 动 3,透明、微浑浊的黄色稀薄或粘稠性液体4,与异位甲状腺 鉴 别（舌甲状腺：紫蓝色，质地柔软，周围界限清楚，言语不清。异位有两种情况：1、迷走甲状腺：完全异位于舌根部，颈部无任何甲状腺组织2、副甲状腺：除舌根有异位甲状腺体，颈部也有残留甲状腺。可用核素1131扫描有核素浓聚。治疗：手术切除脓肿或疹管，而且应彻底，否则容易复发。一般将舌骨中份一起切除。（舌骨中可能有微细副管，导致复发）细裂囊肿临床表现：上：第一鲤裂来源，下颌角以上。中：肩胛舌骨肌水平以上，多为第二鲤裂来源下：颈根区，第三、四鲤裂来源。颈动脉瘤区别：后者有波动。第二鲤裂囊肿常位于颈上部。鳏裂囊肿穿破后可长期不愈形成
44、腮裂瘦（不完全屡，有外口无内口），先天未闭合者为原发性腮裂瘦。（有外口也有内口）第二鳏裂的内口系通向咽侧壁。第一鲤裂是唯一不消失的鳏裂，囊肿比腮裂屡更少见。疹管外口可在耳垂至下颌角之间的任何部位。继裂囊肿可见黄色或棕色、清亮、含或不含胆固醇的液体。治疗：彻底切除（第二鲤裂囊肿注意无损伤副神经，第一鲤裂囊肿或瘦管手术注意保护面神经）2、颌骨囊肿由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来的称为牙源性颌骨囊肿，胚胎期的残余上皮所致的囊肿和由损伤所致的血外渗液囊肿以及动脉瘤样骨囊肿等称为非牙源性囊肿，少见。牙源性颌骨囊肿根尖周囊肿残余囊肿：根尖肉芽肿在拔牙后未作适当处理仍残留在颌骨内而发生的囊肿。（上前牙
45、区）始基囊肿：在炎症和损伤刺激后，成釉器的星形网状层发生变形，并有液体渗出，积聚其中形成囊肿（上尖牙，第三磨牙）含牙囊肿：又称滤泡囊肿，（下颌体升支，下颌第三磨牙）牙源性角化囊肿（OKC）：囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质。牙源性囊肿生长缓慢，初期无自觉症状，若向周围膨胀则造成面部畸形，表面骨质变为极薄之骨板，扪之友乒乓球样感。并发出羊皮纸样脆裂声。最后也被吸收时则可发生波动感。一般囊肿向颊侧膨胀，但角化囊肿有1/3向舌侧膨胀，并穿破舌侧骨壁。发展过大可至病理性骨折八总结：1、根端囊肿可在口腔内发现深晶、残根或死髓牙。2、始基、含牙及角化囊肿则可伴先天缺牙或有多余牙。囊肿破裂时可有草黄色或
46、草绿色液体流出。3、角化囊肿可见皮脂样物质。4、囊肿如有继发感染，则出现炎症现象，病人感觉胀痛、发热、全身不适。角化囊肿有显著的复发性和癌变能力。痣样基底细胞癌综合征nevoid basal cell carcinoma syndromeNBCCS（多发性基底细胞痣综合 征 multiple basal cell nevus syndrome）：多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣，分叉肋、眶距增宽、露骨异常，小脑镶钙化等症状时，也可称为角化囊肿综合征诊断：穿刺是可靠的诊断方法。囊肿在X 线显示为清晰圆形透明阴影，边缘整齐，周围呈现一明显白色骨质反应线。治疗：外科手术治疗。如病变范围太大或多次
47、复发的角化囊肿，考虑将颌骨连同病变的软组织一起切除，立即植骨。非牙源性囊肿球上颌囊肿：上颌侧切牙与尖牙间。鼻腭囊肿：切牙管内或附近正中囊肿：切牙孔之后，腭中缝的任何位置鼻唇囊肿：上唇底鼻前庭内。X 线上无任何骨质破坏。治疗：早期进行手术治疗。一般从口内进行。血外渗性囊肿：主要为损伤后引起骨髓内出血、机化、渗出后而形成，与牙组织本身无关。治疗：临床上多数呈进行性生长，外渗性囊肿仍采用手术治疗。3、良性肿瘤和瘤样病变1、色素痣nevi来源于表皮基底层的色素细胞。分为皮内痣、交 界 痣（无毛，突出，恶性多来自交界痣）、复合痣。治疗：无恶变证据者可考虑分期部分切除，恶变则外科手术一次全部切除活检。2、
48、牙 龈 瘤（易复发）（慎用激光）牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织。非真性肿瘤分为肉芽 肿 型（主要由肉芽组织构成，易出血）、纤 维 型（不易出血）、血 管 型（血管多，极易出血）。治疗：切除必须彻底，否则易复发，病变波及的牙应同时拔除，用刮匙或骨钳将病变波及的牙周膜、骨膜及邻近的骨组织去除。创面缝合。创面较大时可用碘仿纱条覆盖或用牙周治剂保护。3、纤维瘤颜面部和口腔内的纤维瘤起源于皮下、口腔黏膜下或骨膜的纤维结缔组织。纤维瘤一般生长缓慢，发生在面部皮下的纤维瘤为无痛肿块、质地硬、表面光滑、边缘清楚。治疗：主要采用手术完整切除，拔除有关牙，侵犯的骨膜一并切除。手术时必须作冷冻切片。4、牙
49、源性肿瘤：绝大多数为良性，恶性这在临床上甚少见。1）牙 瘤（常见）多见于青年人。生长缓慢，早期无自觉症状。X 线可见清晰阴影，为牙瘤的被膜。治疗：手术切除2）牙骨质瘤来源牙胚的牙囊或牙周膜。牙髓活力测验阳性，可与根尖周囊肿和跟腱肉芽肿鉴别。X 线显示周围有不透光阴影。治疗：手术摘除，无症状可不治疗。3）成釉细胞瘤多发生于成年人。男女发病无明显差别。下颌骨比上颌骨多。可谓实质性和囊性。囊腔内含黄色囊液。易复发，易恶变属于临界瘤。临床表现：下颌体和下颌角为常见。诊断：成釉细胞瘤因为多房性及有一定程度的局部侵润性，周围囊壁边缘常不整齐、呈半月形切记。穿刺可检出褐色液体，与颌骨囊肿液多为淡黄色相区别。
50、牙源性腺样瘤。治疗：主要为外科手术治疗，不应实行刮除术，需将肿瘤周围骨质至少0.5cm处切除。治疗不彻底复发，多次后可变为恶性。对较大的肿瘤应将病变的颌骨整块切除。4）牙源性粘液瘤发生于软组织和颌骨。多数倾向为来源牙源性。无包膜，切面呈胶冻状。显微镜下可见疏散的星形细胞分布在疏松的黏液基质内。临床表现：磨牙及前磨牙区位好发部位，下颌较上颌多见。生长缓慢，局部侵润性生长。早期无症状。X 线骨质膨胀，边缘常不整齐。治疗：完整手术切除，由于肿瘤无包膜，局部浸润性生长，容易复发。低度恶性肿瘤，施行方块切除。5、脉管瘤和脉管畸形1、血 管 瘤 2、脉管畸形（微静脉畸形、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形、