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1、三级妇产科医院评审标准（征求意见稿20 2 3.8.1 6）为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改善服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推动规范诊疗和单病种费用控制等工作贯彻情况。
2、同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及贯彻情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚 持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增长了具有妇产科医院特点的内容。本标准共7章6 6节。第一章至第六章共6 1节标准，其中核心标准2 8条，用于医院自我评价与改善，并作为对三级综合医院实地评审之用。第七章共5节监测指标，用于对医院医疗质量与安全信息进行平常监测与追踪评价。目 录第一章坚持医院公益性.错误!未定义书签。一、。医院
3、设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划的定位和规定.错误!未定义书签。二、。积极探索科学规范的公立医院内部管理机制。错误！未定义书签。三、。承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。错误!未定义书签。四、应急管理.错误!未定义书签。五、。临床医学教育与继续医学教育.错误!未定义书签。六、。科研及其成果.错误!未定义书签。第二章。改善医院服务管理.错误!未定义书签。一、。开展预约诊疗服务.错误!未定义书签。二、优化门诊流程，贯彻便民措施。错误!未定义书签。三、。加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。错误!未定义书签。四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平错误!
4、未定义书全五、。完善基本医疗保障服务管理.错误!未定义书签。六、。维护患者的合法权益。错误!未定义书签。七、加强投诉管理。错误!未定义书签。八、就诊环境管理.错误!未定义书签。第三章患者安全目的。错误!未定义书签。一、。严格执行核对制度，准确辨认患者的身份错误!未定义书签。二、。严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到对的执行医嘱。错误!未定义书签。三、。严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。错误!未定义书签。四、严格执行手卫生规范，贯彻医院感染控制的基本规定.错误!未定义书签。五、。规范特殊药物的管理，提高用药安全。错误!未定义书签。六、建立临床“危急值”报
5、告制度.错误!未定义书签。七、。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。错误！未定义书签。八、。防范与减少患者压疮发生.错误!未定义书签。九、。积极报告医疗安全（不良）事件。错误!未定义书签。十、鼓励患者参与医疗安全.错误!未定义书签。第四章。医疗质量管理与连续改善.错误!未定义书签。一、医疗质量管理组织。错误!未定义书签。二、。医疗质量管理与连续改善.错误!未定义书签。三、。医疗技术管理。错误!未定义书签。四、临床途径、单病种管理与连续改善错误!未定义书签。五、产前诊断质量管理及连续改善.错误!未定义书签。六、。分娩质量管理及连续改善。错误!未定义书签。七、新生儿重症监护室质量管理及连续改善
6、错误!未定义书签。八、住院诊疗管理与连续改善。错误!未定义书签。九、。手术治疗管理与连续改善。错误!未定义书签。十、。麻醉治疗管理与连续改善。错误!未定义书签。十一、重症医学管理与连续改善。错误!未定义书签。十二、。传染病管理与连续改善。错误!未定义书签。十三、。中医管理与连续改善.错误!未定义书签。十四、。药事和药物使用管理与连续改善。错误!未定义书签。十五、。临床检查质量管理与连续改善。错误!未定义书签。十六、医学影像质量管理与连续改善.错误!未定义书签。十七、输血质量管理与连续改善.错误!未定义书签。十八、医院感染管理与连续改善。错误!未定义书签。十九、。介入诊疗质量管理与连续改善.错误
7、!未定义书签。二十、临床营养质量管理与连续改善。错误！未定义书签。二十一、其他特殊诊疗质量管理与连续改善。错误!未定义书签。二十二、病 历（案）质量管理与连续改善。错误!未定义书签。第五章。护理管理与质量连续改善。错误!未定义书签。一、。整体护理与护理管理组织.错误!未定义书签。二、护理人力资源管理.错误!未定义书签。三、临床护理质量管理与改善.错误!未定义书签。四、。护理安全管理。错误!未定义书签。五、特殊护理单元质量管理与监测.错误!未定义书签。第六章。医院管理.错误!未定义书签。一、依法执业。错误!未定义书签。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。错误!未定义书签。三、。依据医
8、院的功能任务，拟定医院的发展目的和中长期发展规划。错误!未定义书签。四、。人力资源管理。错误!未定义书签。五、信息与图书管理。错误!未定义书签。六、。财务与价格管理。错误!未定义书签。七、医德医风管理。错误!未定义书签。八、后勤保障管理。错误!未定义书签。九、。医学装备管理.错误!未定义书签。十、院务公开管理。错误!未定义书签。十一、。医院社会评价.错误!未定义书签。第七章。质量与安全监测指标。错误!未定义书签。一、住院患者医疗质量与安全指标。错误！未定义书签。二、单病种质量监测指标。错误!未定义书签。三、。重症医学单元质量监测指标（试行）。错误!未定义书签。四、。合理用药监测指标（试行）.错
9、误!未定义书签。五、。医院感染控制质量监测指标（试行）。错误!未定义书签。三级妇产科医院评审标准（征求意见稿2 0 2 3.8.1 6）第一章坚持医院公益性一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划的定位和规定（一）保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设立、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；妇产科专业技术水平与质量处在本省前列。（二）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设立、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重点科室专业技术水平与质量处在本省前列。（三）医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）妇产科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯
10、队与处置能力，可 提 供 2 4 小时急诊诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。（四）贯彻创建“平安医院”九点规定有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。二 积极探索科学规范的公立医院内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费贯彻，做好培训基地建设。（三）将推动规范诊疗、临床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量连续改善的重点项目。（四）以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间。（五）按 照 国家基本药物临床应用指南和 国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有
11、关规定，规范医师处方行为，保证基本药物的优先合理使用。（六）控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援（以下简称受援医院）工作纳入院长目的责任制与医院年度工作计划，有实行方案，专人负责。（二）承担政府分派的培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（三）根 据 中华人民共和国传染病防治法和 突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、防止等任务。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（五）开展健康教育、健康征询等多种形式的公益性社会活动。（六）在国家医疗保险制度、新型
12、农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实行双向转诊制度与相关服务流程。（七）根 据 记录法与卫生行政部门规定，完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，贯彻责任,建立并不断完善医院应急管理的机制。（三）明确医院需要应对的重要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统,制定和完善各类应急预案。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（
13、五）合理进行应急物资和设备的储备。（六）建立医院应急管理的评估与连续改善机制。五、临床医学教育与继续医学教育（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育规定，并能发挥作用。（二）承担本科以上医学生的临床教学任务。（三）实行住院医师规范化培训。（四）开展继续医学教育工作情况。（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术。六、科研及其成果（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（二）承担省部级科研项目，获得院内外研究经费，并取得良好的研究成果。（三）医院有研究成果转化实践应用的政策，并取得成效。第二章改善医院服务管理一
14、 开展预约诊疗服务（一）实行多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分派政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（四）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、优化门诊流程，贯彻便民措施（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，贯彻便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。（二）公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供征询服务，帮助患者有效就诊。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之
15、间协调配合。三、加强急诊绿色通道管理,及时救治急危重症患者（一）合理配置急诊人力资源，配备通过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符 合 急诊科建 设 与 管 理 指 南（试行）的基本规定。（二）贯 彻 首 诊 负 责 制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）实 行 急 诊分区救治、建 立 住 院 和 手 术 的“绿色通道”，建立妇产科出血，异位妊娠，卵巢囊肿破裂或蒂扭转、产科急诊等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展
16、急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。四 改善住院,转诊 转科服务流程，提高服务水平（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改善服务流程，方便患者。（二）为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。根据各医院实际情况，为急诊入院患者制定合理、便捷的收入院制度。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。（三）急诊入院实行患者由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。（四）加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、完善基本医疗
17、保障服务管理（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（二）公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参与人员的权益，强化参保患者知情批准。六、维护患者的合法权益（-）医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实行手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面批准；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面批准。（二）对医护人员进行知情批准和告知方面的培训，主管医师可以使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面批准
18、手续。（三）开展实验性 临 床医疗（临床人体实验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面批准。（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。七 加强投诉管理（一）贯 彻 贯 彻 医院投诉管理办法（试行），实 行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉解决程序。（三）根据患者和医务人员投诉，连续改善医疗服务。对全体员工进行纠纷规范及解决的专门培训。八 就诊环境管理（一）为患者提供就诊接待、引导、征询服务。（二）急诊
19、与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标记。（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。（五）执 行 无烟医疗机构标准（试行）及 关于20 2 3年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。第三章患者安全目的一、严格执行核对制度，准确辨认患者的身份（一）对就诊患者施行唯一标记（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“核对”制度，至少同时使用姓名、性别等2项项目核对患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作。不准使用病人房间号、床号或特定区域代码。（三）实行有创（涉及介入）诊疗活动前，实行医师必须亲自向患者或其家属告知
20、。（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、I C U、产房、新生儿室之间流程）的患者辨认措施，建全转科交接登记制度。（五）使 用“腕带”作为辨认患者身份的标记，重点是ICU、产房、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（六）职能部门要贯彻其督导职能，并有记录。二 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到对的执行医嘱（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。（二）在实行紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的
21、检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者辨认信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。三 严格执行手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位辨认标示制度与的工作流程。（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与的工作流程。四、严格执行手卫生规范,贯彻医院感染控制的基本规定（一）按照手卫生规范，对的配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。五、规范特殊药物的管理，提高用药
22、安全（一）高浓度电解质、听似、看似药品有严格的贮存规定，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者署名确认。六、建立临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况拟定“危急值”项目。（二）有 临 床“危急值”报告制度与可执行的工作流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）对高危患者有跌倒、坠床风险评估，要积极告知跌倒、坠床危险，采用有效措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、解决预案与可执行的工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评
23、估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（二）实行防止压疮的有效护理措施。九、积极报告医疗安全（不良）事件（一）有积极报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。（二）有激励措施鼓励医务人员参与 医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运营机制与规章制度上进行有针对性的连续改善。对重大不安全事件要有主线因素分析。十、鼓励患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出对的理解与选择。（二）积极邀请患者参与医疗安全活动，如身份辨认、手术部位确认、药物使用等。第四章医疗质量管
24、理与连续改善一、医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，涉及医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一负责人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和连续改善方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和连续改善相关任务。（三）医疗、护理等管理职能部门组织实行全面医疗质量管理与医疗安全管理和连续改善方案
25、，负责指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈,贯彻整改。（四）医院指定专职部门负责对全院医疗、护理、医技质量管理活动实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。二、医疗质量管理与连续改善（一）有医疗质量管理和连续改善方案，并组织实行。（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（三）坚 持“严格规定、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（四）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（五）医院管理层可以应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改善的方法及质量管理技术工具开展连续
26、质量改善活动，并做好质量改善效果评价。（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改善的参与能力。（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理连续改善的目的与评价改善的效果提供依据。三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的规定，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合 医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实行。对新开展医疗
27、技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充足尊重患者的知情权和选择权，签署知情批准书，保护患者安全。（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（六）对实行手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。重点技术应用：1 .选择性多胎妊娠减胎术2.产前诊断技术3 .乙肝母婴阻断技术4 .复发性妊娠滋养细胞肿瘤治疗5 .恶性肿瘤的微创技术6.恶性肿瘤保存生育功能技术7.输卵管微创重整技术四、临床途径、单病种管理与
28、连续改善（一）医院将开展临床途径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。（二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床途径与单病种质量管理文献、遵照循证医学原则，制定本院执行文献。（三）医院对与执行流程相关临床与医技的人员实行教育培训。（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床途径应用与变异情况。（五）建立临床途径记录工作制度，定期对进入临床途径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症等指标的记录分析。（六）定期进行临床途径管理相关医务人员和患者满意度调查，总结分
29、析影响实行临床途径的因素，不断完善和改善途径标准。（七）按卫生部规定上报单病种质量指标信息。五 产前诊断质量管理及连续改善（一）开展产前诊断技术要符合卫生部 产前诊断技术管理办法的规定，由经资格认定的医务人员在经许可的医疗保健机构中进行。（二）开展产前筛查的医疗保健机构要与经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构建立工作联系，保证筛查病例能贯彻后续诊断。（三）开展产前诊断技术的医疗机构要设有产前征询及遗传征询门诊。（四）用于产前诊断的标本的获取要符合医院感染管理规范的规定（五）对异常胎儿的解决，要做好知情批准，符合伦理规定。（六）认真书写产前诊断病历，有专人定期进行术后、产后随访。（七）对产前筛查
30、和诊断的资料和标本有专门保管。（八）科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强产前诊断质量全程监控管理，定期评价质量，促进连续改善。六、分娩质量管理及连续改善（一）助产人员按照 中华人民共和国母婴保健法及卫生行政部门有关规定取得相应资质。（二）分娩室设立符合医院感染管理规范的规定。（三）按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。按照医学指证进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。（四）阴道助产或阴道分娩转行剖宫产有医学指证。（五）剖宫产实行符合质量控制。（六）有急诊剖宫手术的管理制度和流程（七）有产程中所需物品，药品和急
31、救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。（A）分娩时有具有新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重情况时新生儿抢救制度和流程。（九）为孕产妇提供分娩及婴儿护理有关知识的宣教。七、新生儿重症监护室质量管理及连续改善（一）新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患者需要（二）新生儿重症监护室的设立符合医院感染管理规范规定（三）根据新生儿重症监护室规模配备医护人员，保证正常医疗护理工作的进行。（四）医护人员通过儿科及重症医学相关的专业理论和技术培训并考核合格。（五）各类急救设备、药品及物品齐全备用，位置明确。设专人检查、维修与保养，保证功能状态。（六）有参与产科会诊和外请会诊的工作制度
32、和流程（七）按照新生儿诊疗规范及指南进行各项诊断、治疗及新生儿疾病筛查。（八）为出院新生儿提供较具体的出院医嘱和康复指导意见。（九）科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面新生儿重症监护室质量管理与改善制度，按规定开展质量控制，并有记录。八、住院诊疗管理与连续改善（一）由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）人类医疗器械的行为。（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术、麻
33、醉/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。（五）为出院患者提供较具体的出院医嘱和康复指导意见。（六）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，加强住院诊疗计划/方案的管理，保障患者安全，定期评价质量，促进连续改善。（七）以缩短平均住院日为切入点，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。九 手术治疗管理与连续改善（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（二）实行患者病情评估
34、与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。（三）患者手术前的知情批准涉及术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。（五）手术防止性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观测与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。（八）建立“非计划再次手术”的监测、因素分析、反馈、改善和控制体系。（九）科
35、主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全,定期评价质量，促进连续改善。十、麻醉治疗管理与连续改善（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。（三）患者麻醉前的知情批准，涉及治疗风险、优点及其他也许的选择。（四）实行麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。（五）有麻醉复苏室，麻醉后复苏管理措施到位，实行规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态。（六）建立术后患者的镇痛治疗管理规范与
36、程序，能有效地执行。（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（八）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来保证患者麻醉安全，定期评价质量，促进连续改善。十一、重症医学管理与连续改善（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设立及医 院 感 染 控 制 符 合 重症医学科建设与管理指南（试 行）的基本规定。（二）患者入住、出科符合指征。实 行“危重限度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改善措施的有效性。（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与
37、护士实行资格、技术能力准入管理，达 成 重症医学科医护人员基本技能规定，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。（四）设备、药 品 配 置 达 成 重症医学科基本设备的规定，处在完好备用状态，医护人员可以纯熟、对的使用各种抢救设备，纯熟掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能,定期评价对紧急事件解决的反映性。（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染、手术切口感染有防止监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（六）科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促
38、进连续改善。十二、传染病管理与连续改善（一）执 行 传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实行，规范传染病解决措施。防止和控制传染病的传播和医源性感染。（二）感染性疾病科或传染病分诊点设立符合卫生行政部门规定，采用标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照 医疗废物管理条例解决废物。（三）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（四）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。（五）根据国务院卫生行政部门的规定，开展对监测管理的传染病的监测和报告工作。十三、中医管理与连续改善（一）中医诊疗科室的设立应符合卫生部 综合医院中医临床科室基本标准等法规
39、的规定。（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务（三）医院根据医疗资源情况设立中药房与中药煎药室，应符合卫生部 医院中药房基本标准 医疗机构中药煎药室管理规范等法规的规定。（四）科主任、护士长及具有资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床途径、医疗文献书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与连续改善活动。十四 药事和药物使用管理与连续改善（一）医院药事管理工作和药学部门设立以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的规定；建立与完善医院药事管理组织。（二）经医院合理遴选的药品有适
40、宜的储备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。（三）对的、安全地贮存药品；药品调剂和制剂配制符合相关规定,保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核以及用药交代等行为。（五）医师、药师、护士按照 抗菌药物临床应用指导原则等规定，合理使用药品，并有监督机制。（六）医师、药 师 按 照 国家基本药物临床应用指南和 国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。（七）有药物安全性监测管理制度，观测用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反映，并将不良反映记录在病历之中。（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药
41、征询服务，促进合理用药。（九）科主任与具有资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。十五、临床检查质量管理与连续改善（一）临床检查部门设立、布局、设备设施符合 医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 2 4小时急诊检查服务。（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实行并记录。（三）由具有临床检查专业资质的人员进行检查质量控制活动，解读检查结果。（四）检查报告及时、准确、规范，严格审核制度。（五）有试剂与校准品管理规定，保证检查结
42、果准确合法。（六）为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（七）科主任与具有资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展室内质控、参与室间质评，对床旁检查项目按规定进行严格比对和质量控制。（八）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合 病理科建设与管理指南（试行）规定，诊断与制片质量符合相关规定。十六、医学影像质量管理与连续改善（一）医学影像（包含，普通放射、C T、M R 1、超声、核素成象等）部门设立、布局、设备设施符合 放射诊疗管理规定，人员梯队与服务项目满足临床诊疗需要，提 供2 4小时急诊影像服
43、务。（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。（四）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实行并记录。（五）科主任与具有资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。十七、输血质量管理与连续改善（一）贯 彻 中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和 临床输血技术规范等有关法律和规范。（二）设立输血科或血库，具有为临床提
44、供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，保证抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训I,促进临床合理用血。（四）开展输血质量全程监控,制定、实行控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。（五）贯彻临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签 署“输血治疗批准书”。（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实行。（A）科主任与具有
45、资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参与省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进连续改善。十八、医院感染管理与连续改善（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合 医院感染管理办法等规章规定，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。（三）按 照 医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。（四）执行手卫生规范，实行依从性监管与改善活动。（五）有多重耐药菌（M D R）医院感染控制管理的规范与程序，实行监管与改善活动
46、。（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（七）消毒工作符合 医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的规定；隔离工作符合 医院隔离技术规范的规定；医务人员能获得并对的使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合规定。（八）科主任与医院感染管理组织对监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改善诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。十九、介入诊疗质量管理与连续改善（一）专业设立、人员配备及其设备、设施符合 放射诊疗管理
47、规定的规定和医院功能任务规定，满足临床工作需要，提供24小时急诊诊疗服务。（二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得介入诊疗科目及人员的执业资质。（三）掌握心血管疾病介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（六）科主任与具有资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。二十、临床营养质量管理与连续改善（-）营养科具有与其功能
48、和任务相适应的场合、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行 食品安全法、临床营养科建设与管理指南（试行）等相关法律法规。（二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。（三）设有奶库，全面负责婴儿用奶的质量监督，根据需要统一配制婴儿用奶。（四）对住院患者实行营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按 照 病历书写基本规范（试行）的规定进行记录。（五）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参与住院患者座谈会，听取并征求患者及其
49、家属意见。（六）科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进连续改善。二十一、其他特殊诊疗质量管理与连续改善（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的规定。（二）由被授权的、具有法定资质的卫生技术人员实行其他特殊诊疗服务。（三）符合环境保护、医院感染管理规范的规定。（四）建立质量管理与患者安全制度，由具有专业资质的人员进行质量控制活动，解读检查结果。（五）科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成的质量与安
50、全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制，并有记录。二十二、病历（案）质量管理与连续改善（一）病 历（案）管理符合 医疗事故解决条例、病历书写基本规范和 医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合 病历书写基本规范规定的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（五）采 用 疾 病 分 类 ICD-1 0 与手术操作分类ICD-9 CM-3