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1、,三级妇产医院评审标准(2011版)一、医院运行基本监测指标(一)资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、待产与分娩床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中:医师数、护理人员数、医技人员数、助产人员数)。3.医院医用建筑面积。(二)工作负荷1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数,出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。4.年分娩例数、新生儿数。(三)治疗质量1.术中手术冰冻病理切片与石蜡病理切片诊断符合例数。2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院患者死亡与自动出院例数。4.住院手术
2、例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。7.新生儿患者住院死亡率。(四)工作效率1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率。4.床位周转次数。(五)患者负担1.每门诊人次费用(元),其中药费(元)。2.每住院人次费用(元),其中药费(元)。(六)资产运营1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比例。(七)科研成果(评审前五年)1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI 收录论文
3、数/每百张开放床位。2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。 二、住院患者医疗质量与安全监测指标(一)住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1.产前出血性疾病2.产后出血3.产褥感染4.妊娠合并心脏病5.盆腔炎性疾病6.异位妊娠ICD-10: O00(不包括: 剖宫产切口妊娠ICD-10: O00.805)7.剖宫产切口妊娠ICD-10: O00.8058.女性生殖器脱垂ICD-10: N819.直肠阴道隔子宫内膜异位症ICD-10: N80.410.卵巢恶性肿瘤ICD-10: C5611.
4、妊娠滋养细胞疾病ICD-10: O0112.重度卵巢过度刺激综合征ICD-10: N98.113.重度子痫前期ICD-10: O14.10114.早产ICD-10: O60.115.多胎妊娠ICD-10: O3016.胎膜早破ICD-10: O4217.妊娠合并糖尿病ICD-10: O2418.新生儿窒息ICD-10: P2119.新生儿呼吸窘迫综合征P2220.恶性肿瘤术后化疗ICD-10: Z51.103 (二)住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。1.子宫切除术ICD-9-CM-3:68.4-68.72.宫腔镜下宫腔粘连切除术ICD-9-CM-3
5、:68.213.盆底重建术ICD-9-CM-3:70.794.剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0-74.2,74.45.产钳助产术ICD-9-CM-3:72.0- 72.36.卵巢癌减灭术ICD-9-CM-3: 68.8X017.子宫颈根治性切除术ICD-9-CM-3:67.4X05 8.乳腺癌根治术ICD-9-CM-3:85.45029.腹腔镜下子宫次全切除术ICD-9-CM-3:68.31 10.腹腔镜下子宫全切除术11.腹腔镜下子宫肌瘤切除术12.宫腔镜电切术13.阴式子宫肌瘤切除术 (三)麻醉1.麻醉总例数。2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4.麻
6、醉复苏(Steward苏醒评分)管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。(四)住院患者安全类指标1.孕产妇危重抢救例数、死亡例数。2.新生儿窒息数及复苏成功率。3.各类别早产儿/低体重儿抢救成功率、死亡率、自动出院率。4.各类别新生儿院内感染发生率、死亡率。5.各类别分娩方式新生儿产伤发生率。6.住院患者压疮发生率及严重程度。7.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。8.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率。9.盆腔手术的相关安全指标,如:盆腔感染、内
7、出血、盆腔临近脏器损伤等。10.因用药错误导致患者死亡发生率。11.输血输液反应发生率。12.手术过程中异物遗留发生率。13.医源性气胸发生率。14.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。15.重度卵巢过度刺激综合症。16.多胎妊娠(非自然)。 三、特定病种质量监测指标(一)剖宫产质量控制标准ICD-9-CM-3:74.11.实施母婴情况评估,符合剖宫产指证。2.预防性抗菌药物选择与应用时机。(1)术前预防性抗菌药物的种类选择;(2)在胎儿娩出(断脐带)后即使用预防性抗菌药物;(3)手术超过三小时加用抗菌药物一次;(4)术后停止使用预防性抗菌药物的时间。3.再次手术率。4.评估产后出血量。5.手术后
8、并发症(包括新生儿)。6.为患者提供剖宫产术的健康教育。7.切口愈合:II/甲。8.术后7天内出院。9.住院费用。10.患者对服务满意程度评价。(二)异位妊娠ICD10 O001.患者病情评估。2.患者首次血常规、尿hCG和/或血hCG及超声检查完成的时间。3.药物保守治疗规范(有适应征、无禁忌症者)。4.手术的时机以及手术方式的选择的合理性。5.自体输血。6.手术并发症。7.为患者提供有关异位妊娠的健康教育,书面告知术后随访与病情监测注意事项。8.切口/甲愈合。9.平均住院日与费用。10.患者对服务满意程度评价结果。(三)宫颈癌 ICD-10 C53.9021.实施宫颈癌FIGO/或TNM分
9、期以及术前的风险评估。2.按照宫颈癌分期确定手术适应症、选择手术方案。3.预防性抗菌素选择与使用时机。4.依据术后病理分期,制定术后规范化宫颈癌综合治疗方案。5.宫颈癌术后DVT等并发症的预防及再手术。6.输血量400m。7.为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教育。8.切口甲级愈合。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价结果。11.术后随访。(四)子宫肌瘤 ICD10:D251.实施病情评估,有适应证,合理的术式选择。2.术前住院时间。3.预防性抗菌药物选择与应用时机。(1)术前预防性抗菌药物的种类选择;(2)在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物;(3)手术超过三小时加
10、用抗菌药物一次;(4)术后停止使用预防性抗菌药物的时间。4.手术并发症。5.术后有关子宫肌瘤的健康教育。6.患者住院天数与住院费用。7.患者对服务满意程度评价结果。 (五)乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母婴阻断1.乙肝 HBV母婴阻断。(1)孕妇体内乙肝病毒含量风险评估。2.孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机(有适应症,无禁忌症)。3.分娩方式的选择(有适应症,无禁忌症)。4.产时降低传播的措施。5.生后阻断的措施。6.母乳喂养的选择(有适应症,无禁忌症)。7.宫内感染符合临床诊断指标。8.丙肝母婴阻断。9.孕妇体内丙肝病毒含量风险评估。10.孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机(有适应症,无禁忌症)
11、。11.分娩方式的选择(有适应症,无禁忌症)。12.产时降低传播的措施。13.生后阻断措施。14.母乳喂养的选择(有适应症,无禁忌症)宫内感染符合临床诊断指标。15.梅毒(ICD-10)。16.艾滋病 HIV(ICD-10)。 四、重症医学(ICU)质量监测指标(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%。(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防。(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率。(四)中心静脉导管相关性血行性感染率。(五)导尿管相关的泌尿系感染率。(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHE II评分)%。(七)重症患者压疮发生率(APACHE II评分)%。(八)各类导管管路滑脱与再插率%。(九)人工气道脱出例数。 五、合理用药监测指标(一)抗生素处方数/每百张门诊处方。(二)注射剂处方数/每百张门诊处方。(三)药费收入占医疗总收入比重。(四)抗菌药占西药出库总金额比重。(五)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。 六、医院感染控制质量监测指标(一)呼吸机相关肺炎感染。(二)留置导尿管所致泌尿系感染。(三)血管导管所致血行感染。(四)手术部位感染%(按手术风险分类)。