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1、肌肉骨骼康复学概论肌肉骨骼康复学概论第一节第一节 定义与特点定义与特点一、定义一、定义Musculoskeletal rehabilitation研究肌肉骨骼系统功能障碍的原因、评定、研究肌肉骨骼系统功能障碍的原因、评定、治疗、预防等，治疗、预防等，运用物理疗法、作业疗法、假肢和矫形器运用物理疗法、作业疗法、假肢和矫形器技术、职业训练等手段，技术、职业训练等手段，改善或代偿肌肉骨骼运动系统的功能，改善或代偿肌肉骨骼运动系统的功能，使患者能够回归家庭和社会。使患者能够回归家庭和社会。二、特点二、特点（一）早期康复（一）早期康复康复从临床处理早期开始，康复从临床处理早期开始，参与临床治疗计划。参与
2、临床治疗计划。造成功能障碍的主要原因：造成功能障碍的主要原因：肿胀、伤口感染、骨折畸形愈合或不愈肿胀、伤口感染、骨折畸形愈合或不愈合、组织缺损、瘢痕粘连、肌肉萎缩、合、组织缺损、瘢痕粘连、肌肉萎缩、关节强直等。关节强直等。（二）与骨科相互渗透（二）与骨科相互渗透骨科治疗的最终目的是功能康复骨科治疗的最终目的是功能康复手术为功能恢复创造条件手术为功能恢复创造条件康复治疗实现功能的最大恢复。康复治疗实现功能的最大恢复。康复医学已渗透到康复临床各方面：康复医学已渗透到康复临床各方面：从受伤到术后，从受伤到术后，从组织愈合到功能恢复，从组织愈合到功能恢复，从职业训练到回归社会。从职业训练到回归社会。康
3、复人员要学习康复人员要学习骨科的基础知识，骨科的基础知识，掌握常见病、多发病的诊断和治疗方法，掌握常见病、多发病的诊断和治疗方法，了解手术过程，了解手术过程，了解骨科新手术方法、新技术、新材料。了解骨科新手术方法、新技术、新材料。是开展肌肉骨骼康复的前提条件。是开展肌肉骨骼康复的前提条件。骨科医师骨科医师要有康复医学理念，要有康复医学理念，治疗最后效果不是比手术，而是看病人治疗最后效果不是比手术，而是看病人最终功能恢复的结果。最终功能恢复的结果。（三）专业性强（三）专业性强其基础涉及运动学、残疾学、生物力学、其基础涉及运动学、残疾学、生物力学、发育学、物理治疗学、作业治疗学、假发育学、物理治疗
4、学、作业治疗学、假肢矫形器制作原理等。肢矫形器制作原理等。评定是治疗的基础，评定是治疗的基础，不同类型的骨关节损伤，康复治疗方案不同类型的骨关节损伤，康复治疗方案不同；不同；同类型损伤，不同患者方案不同；同类型损伤，不同患者方案不同；同一患者，不同病理阶段方案不同。同一患者，不同病理阶段方案不同。（四）以治疗小组的方式工作（四）以治疗小组的方式工作康复治疗中的一些重要问题，常需骨科医师商康复治疗中的一些重要问题，常需骨科医师商量，量，如，停止制动和开始负重的时机。如，停止制动和开始负重的时机。（五）与其他学科的关系（五）与其他学科的关系与运动医学、物力医学、老年医学、心理学、与运动医学、物力医
5、学、老年医学、心理学、生物医学工程学、社会学等有密切联系，其有生物医学工程学、社会学等有密切联系，其有关内容可成为康复学的组成部分。关内容可成为康复学的组成部分。第二节第二节 发展简史发展简史（一）古代中国（一）古代中国针灸、导引、按摩、拔罐、体操等针灸、导引、按摩、拔罐、体操等马王堆汉墓帛书医经方导引图马王堆汉墓帛书医经方导引图华佗的五禽戏，华佗的五禽戏，隋朝巢元方改善血循促功能恢复，隋朝巢元方改善血循促功能恢复，唐代蔺道人仙授理伤断续方，唐代蔺道人仙授理伤断续方，青代吴谦医宗金鉴青代吴谦医宗金鉴正骨要旨系统总结了正骨要旨系统总结了正骨八法：摸接、端提、推拿、按摩，介绍支正骨八法：摸接、端提
6、、推拿、按摩，介绍支具、接骨药物，概括了有关骨折的诊断、复位、具、接骨药物，概括了有关骨折的诊断、复位、固定、功能治疗、药物治疗。固定、功能治疗、药物治疗。（二）古代西方（二）古代西方古希腊希波克拉底公元前古希腊希波克拉底公元前460-377著著Corpus Hippocrates描述牵引、夹板、描述牵引、夹板、包扎；包扎；法国法国Nicolas Andey毕生解决儿童畸形，马毕生解决儿童畸形，马蹄内翻足，先天性髋脱位，脊恢等；蹄内翻足，先天性髋脱位，脊恢等；16世纪世纪Ambroise Pare用动静结合方法治疗用动静结合方法治疗骨折，在恢复期用运动疗法促进功能恢复；骨折，在恢复期用运动疗法
7、促进功能恢复；19世纪骨科治疗手段主要是支具、石膏夹板或世纪骨科治疗手段主要是支具、石膏夹板或管型、手法推拿和体操；抄袭。管型、手法推拿和体操；抄袭。二、现代肌肉骨科康复学的形成与发展二、现代肌肉骨科康复学的形成与发展1914、1916脊灰在美国流行，脊灰在美国流行，Ober制定肌肉训练、制定肌肉训练、按摩；按摩；英国英国Robert JonesShepherd Bush进行职业训练；进行职业训练；1919加拿大在安大略省汉密尔顿山顶疗养院进行作业加拿大在安大略省汉密尔顿山顶疗养院进行作业治疗；治疗；一战后，一战后，Robert和和Agnes Hunt护士正式建立了第护士正式建立了第一所康复医
8、院，主治骨关节结核、脊灰、脑瘫、畸形，一所康复医院，主治骨关节结核、脊灰、脑瘫、畸形，灌输希望、身心治疗，是现代作业治疗的先驱。灌输希望、身心治疗，是现代作业治疗的先驱。Robert 后后,Reginald Watson JOnes继承继承了良好传统，重视肌肉骨骼病的康复治疗，特了良好传统，重视肌肉骨骼病的康复治疗，特别强调工业损伤的康复治疗，晚年集中精力开别强调工业损伤的康复治疗，晚年集中精力开展展 成人残疾康复。成人残疾康复。成为独立学科起于二战。成为独立学科起于二战。二战时，发现伤员手术后早期下床，比单纯长二战时，发现伤员手术后早期下床，比单纯长期卧床，恢复得快而好，由此开始重视应用医期
9、卧床，恢复得快而好，由此开始重视应用医疗体育、物理、心理、作业、假肢矫形器等综疗体育、物理、心理、作业、假肢矫形器等综合治疗；二战也促进骨科发展，从慢病到急伤，合治疗；二战也促进骨科发展，从慢病到急伤，从骨肉到神经肌肉系统病伤。从骨肉到神经肌肉系统病伤。现代康复医学创始人美国现代康复医学创始人美国Rusk(1901-1989),在空军在空军疗养服务处任职，发展现代康复理念：身体、精神康疗养服务处任职，发展现代康复理念：身体、精神康复；治疗对象是整个人；做力所能及工作，充分发展复；治疗对象是整个人；做力所能及工作，充分发展河利用剩余能力参与社会生活。河利用剩余能力参与社会生活。他在美国圣路易市首
10、建康复医学中心，从运动系统康他在美国圣路易市首建康复医学中心，从运动系统康复，扩展到心血管、呼吸、神经、泌尿生殖等；后又复，扩展到心血管、呼吸、神经、泌尿生殖等；后又在纽约大学建立康复医学中心，开展康复医学教育与在纽约大学建立康复医学中心，开展康复医学教育与研究，并筹集资金成立了康复基金会，开展国际学术研究，并筹集资金成立了康复基金会，开展国际学术交流和培训工作，使康复医学概念逐步完整形成，一交流和培训工作，使康复医学概念逐步完整形成，一系列现代康复疗法得以发展，从此，康复医学步入正系列现代康复疗法得以发展，从此，康复医学步入正轨，在医学领域迅速发展。轨，在医学领域迅速发展。20世纪世纪60年
11、代后期，有专门从事受治疗年代后期，有专门从事受治疗的物理治疗师和作业治疗师。的物理治疗师和作业治疗师。1977年美国从法律上规定了手治疗师的年美国从法律上规定了手治疗师的职责。职责。1978年成立了受治疗师协会。年成立了受治疗师协会。形成手康复医学专业。形成手康复医学专业。1989年，在美国骨科医师协会年，在美国骨科医师协会（AAOS）举行的年会上，约举行的年会上，约30名骨科医师成立了名骨科医师成立了骨科康复协会。骨科康复协会。1994年，每年举办年，每年举办“专业日专业日”Speciality Ddy。研究主题更广泛深入。研究主题更广泛深入。在日本，骨科和康复学会联系更紧密；在日本，骨科和
12、康复学会联系更紧密；在欧美肌肉骨骼康复与骨科临床已有机在欧美肌肉骨骼康复与骨科临床已有机地融为一体。地融为一体。如人工关节置换术的早期康复介入。如人工关节置换术的早期康复介入。三、我国肌肉骨骼康复学的形成和发展三、我国肌肉骨骼康复学的形成和发展20世纪初引进；世纪初引进；1988年国务院批准年国务院批准“中国残疾人事业五中国残疾人事业五年工作纲要年工作纲要”；1990年年12月月28日人大日人大通过我国第一部残疾人保障法；通过我国第一部残疾人保障法；肌肉骨骼康复仍处于起步阶段。肌肉骨骼康复仍处于起步阶段。第三节第三节 肌肉骨骼康复学的内容肌肉骨骼康复学的内容一、基础学科一、基础学科肌肉骨骼康复
13、学是一门应用性很强的临肌肉骨骼康复学是一门应用性很强的临床学科，有独特的基础学科。床学科，有独特的基础学科。基础学科：解、运、运动生理学、生物基础学科：解、运、运动生理学、生物力学、病理生理学力学、病理生理学、医学心理学、物理、医学心理学、物理学、医学工程学、相关临床的基础知识学、医学工程学、相关临床的基础知识等。等。二、康复评定二、康复评定又称功能评定，又称功能评定，是康复治疗的基础。是康复治疗的基础。客观、准确地检查、判断患者功能障碍客观、准确地检查、判断患者功能障碍的程度、范围。的程度、范围。三个层次。三个层次。（一）评定的目的（一）评定的目的检查判断功能障碍性质、部位、范围、程度；检查
14、判断功能障碍性质、部位、范围、程度；确定尚存代偿能力和功能恢复潜力；确定尚存代偿能力和功能恢复潜力；估计功能障碍的发展、转归和预后；估计功能障碍的发展、转归和预后；制定出可行的康复治疗措施；制定出可行的康复治疗措施；判断康复治疗效果；判断康复治疗效果；决定康复治疗后患者的回归及去向。决定康复治疗后患者的回归及去向。（二）评定过程（二）评定过程1.初期评定初期评定2.中期评定中期评定3.后期评定后期评定（三）评定的基本方法（三）评定的基本方法1.躯体功能评定躯体功能评定 关节活动度、肌力、上下肢功能、平衡与协关节活动度、肌力、上下肢功能、平衡与协调功能、步态分析、感觉功能。调功能、步态分析、感觉
15、功能。2.日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定 Barthel指数、指数、Kaze指数、指数、PULSES、修订的修订的Kenny自理，快速残疾评定量表。自理，快速残疾评定量表。FIM 3.神经肌肉的电生理检查神经肌肉的电生理检查 肌电图、神经传导速度测定、时值及强肌电图、神经传导速度测定、时值及强度度-时间曲线诊断时间曲线诊断4.生存质量评定生存质量评定 WHOQOL-100 WHO生存质量量表、生存质量量表、36-item short-form 健康状况健康状况SF-365.职业能力评估职业能力评估（四）康复评估特点（四）康复评估特点1.评估的重点评估的重点与生活自理、学习、工作有关的
16、综合功与生活自理、学习、工作有关的综合功能。能。2.广泛使用量表进行评估广泛使用量表进行评估如如Barthel指数，指数，FIM这些指数和量表在方法学上具有标准化、这些指数和量表在方法学上具有标准化、定量化的优点。定量化的优点。3.重视专项的综合评估重视专项的综合评估为不同的病残拟定不同的检查指标和评定标准。为不同的病残拟定不同的检查指标和评定标准。如关节置换术、类风关专门的功能评定量表，如关节置换术、类风关专门的功能评定量表，针对性强、能较确切地全面反应患者的功能状针对性强、能较确切地全面反应患者的功能状态。态。4.分析性检查与综合性评估相结合分析性检查与综合性评估相结合前者是单项的，只提供
17、一个侧面的材料，如关前者是单项的，只提供一个侧面的材料，如关节活动度、肌力；后者为节活动度、肌力；后者为 复杂的有目的活动功复杂的有目的活动功能提供依据，如手功能检查、步态检查。能提供依据，如手功能检查、步态检查。三、康复治疗三、康复治疗以康复训练为主要手段，强调主动，辅以其他以康复训练为主要手段，强调主动，辅以其他（药、手术、传统）（药、手术、传统）（一）物理方法（一）物理方法physical therapy运动疗法运动疗法 是是PT的主要部分，常用关节活动范的主要部分，常用关节活动范围、肌力、本体感觉、站立行走、医疗体操、围、肌力、本体感觉、站立行走、医疗体操、医疗运动、手法治疗、牵引、传
18、统（太极拳、医疗运动、手法治疗、牵引、传统（太极拳、八段锦等）；八段锦等）；理疗理疗 主要是应用除力学因素以外的电、光、主要是应用除力学因素以外的电、光、声、磁、水、冷、热等物理因子治疗。声、磁、水、冷、热等物理因子治疗。（二）作业方法（二）作业方法occupational therapy是针对功障，是针对功障，从日常生活活动、手工操作劳动、文体活动中，从日常生活活动、手工操作劳动、文体活动中，选出一些针对性强、能恢复患者减弱的功能和技巧的选出一些针对性强、能恢复患者减弱的功能和技巧的作业，作业，让患者按指定的要求进行训练，让患者按指定的要求进行训练，逐步恢复功能，提高生活能力，自理生活，进行
19、学习。逐步恢复功能，提高生活能力，自理生活，进行学习。包括生活，手工操作，文体等方面，配置矫形器、轮包括生活，手工操作，文体等方面，配置矫形器、轮椅、自主具、辅助具，并对其进行训练。椅、自主具、辅助具，并对其进行训练。（三）假肢和矫形器应用（三）假肢和矫形器应用假肢是人工肢体，弥补，代偿。假肢是人工肢体，弥补，代偿。矫形器以往称为支具或支架，现统称为矫形器以往称为支具或支架，现统称为矫形器，预防或矫正畸形，支持和协助矫形器，预防或矫正畸形，支持和协助功能运动，限制关节的异常活动，缓解功能运动，限制关节的异常活动，缓解神经的压迫。神经的压迫。（四）康复护理（四）康复护理在护理中，通过体位处理、心
20、理支持、在护理中，通过体位处理、心理支持、膀胱护理、肠道护理、辅助器械指导等，膀胱护理、肠道护理、辅助器械指导等，促进患者康复，预防继发性残疾。促进患者康复，预防继发性残疾。（五）心理疗法（五）心理疗法psychotherapy是通过观察、谈话、实验、心理测试（智力、是通过观察、谈话、实验、心理测试（智力、人格、精神、心理等），对患者的心理异常进人格、精神、心理等），对患者的心理异常进行诊断后，在采取精神支持疗法、暗示疗法、行诊断后，在采取精神支持疗法、暗示疗法、行为疗法、松弛疗法、音乐疗法对患者进行训行为疗法、松弛疗法、音乐疗法对患者进行训练、教育、和治疗，从而减轻或消除症状、改练、教育、和
21、治疗，从而减轻或消除症状、改善心理和精神状态，使患者的疾病治疗和康复善心理和精神状态，使患者的疾病治疗和康复得以顺利实现。得以顺利实现。（六）中国传统疗法（六）中国传统疗法中药、按摩、推拿、针灸等中药、按摩、推拿、针灸等对骨折、瘫痪、肌肉关节挛缩、疼痛四肢功能对骨折、瘫痪、肌肉关节挛缩、疼痛四肢功能障碍有明显疗效。障碍有明显疗效。（七）就业咨询及职前训练（七）就业咨询及职前训练根据患者的职业兴趣、专长、能力和身心功能根据患者的职业兴趣、专长、能力和身心功能情况，对其就业潜力和可能性作出分析，情况，对其就业潜力和可能性作出分析，对适宜参加的工种提出建议；对适宜参加的工种提出建议；对尚需进行专门的
22、就业适应训练者，进行就业对尚需进行专门的就业适应训练者，进行就业前训练。前训练。四、康复治疗的层次（重点涉及的常见病）四、康复治疗的层次（重点涉及的常见病）1.急性期患者预防继发性残疾康复处理急性期患者预防继发性残疾康复处理如，预防关节挛缩、肌肉萎缩、压疮、骨质疏如，预防关节挛缩、肌肉萎缩、压疮、骨质疏松、情绪障碍。松、情绪障碍。2.住院恢复期患者的康复锻炼住院恢复期患者的康复锻炼如，对骨折、周围神经损伤等进行如，对骨折、周围神经损伤等进行ADL训练、训练、肌肉力量和耐力的训练、关节活动范围在床旁肌肉力量和耐力的训练、关节活动范围在床旁的短期训练。的短期训练。3.残疾慢性病老年病者住院积极康复
23、治疗残疾慢性病老年病者住院积极康复治疗如：脊髓损伤、严重关节炎、截肢后的患者，如：脊髓损伤、严重关节炎、截肢后的患者，要进行较长时间（要进行较长时间（3个月以上）的积极和多样个月以上）的积极和多样的康复治疗。的康复治疗。4.门诊康复治疗门诊康复治疗出院后尚有明显功能障碍或残疾者，须门诊康出院后尚有明显功能障碍或残疾者，须门诊康复治疗。复治疗。5.社区康复治疗社区康复治疗就地康复训练。就地康复训练。第四节常用检查与治疗方法第四节常用检查与治疗方法一、一般临床检查一、一般临床检查（一）视诊（一）视诊1.一般情况观察一般情况观察（1）局部皮肤有无红肿、色素斑、静脉怒张。）局部皮肤有无红肿、色素斑、静
24、脉怒张。（2）有无创面、伤口、窦道、肉芽组织、分泌物）有无创面、伤口、窦道、肉芽组织、分泌物（3）有无肌肉萎缩、关节挛缩、震颤）有无肌肉萎缩、关节挛缩、震颤2.静态观察静态观察从前、后、侧，站、坐、卧不同体位观察躯干和肢体的姿势，两从前、后、侧，站、坐、卧不同体位观察躯干和肢体的姿势，两侧是否对称。侧是否对称。3.动态观察动态观察嘱患者行走、伸展、旋转、蹲屈、站立、握拳、对掌，观察躯干嘱患者行走、伸展、旋转、蹲屈、站立、握拳、对掌，观察躯干和肢体有无异常活动，或活动障碍。和肢体有无异常活动，或活动障碍。（二）触诊（二）触诊1.压痛压痛 部位重要部位重要（1）患者指出疼痛部位）患者指出疼痛部位（
25、2）检查时，从周边移向疼痛中心）检查时，从周边移向疼痛中心（3）先轻后重，禁暴力、猛力）先轻后重，禁暴力、猛力（4）反复核实压痛点准确部位、深浅，）反复核实压痛点准确部位、深浅，有无放散有无放散2.软组织触诊软组织触诊（1）局部皮肤的温度、湿度、张力、弹性）局部皮肤的温度、湿度、张力、弹性（2）有无肿胀，程度、性质）有无肿胀，程度、性质（3）有无瘢痕，成熟程度、深部粘连）有无瘢痕，成熟程度、深部粘连（4）包块部位、大小、硬度、移动度、）包块部位、大小、硬度、移动度、波波 动感、与周围组织关系动感、与周围组织关系（5）有无异常活动、磨擦感）有无异常活动、磨擦感（6）肌力、肌张力有无改变）肌力、肌
26、张力有无改变（三）叩诊（三）叩诊1.有局部叩击痛，常提示病变部位深有局部叩击痛，常提示病变部位深2.肢体纵轴扣痛，常提示骨质损伤或肢体纵轴扣痛，常提示骨质损伤或 炎症炎症3.棘突扣痛，常提示脊柱损伤或结核棘突扣痛，常提示脊柱损伤或结核（四）听诊（四）听诊1.肢体活动时有响声，如腱鞘炎、半肢体活动时有响声，如腱鞘炎、半 月板损伤、弹响髋月板损伤、弹响髋2.肢体骨折时，伤侧骨传导音比对侧肢体骨折时，伤侧骨传导音比对侧 减弱，（用听诊器）减弱，（用听诊器）（五）量诊（五）量诊1.肢体长度测量肢体长度测量 两侧肢体处于对称位置，利用骨性两侧肢体处于对称位置，利用骨性 标志测量，两侧对比标志测量，两侧对
27、比（1）躯干）躯干 脊柱中立位，枕外隆突脊柱中立位，枕外隆突-尾骨尖尾骨尖（2）上肢）上肢 肩峰肩峰-桡骨茎突或中指尖桡骨茎突或中指尖（3）上臂）上臂 肩峰肩峰-肱骨大结节或肱骨大转子肱骨大结节或肱骨大转子-（4）前臂）前臂 肱骨外上髁肱骨外上髁-桡骨茎突桡骨茎突（5）下肢）下肢 髂前上棘经髌骨中线髂前上棘经髌骨中线-内内 踝下缘或脐踝下缘或脐-内踝下缘内踝下缘（6）大腿）大腿 髂前上棘髂前上棘-髌骨上缘或髌骨上缘或 股骨大转子股骨大转子-膝关节外侧间隙膝关节外侧间隙（7）小腿）小腿 腓骨头顶点腓骨头顶点-外踝下缘或外踝下缘或 膝关节内侧间隙膝关节内侧间隙-内踝下缘内踝下缘 2.肢体周径测量肢
28、体周径测量 选两侧肢体相对应的同一平面选两侧肢体相对应的同一平面（1）上臂）上臂 肩峰下肩峰下10cm（2）前臂）前臂 尺骨鹰嘴下尺骨鹰嘴下10cm（3）大腿）大腿 髌骨上缘髌骨上缘10cm（4）小腿）小腿 髌骨下缘髌骨下缘10cm二、单项检查二、单项检查（一）关节活动范围测定（一）关节活动范围测定关节活动范围关节活动范围range of motion,ROM是指关节的远端骨朝向或离开近端骨运动的过是指关节的远端骨朝向或离开近端骨运动的过程中，远端骨所达的新位置与开始位置之间的程中，远端骨所达的新位置与开始位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数。夹角，即远端骨所移动的度数。用量角器、线测法、可展
29、性金属线测法、用量角器、线测法、可展性金属线测法、图解描记法、电子测角仪。图解描记法、电子测角仪。ROM测量纪录采用中立位测量纪录采用中立位0法，法，即将关节的中立位置设置为即将关节的中立位置设置为01992年由美国矫形外科学会推荐年由美国矫形外科学会推荐（二）肌力评定徒手肌力评定徒手肌力评定机械肌力评定机械肌力评定 等长测力仪，等张等长测力仪，等张-，等速，等速-（三）感觉检查（三）感觉检查感觉有大小、形状、颜色、坚硬度、湿度、味感觉有大小、形状、颜色、坚硬度、湿度、味道、气味、声音等道、气味、声音等评定分评定分 浅感觉检查、深浅感觉检查、深-、复合、复合-（四）步态分析（四）步态分析一般步
30、态一般步态 步幅、步频、步宽，步幅、步频、步宽，行走时站立相和摆动相步态行走时站立相和摆动相步态三、综合性评定三、综合性评定针对不同病残制定不同的综合评定标准，针对不同病残制定不同的综合评定标准，对复杂的、有目的的活动，对复杂的、有目的的活动，作出有参考价值的评估。作出有参考价值的评估。全髋关节置换术后采用全髋关节置换术后采用Harris标准和标准和Char nley标准标准全膝关节置换术后采用全膝关节置换术后采用HSS膝关节评分系统。膝关节评分系统。四、特殊检查法四、特殊检查法(一一)手扶患者前臂，使之于中立位前屈、手扶患者前臂，使之于中立位前屈、上举，肩袖、大结节附着点撞击肩峰的上举，肩袖
31、、大结节附着点撞击肩峰的前缘，出现肩痛为阳性。见于肩撞击综前缘，出现肩痛为阳性。见于肩撞击综合征合征 impingement sign.（二）（二）Adson检查法检查法患者坐位，肩关节外展患者坐位，肩关节外展90，肘关节伸直；，肘关节伸直；一边摸桡动脉波动，一边嘱病人将头转向被检一边摸桡动脉波动，一边嘱病人将头转向被检查的肩关节；查的肩关节；嘱病人后伸头部的同时将上肢推向后方并旋后，嘱病人后伸头部的同时将上肢推向后方并旋后，同时嘱病人深吸气，并保持深吸气状态同时嘱病人深吸气，并保持深吸气状态（valsalvaj检查检查）；）；脉搏消失为阳性。脉搏消失为阳性。机制：前斜角肌紧张，将第一肋骨上移
32、，使胸机制：前斜角肌紧张，将第一肋骨上移，使胸廓出口狭窄。廓出口狭窄。（三）（三）Thomas试验试验病人仰卧，一侧膝关节靠近患者胸部并病人仰卧，一侧膝关节靠近患者胸部并保持住，确认下腰椎平放在检查台，在保持住，确认下腰椎平放在检查台，在髋关节屈曲性痉挛时，伸直的腿将会屈髋关节屈曲性痉挛时，伸直的腿将会屈髋，使大腿抬起。髋，使大腿抬起。用于髋关节屈曲性挛缩。用于髋关节屈曲性挛缩。(四四)”4”字试验字试验评估髋关节功能障碍。评估髋关节功能障碍。仰卧，将检查腿的外踝放在伸直腿的膝仰卧，将检查腿的外踝放在伸直腿的膝关节上方，外展外旋，如引起疼痛，阳关节上方，外展外旋，如引起疼痛，阳性；疼痛不明显时
33、，可下压检查侧膝关性；疼痛不明显时，可下压检查侧膝关节。节。主因膝关节受到挤压。主因膝关节受到挤压。（五）（五）Lachman试验和反试验和反检查前或后交叉韧带损伤导致的胫骨向检查前或后交叉韧带损伤导致的胫骨向前或向后的过度运动。前或向后的过度运动。仰卧或俯卧位，屈膝约仰卧或俯卧位，屈膝约30，用一手固定，用一手固定大腿，另一手向前大腿，另一手向前(L)或向后（反或向后（反L）移）移动胫骨，如过度活动为阳性。动胫骨，如过度活动为阳性。须与对侧比较。须与对侧比较。（六）轴移试验（六）轴移试验检查前交叉韧带断裂。检查前交叉韧带断裂。仰卧伸髋，一手握住患足向内侧旋转胫仰卧伸髋，一手握住患足向内侧旋转
34、胫骨，另一手置于膝关节外侧施加外翻和骨，另一手置于膝关节外侧施加外翻和屈曲的力，当在屈曲的力，当在2530时，有突然的时，有突然的反跳感，感到并且看到股骨外髁在胫骨反跳感，感到并且看到股骨外髁在胫骨平台上向前跳动，为阳性平台上向前跳动，为阳性 断裂；进一步断裂；进一步屈膝，胫骨会突然复位。屈膝，胫骨会突然复位。（七）（七）McMurray试验试验检查内、外侧半月板。检查内、外侧半月板。仰卧、完全屈膝、足后跟抵住臀部，一手放在仰卧、完全屈膝、足后跟抵住臀部，一手放在膝关节，拇、示指在关节线水平，另一手内旋膝关节，拇、示指在关节线水平，另一手内旋胫骨，如痛且伴咔哒声，提示外侧半月板损伤；胫骨，如痛
35、且伴咔哒声，提示外侧半月板损伤；外旋胫骨查内侧半月板。外旋胫骨查内侧半月板。也可在不完全屈膝时进行，膝越伸，越易查办也可在不完全屈膝时进行，膝越伸，越易查办月板靠前部分。月板靠前部分。（八）研磨试验（八）研磨试验Apley评价膝关节内外侧疼痛是源于半月板损伤还是评价膝关节内外侧疼痛是源于半月板损伤还是侧副？附韧带损伤。侧副？附韧带损伤。俯卧，屈膝俯卧，屈膝90，检查者用自己的膝部固定，检查者用自己的膝部固定，同时向内侧和外侧旋转胫骨，在挤压旋转时出同时向内侧和外侧旋转胫骨，在挤压旋转时出现痛揭示半月板损伤，上提患者足跟使胫骨与现痛揭示半月板损伤，上提患者足跟使胫骨与股骨分离，同时，旋转胫骨，如
36、痛，韧带损伤股骨分离，同时，旋转胫骨，如痛，韧带损伤可能性极大。可能性极大。(九九)侧方应力试验侧方应力试验检查半月板、关节软骨。检查半月板、关节软骨。膝完全伸直，然后屈至膝完全伸直，然后屈至30位，分别作膝的被位，分别作膝的被动外翻和内收，与对侧比较。如有疼痛或发现动外翻和内收，与对侧比较。如有疼痛或发现内翻外翻角度超出正常范围或有弹跳感时，提内翻外翻角度超出正常范围或有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂。示有侧副韧带扭伤或断裂。施以内翻应力，检查外侧副韧带、关节囊、内施以内翻应力，检查外侧副韧带、关节囊、内侧半月板、关节软骨。反之，同理。侧半月板、关节软骨。反之，同理。（十）浮髌试验（十）
37、浮髌试验检查膝关节积液。检查膝关节积液。仰卧，尽量伸膝，向下推动髌骨，髌骨有漂浮仰卧，尽量伸膝，向下推动髌骨，髌骨有漂浮感。感。（十一）侧屈位椎间孔挤压试验（十一）侧屈位椎间孔挤压试验检查颈椎病等。检查颈椎病等。坐位，头稍后仰并倒向患侧，下颌转向健侧，坐位，头稍后仰并倒向患侧，下颌转向健侧，检查者双手放在患者头顶向下挤压，如引起颈检查者双手放在患者头顶向下挤压，如引起颈部疼痛，并向患侧上肢放射，为阳性部疼痛，并向患侧上肢放射，为阳性。最常见最常见C4、5病变，放射至前臂、手、拇指。病变，放射至前臂、手、拇指。（十二）后仰椎间孔挤压试验（十二）后仰椎间孔挤压试验坐位，头稍后仰，检查者双手交叉放在
38、患者头坐位，头稍后仰，检查者双手交叉放在患者头顶向下挤压，如引起疼痛，并向患侧上肢放射，顶向下挤压，如引起疼痛，并向患侧上肢放射，为阳性。为阳性。（十三）椎动脉扭转试验（十三）椎动脉扭转试验当颈椎骨质增生或椎间盘病变，使椎动脉孔相当颈椎骨质增生或椎间盘病变，使椎动脉孔相对变窄，此时，令患者仰头，并向侧方快速旋对变窄，此时，令患者仰头，并向侧方快速旋转，如出现头晕、恶心、呕吐或视物不清，说转，如出现头晕、恶心、呕吐或视物不清，说明椎动脉被牵拉，为阳性。明椎动脉被牵拉，为阳性。（十四）拾物试验（十四）拾物试验主要用于腰椎病变或僵直。主要用于腰椎病变或僵直。拾物时患者必须屈双膝、双髋儿使脊柱保持伸直
39、位。拾物时患者必须屈双膝、双髋儿使脊柱保持伸直位。（十五）直腿抬高试验（十五）直腿抬高试验Lasegue（3）仰卧，一手握患者足跟，保持对侧腿伸直位，将足跟仰卧，一手握患者足跟，保持对侧腿伸直位，将足跟抬高抬高90左右，而无腘窝部疼痛。左右，而无腘窝部疼痛。如椎间盘突出，压迫神经根，直腿抬高小于如椎间盘突出，压迫神经根，直腿抬高小于70时，引时，引起放射性疼痛，可放射到足跟，为阳性起放射性疼痛，可放射到足跟，为阳性;如再使踝关节背伸，放射痛明显加剧，为直腿抬高加如再使踝关节背伸，放射痛明显加剧，为直腿抬高加强试验阳性。强试验阳性。(十六十六)跟臀试验跟臀试验俯卧位，患者屈膝，使足跟靠近臀部，俯
40、卧位，患者屈膝，使足跟靠近臀部，股神经与股前侧肌群受到牵拉，出现股股神经与股前侧肌群受到牵拉，出现股前方放射痛。前方放射痛。腰大肌脓肿、脊柱强直、股四头肌萎缩、腰大肌脓肿、脊柱强直、股四头肌萎缩、骶髂关节病变时，也有疼痛，须鉴别。骶髂关节病变时，也有疼痛，须鉴别。五、常用治疗方法五、常用治疗方法（一）关节活动技术（一）关节活动技术目的目的 增加或维持关节活动范围，提高肢体运动能力。增加或维持关节活动范围，提高肢体运动能力。方法方法 1.主动运动；主动运动；2.主动助力运动；主动助力运动；3.被动运动被动运动 持续持续 专用器械专用器械 训练前预先设定关节活动范围、速训练前预先设定关节活动范围、
41、速度、持续时间等参数，进行缓慢。度、持续时间等参数，进行缓慢。特点：特点：与一般被动比，时间长、运动缓慢、稳定、可控、安全、舒适；与一般被动比，时间长、运动缓慢、稳定、可控、安全、舒适；与主动运动比，不引起肌肉疲劳，可长时间进行，关节受力小，与主动运动比，不引起肌肉疲劳，可长时间进行，关节受力小，可在关节损伤或炎症时早期应用，且不引起损害。可在关节损伤或炎症时早期应用，且不引起损害。（二）软组织牵引技术（二）软组织牵引技术牵伸是拉长挛缩或短缩软组织的治疗方法。牵伸是拉长挛缩或短缩软组织的治疗方法。目的目的 主要改善或重新获得关节周围软组织伸展性，主要改善或重新获得关节周围软组织伸展性，降低肌张
42、力，降低肌张力，增加或恢复关节的活动范围，增加或恢复关节的活动范围，防止发生不可逆的组织挛缩，防止发生不可逆的组织挛缩，预防或降低躯体在活动或从事某项运动时出现的肌肉、预防或降低躯体在活动或从事某项运动时出现的肌肉、肌腱损伤。肌腱损伤。根据牵伸力量来源、牵伸方式、持续时间分：手法、根据牵伸力量来源、牵伸方式、持续时间分：手法、器械、自我牵伸三种。器械、自我牵伸三种。（三）肌力训练技术（三）肌力训练技术是根据超量负荷的原理，是根据超量负荷的原理，通过肌肉的主动收缩来改善或增强肌肉的力量。通过肌肉的主动收缩来改善或增强肌肉的力量。方法方法 非抗阻力运动非抗阻力运动 主动运动、主动助力运动；主动运动
43、、主动助力运动；抗阻力运动抗阻力运动 等张性（向心性、离心性）、等等张性（向心性、离心性）、等长性、等速性抗阻力运动长性、等速性抗阻力运动。（四）关节松动技术（四）关节松动技术是治疗者在关节活动允许范围内完成的手法操是治疗者在关节活动允许范围内完成的手法操作技术，作技术，属于被动运动，用于疼痛、活动受限或僵直，属于被动运动，用于疼痛、活动受限或僵直，特点特点 针对性强、见效快、痛苦小、易接受。针对性强、见效快、痛苦小、易接受。手法分级（澳大利亚麦特兰德手法分级（澳大利亚麦特兰德4级分法较完善、级分法较完善、应用广）应用广）、用于治疗因疼痛引起的关节用于治疗因疼痛引起的关节活动受限，活动受限，级
44、用于治疗疼痛并伴有僵硬，级用于治疗疼痛并伴有僵硬，级用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起级用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。的关节活动受限。（五）牵引技术（五）牵引技术牵是应用力学中作用力与反作用力的原理，通过手力、牵是应用力学中作用力与反作用力的原理，通过手力、机械或机械或 电动牵引装置，对身体某一部分或关节施加牵电动牵引装置，对身体某一部分或关节施加牵拉力，使关节发生一定的分离，周围的软组织得到适拉力，使关节发生一定的分离，周围的软组织得到适当的牵伸，从而达到复位、固定、减轻神经根压迫、当的牵伸，从而达到复位、固定、减轻神经根压迫、纠正关节畸形的一种物理方法。纠正关节
45、畸形的一种物理方法。根据牵引部位分：脊柱（颈、腰）牵引、四肢关节牵根据牵引部位分：脊柱（颈、腰）牵引、四肢关节牵引。引。根据动力分：手法、机械、电动。根据动力分：手法、机械、电动。根据牵引时间分：间歇、持续。根据牵引时间分：间歇、持续。根据牵引体位分：坐位、卧位、直立位牵引。根据牵引体位分：坐位、卧位、直立位牵引。（六）本体感觉训练技术（六）本体感觉训练技术关节运动觉和位置觉：关节运动觉和位置觉：关节位置的静态感知能力；关节位置的静态感知能力；关节运动的感知能力（关节运动或加速度的感关节运动的感知能力（关节运动或加速度的感知）；知）；反射回应和肌张力调节回路的传出活动能力。反射回应和肌张力调节
46、回路的传出活动能力。关节本体感觉和肢体协调性的训练贯穿整个康关节本体感觉和肢体协调性的训练贯穿整个康复过程。复过程。（七）站立与步行训练技术（七）站立与步行训练技术站立训练指恢复独立站立能力或辅助站站立训练指恢复独立站立能力或辅助站立能力的锻炼。立能力的锻炼。良好的站立是行走的基础。良好的站立是行走的基础。步行训练指恢复独立或辅助下行走能力步行训练指恢复独立或辅助下行走能力的锻炼。的锻炼。第二章 上肢骨折的康复第一节第一节 肩部骨折与脱位肩部骨折与脱位一、概述一、概述最大、最灵活关节，易外伤最大、最灵活关节，易外伤常见锁骨骨折、肩锁关节脱位、肩关节脱位常见锁骨骨折、肩锁关节脱位、肩关节脱位（一
47、）锁骨骨折（一）锁骨骨折青少年多见，常因间接暴力，一般侧方摔倒、青少年多见，常因间接暴力，一般侧方摔倒、肩部或手或肘部着地，好发部位是锁骨中段，肩部或手或肘部着地，好发部位是锁骨中段，严重骨折或移位可造成锁骨下动脉和臂丛神经严重骨折或移位可造成锁骨下动脉和臂丛神经损伤。损伤。（二）肩锁关节脱位（二）肩锁关节脱位可通过间接或直接暴力致肩锁韧带和喙可通过间接或直接暴力致肩锁韧带和喙锁韧带破裂或撕脱锁韧带破裂或撕脱根据损伤程度分三型：根据损伤程度分三型：型型 仅肩锁关节囊和周围韧带拉伤；仅肩锁关节囊和周围韧带拉伤；型型 关节囊和韧带破裂，关节半脱位；关节囊和韧带破裂，关节半脱位；型型 肩锁、喙锁韧带
48、均断裂，关节脱位。肩锁、喙锁韧带均断裂，关节脱位。（三）肩关节脱位（三）肩关节脱位青壮年好发，向后跌倒更易青壮年好发，向后跌倒更易常见前脱位，常见前脱位，根据脱位后肱骨头位置，可分：根据脱位后肱骨头位置，可分：肩胛盂下脱位、喙突下肩胛盂下脱位、喙突下、锁骨下、锁骨下二、临床特点自学三、康复评定三、康复评定（一）一般性检查（一）一般性检查（二）测量（二）测量 肌肉萎缩肌肉萎缩（三）肌力评定（三）肌力评定1.手法肌力检查手法肌力检查 MMT(manual muscle test)2.器械检查器械检查当肌力大于当肌力大于3级，可用：级，可用：握力计、拉力计、捏力计。握力计、拉力计、捏力计。（四）关节
49、活动度检查（四）关节活动度检查早期骨折脱位因痛不敢活动；早期骨折脱位因痛不敢活动；后期因固定造成肩关节周围韧带软组织后期因固定造成肩关节周围韧带软组织挛缩纤维化，功能部分丧失，可作关节挛缩纤维化，功能部分丧失，可作关节活动度检查。活动度检查。正常肩关节屈曲正常肩关节屈曲0180，后伸，后伸050，外展，外展0180。用量角器检测。用量角器检测。四、康复治疗四、康复治疗（一）肩关节脱位（一）肩关节脱位经复位后肩关节英文制动，经复位后肩关节英文制动，制动早期可进行手指、腕、肘屈伸训练，可抗制动早期可进行手指、腕、肘屈伸训练，可抗阻；局部冷疗，防肿胀、出血、减轻疼痛。阻；局部冷疗，防肿胀、出血、减轻
50、疼痛。3天后，去除冷疗可做在；天后，去除冷疗可做在；1.超短波治疗超短波治疗 在患处双极对置，无热或微热在患处双极对置，无热或微热量，量，1015分钟分钟/次，次，1次次/日，日，10日日/1疗程。疗程。2.超声波治疗超声波治疗 局部接触移动方法，局部接触移动方法，1015分分钟钟/次，次，1次次/日，日，10日日/1疗程。疗程。第第3周周 进行肩关节的前后、内收外展主动运动进行肩关节的前后、内收外展主动运动动作轻柔、缓慢，不要用力过猛。动作轻柔、缓慢，不要用力过猛。第第46周周 去除固定物，作：去除固定物，作：肩关节前后、肩关节前后、内外摆动，内外旋运动。内外摆动，内外旋运动。体操棒、高吊滑