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1、规范病历书写保证医疗安全当前的医疗环境及对医生的不利因素n n最高人民法院在关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院在关于民事诉讼证据的若干规定和医疗事故处理条例实施以来，医疗事故和医疗事故处理条例实施以来，医疗事故扩大化，医疗纠纷上升是不争的事实。扩大化，医疗纠纷上升是不争的事实。n n新条例新规定对病人维护最大的特点是新条例新规定对病人维护最大的特点是避开医疗机构在医疗事故鉴定上存在的传统优势，避开医疗机构在医疗事故鉴定上存在的传统优势，过去是由医学会组织的医疗事故鉴定委员会偏重过去是由医学会组织的医疗事故鉴定委员会偏重的是否构成的是否构成“医疗事故医疗事故”，而现在由司法机关委托，而现在由
2、司法机关委托的司法鉴定侧重的是是否存在的司法鉴定侧重的是是否存在“过错过错”，也就是医，也就是医疗纠纷的内涵扩大了，疗纠纷的内涵扩大了，后者有利于患方。后者有利于患方。病案在医疗纠纷中的作用nn 医疗鉴定结论是临床医生自己写出来的！nn 普外科医生的工作有时候就像走钢丝一样，一份好的病历就像走钢丝时的保险绳。问题病历所导致的法律后果是什么n n 第一，病历书写中疏漏、缺陷，在法庭审理中认为是事实，这样一来做出的判决不公平，对医生医院不利。n n 第二，法庭认为病历不真实而不能成为证据，患方认为医院有意掩盖事实真相，医院不能证明自己工作中没有问题反而在法庭帮助患方证实院方存在问题，最后医疗行为没
3、有过失但病历书写有这样或那样的疏漏我们称之为“写出来的官司”。入院记录的书写和质控是防范医疗纠纷的重点n n 入院记录全面反应病人人院时全身与专科情况、既往与现在病史等，是新医疗事故处理条例规定可以供病人复印的客观病历。入院记录书写缺陷的原因n n 1.主观认识不够，尤其是实习生和低年资住院医师对体检和书写不负责任，公式化敷衍。如中毒昏迷病人写神清，双侧瞳孔正常;右下肢缩短畸形写四肢正常;女性病人写出提攀反射正常等。这些都为医疗纠纷应诉造成人为困难。n n 2.临床经验不足，尤其是实习生和毕业不久的住院医生。譬如体检后书写到病历上的是肺部望、触、扣、听描写都是“正常”，但胸片报告有“胸腔积液”
4、。如此由于诊疗水平引起的病历书写矛盾，一旦纠纷发生，为举证的采信造成麻烦。入院记录书写缺陷的原因n n 3.专业水平欠佳。譬如某市新条例实施后的一例败诉案例是:将一自杀“中毒”就诊后四小时死亡的女病人误诊为“癫痫大发作”，如果医师专业水平高点，考虑问题详尽点，甚至将“癫痫大发作”作为可疑诊断加上“?”，也许不至使医院在“误诊”的应诉中败诉，罚金6 万多元。n n 对诊断不明确的治疗行为：详细记录对病情的分析及因此采取的措施。对诊断不明确的治疗行为：详细记录对病情的分析及因此采取的措施。n n 保守治疗还是手术治疗？给出相应的病情分析。保守治疗还是手术治疗？给出相应的病情分析。n n 记录上级医
5、生对手术风险的评估：针对一些重大的手术，术前上级医 记录上级医生对手术风险的评估：针对一些重大的手术，术前上级医师的查房记录，必要时术前讨论。师的查房记录，必要时术前讨论。n n 手术记录要准确、有倾向性：详细记录术中最危险的潜在因素以及相 手术记录要准确、有倾向性：详细记录术中最危险的潜在因素以及相应的处理，为将来可能出现的并发症留出空间。应的处理，为将来可能出现的并发症留出空间。n n 术后记录必须重点明确，普外科的记录项目：自觉症状、排气排便。术后记录必须重点明确，普外科的记录项目：自觉症状、排气排便。生命体征（体温），手术部位，切口，胃管，尿管，引流管的性质、生命体征（体温），手术部位
6、，切口，胃管，尿管，引流管的性质、量，对病情的分析（有无并发症的可能），用药、停药的指征。量，对病情的分析（有无并发症的可能），用药、停药的指征。n n 养成遇到特殊情况随时记录的良好习惯：如果病情变化及时记录病情、养成遇到特殊情况随时记录的良好习惯：如果病情变化及时记录病情、分析、会诊意见、处理、以及处理结果。分析、会诊意见、处理、以及处理结果。n n 危重病人必须每天详细记录 危重病人必须每天详细记录（切不可盲目复制），（切不可盲目复制），对关键的诊疗措施 对关键的诊疗措施一定要给出理由（包括客观的检验检查结果及主观的病情分析。）一定要给出理由（包括客观的检验检查结果及主观的病情分析。）n
7、 n 出院记录必须写明注意事项，对拒绝检查和治疗，自动出院的一定要 出院记录必须写明注意事项，对拒绝检查和治疗，自动出院的一定要写清楚风险并签字。写清楚风险并签字。病程记录的书写和质控是防范医疗纠纷的难点各种知情同意书的完善和签字也是防范医疗纠纷的重点n n 完善手术同意书的书写及详细告知：充分掌握手术可能出现的并发症及风险是写好手术同意书的关键。不管诊断是否明确，尽量不要写的太绝对。n n 要注重签发病危通知书的准确性和时效；治疗过程中有新的变化则再次告知家属并在病历上签字。n n 病危通知，特殊诊疗措施，患者拒绝的诊治方案以及可能出现的情况和意外都要签字，如家属不签字也要在病历上记录。医疗纠纷的防范及对策n n 规范医疗行为，提高医疗水平是防范之本。n n 提高法律意识，尤其是在有纠纷苗头有纠纷倾向时，医生把自己假设为被告，从被告角度考虑来写病历，不让别人抓住把柄。如何提高我科病历书写的水平n n 实习同学书写病历后先不要签字，住院医师查看后再签字，确保不要出现简单的错误。n n 如果下级医师对病情有不清楚的地方一定要及时请示上级医师。n n 主治医师对重点的病情给予分析，并指示下级医师进行记录。n n 如病情危重、治疗效果不理想、有纠纷倾向时，由主治医师亲自指导病历书写。谢谢！