护理病历书写规范.ppt

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1、病历书写规范（2015版）,心血管二病区,护理文书是护士对患者的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。,在院病历顺序: 危重单 内科护理记录单 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 心内科入院记录（一）（二）（三）（四）（五） 病程记录 内科护理评估记录首页、风险评估单、农合单、入院告知书 检查粘贴单 医院感染调查表,出院病历顺序：住院病案首页心内科入院记录（一）（二）（三）（四）（五）出院记录检查粘贴单长期医嘱单临时医嘱单体温单危重单内科护理记录单内科护理评估记录首页、风险评估单、农合单、入院告知书医院感染调查表,一、体温单二、长期、临时医嘱单三、医嘱执行时间四、住院患者告知书

2、五、农合告知书六、内科护理记录单首页七、四项风险评估单八、内科住院护理记录单九、危重护理记录单,一、体温单,新版照片,1、新入院病人首次应记录：体温、脉搏、呼吸、入院时间、 血压、体重、药 物过敏史。2、新入院病人体温正常者每日测量TPR2次（07:00、15：00栏内），连续3天，正常者改为每日1次（07:00栏内）。3、体温37.5-38.4、手术、病危患者，每日测量TPR3次（07：00、15:00、19：00栏内）测量3天，正常者改为每日1次（07:00栏内）。4、体温38.5及以上者（含38.5）每4小时测量TPR1次（07:00、11:00、15:00、19:00、23:00)，测

3、量3天，正常后改为每日一次（07:00栏内），若23:00体温在38.5以下，03:00体温可以不测，发热病人勿忘画降温符号。,5、 物理降温或药物降温30分钟后，所测的体温画在物理降温前的同 一 纵格内，以“”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温 相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中做相应的记录。 6、体温不升，低于35者，在3435 之间用蓝笔写“不升”。 7、患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”“拒测”等字样，前后2 次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(07:00 15:00)临时外出回

4、病房后一定要补测。 如病人连续外出：给病人做好宣教工作。 与医生做好协调工作改测血压。 护理记录单要记录病人外出和返回时间。,8、转入病人体温单应记录:体温、脉搏、呼吸、血压、转入、体重、 药物过敏史。9、每日07:00测TPR时询问病人大便次数，并记录于昨日时间栏内（16:00以后入 院的病人，第一天不画大便次数）。大便次数均与 下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造 肛门者用“”表示，灌肠用“E”表示，大便1次用“1/E”表示。导 尿 用“C”表示，记录尿量时以“尿量/C”表示。10、病危病人出入量记录于昨日栏内，包括液体入量、出量、大便 次数、引流量等。,11、住院患者

5、每周测量体重一次（科室内固定为星期四），记录于当 天相应栏内。危重或不能下床测量体重者，以卧床表示。如是 昨日新病人也要测量体重，体重栏内不能写外出、平车、心电监 护等字样。（平车、轮椅只限于新入院病人）12、血压栏内只写一护、二护不病重、测血压QD、BID的病人，按 医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者。需要建内科住院 患者护理记录单记录。13、药物过敏栏：填写药物的名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内； 若入院评估有过敏史，将药物名称填在入院当天的过敏史栏内）， 并与每次转页时转抄。,14、出入量：24小时统计总量一次（07：00次日07:00），夜班于次 日晨07:00把数字填入前一

6、日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。,二、长期、临时医嘱单1、根据医嘱执行各项操作，同时双人核对医嘱，核对无误后执行。2、长期医嘱固定必有项目有：心内科护理常规、慢性心衰护理常规等 护理级别 饮食 血压 陪护一人 （ 吸氧、心电监护、病重、病危、五段血糖等）,3、长期医嘱如有Q8H、Q12H输液、Q2H、Q4H等静脉注射、五段血糖、胰岛素、雾化吸入等特殊医嘱，要转抄至黑板，包括（床号，姓名，药名，剂量，用法等）4、微泵要记录在交接班本上。5、另晚夜班新增、停止、更改医嘱，值班护士要处理好电脑医嘱、执行单、输液卡后，再次核对，并与下班交班。,三、医嘱执行时间1、根据医嘱签执行时间。2、各项医嘱均要

7、签名，除：心电图、CT、磁共振等检查除外。3、皮试医嘱：执行时间签名后，皮试结果及时间勿忘签。注：1、不能随便更改执行时间，电脑后台痕迹有原始记录。 2、吗啡、来比林等特殊医嘱执行时间不能间隔时间太长，书写 护理记录单并评估。 3、大小便若长期未签字病人，需询问原因。 4、大小便字体变蓝证明以化验，应根据收费时间签执行时间。 4、责任护士下班前需自查所管病区病人医嘱执行情况及签字情况。,若遇病人、家属未携带身份证或对姓名、年龄信息有疑问的，在项目7栏的空白处书写：患者姓名*、年龄*岁,信息已核对无误，并告知病人或家属，一旦输入电脑信息不得更改，错误造成无法报销。,四、住院患者告知书,五、农合告

8、知书,自2015年起，新农合规定：在同一家医疗机构住院不得超过4次（含4次）第5次不予报销，可更换医疗机构。医保病人不受限制。,六、内科护理记录单首页,1、患者入院后由首班护士填写，一律用蓝黑笔书写，凡栏目有选项的均在评估出的选项上打“”，若无合适选项，应在其他栏内描述清楚，患者不需作评估的项目画“/”。2、护理计划及措施，应根据医嘱和疾病诊断。3、该单需在本班内完成。4、药物过敏史者，应有六标识两告知。注：各项均要填写，不能漏项,针对我科易出现问题汇总： 1、联系地址栏：不能简写。例：皖临泉县 临泉县城关镇 2、联系人及电话：只记录电话无联系人 3、既往史：如有其他疾病应在其他两字上打“”并

9、写上疾病名称。 4、药物过敏史：如有药物过敏史应写上药物名称并在食物及其它栏内打“/ ”。 5、沟通方式、义齿栏易缺项。 6、饮食栏：忌食易缺项。 7、睡眠栏易缺项。 8、入院宣教未打“ ”其他栏未打“/ ”。 9、护理计划及措施： 评估不全面 其他栏未打“/ ” 10、评估时间未具体到时分。,七、四项风险评估单,1、眉栏各项均需填写。 2、评估时间首次应具体到年、月、日、时、分。 3、四项风险评估单首次应根据询问、观察获得，评估出分数并签名。 根据评估出的分数进行续评估（具体时间见评估单） 管道滑脱单：如无该项的打“/ ” 入院、手术当日评估1次 4、若由他科转入我科的病人，无需另建风险评估

10、单。,八、内科住院护理记录单,1、眉栏各项均要填写。2、记录单转页时页码顺序编码。3、转入病人记录时，要在原科室记录单上书写，勿另建记录单，转页时页码在原有基础上顺序编码。诊断要把本次转科诊断加上，并把科室、床号更改。如;消化(心内)16床（10床）。首次要记录并评估。4、测血压Q8h、Q6h、Q4h、Q2h、一护、二护带心电监护、吸氧、输血、外出、病情变化等均需建立此单（除病危、病重外）。,5、一护、二护带心电监护患者，每2小时记录一次。6、如遇Q4h、Q6h、Q8h血压，上次记录在10：40下午记17;00血压时，应把11：00或16:40血压补测、补记一次，以免造成超时。7、吸氧病人，每

11、日早晨08：00记录一次，停氧应书写停氧记录。8、发生病情变化随时记录、评估。9、非注册护士书写的护理记录应有上级老师在书写的病历签名前签名，并打“/”签名时用红色墨水笔书写。 例：王珍珍/新护士,10、外出病人应记录，病人返回病房时应书写返回记录。（护理记录单外出应与体温单一致）11、出院病人、转出病人、临时改病危（病重）病人要书写转科或转单 记录。 例： 患者转上级医院进一步治疗，自动出院。 患者于10:00出现言语不清、右侧肢体无力，颅脑CT检查示：脑梗塞，经神经内科会诊后，建议转神经内科进一步治疗。 患者于10:00下床大便后大汗淋漓主诉：胸闷、气喘，遵医嘱改病危，给予吸氧、心电监护应

12、用，转记危重患者护理记录单。,九、危重护理记录单,1、眉栏各项均要填写。2、首次记录年、月、日、时、分、病人TPR、通知医生姓名并签名。3、根据医嘱记录生命体征、氧气、心电监护、管道名称、微泵、入量、出量、晨晚间护理、护理指导等。4、护理指导（首次）应写在医嘱时间之后。5、每日08:00护记时，应书写氧气、监护、微泵、管道、翻身、晨间护理、护理指导等。,6、晨间护理、晚间护理应在相应时间栏内书写。7、病危病人出入量、饮食等勿忘记录（不写单位）8、班班记录氧气。9、18：00小计画单线，07:00总计画双线并转记在体温单上。10、停病危、病重、吸氧、心电监护等应书写护理记录。11、危重病人出院、

13、检查在危重护理记录单上要有记录，具体到时分。,12、临时发生病情变化的，应在通知医生栏内书写下医嘱医生的姓 名，并在病情变化栏内书写护理记录。 例：12床 * 10:00体温39 医嘱时间10:02 10:08 汪波 患者体温39 ，遵医嘱给予来比林0.9 肌肉注射 10:40 用药后，体温降至37.5 ，嘱注意休息， 多饮水， 保持衣被干燥 13、患者病情稳定医嘱停病重、病危，可改用内科护理记录单，页码 接上续编，并在护理记录结束时注明“转记*单” 例： 10:00 患者主诉心前区疼痛症状缓解，遵医嘱停病重，转 记内科护理记录单。,14、手术病人： 手术前测TPR一次，书写护理记录单，并在体

14、温单上相应 栏内画上“手术”字样。 手术后测TPR一次，书写护理记录单、记录病人的病情及 穿刺点渗血情况，并给予护理指导（包括上肢制动等） 手术后每小时测TPR一次，测6次，并班班记录 伤口渗血情况，直至血管夹去除。 15、 若遇由他科转入我科病人，首次应接着他科记录，如需转单再换 单记录，页码顺着上个科室续写。 例：神经内科15床一护吸氧病人转入我科10床，现我科改病重 应将所有护理记录单科室、床号改成我科 首次在原科室护理记录单书写 新建的护理记录单页码续写,针对我科护理记录问题汇总：1、眉栏缺项。2、首次护记通知医生栏缺项。3、病人有氧气、微泵，每日护理记录未显示。4、临时用药通知医生栏缺项。5、转页记录时只需记录月、日，部分护士转页时写年月日，有的无转 页日期。6、转页时名字、住院号、页码写错。7、护理记录有外出，体温单未显示或体温单有外出，护理记录未显示。8、护理记录单写错需重抄时，未及时完善。9、如危重单、内科护理记录单不需再书写，应把此单放在病历内科护 理记录首页后面。10、当护理记录单较多时，应收回一部分。,谢谢大家,