糖尿病相关知识培训.ppt

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1、糖尿病相关知识培训 褚德辉 2006年1月l l糖尿病糖尿病（diabetesmellitusdiabetesmellitus，DMDM）l l由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱症群。由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱症群。l l由于胰岛素分泌或由于胰岛素分泌或/和作用缺陷导致糖代谢紊乱，以及蛋白质和脂和作用缺陷导致糖代谢紊乱，以及蛋白质和脂肪代谢异常。主要临床症状为：多尿、多饮、多食、消瘦肪代谢异常。主要临床症状为：多尿、多饮、多食、消瘦(三多一三多一少少)。l l由于大多数由于大多数2 2型糖尿病患者的高血糖是所患代谢综合征（向心性的型糖尿病患者的高血糖是所患代谢综合征

2、（向心性的肥胖、血脂紊乱、高血压、大血管病变、尿微量白蛋白等）中的肥胖、血脂紊乱、高血压、大血管病变、尿微量白蛋白等）中的一种表现，因此，危害一种表现，因此，危害2 2型糖尿病患者身体健康的有因高血糖所导型糖尿病患者身体健康的有因高血糖所导致的微血管病变和神经病变，还有更为严重的大血管病变（如冠致的微血管病变和神经病变，还有更为严重的大血管病变（如冠心病、脑卒中和下肢血管阻塞性病变）心病、脑卒中和下肢血管阻塞性病变）l l严重时可出现急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷严重时可出现急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。等。定义l l患病率高患病率高 我国患病总人数仅次于印度，

3、居全世界第二位，我国患病总人数仅次于印度，居全世界第二位，约约50005000万。万。WHOWHO报告结果：报告结果：19941994年为年为1.201.20亿，亿，19971997年为年为1.351.35亿，亿，20002000年为年为1.751.75亿，亿，20102010年预年预计为计为2.392.39亿亿l l危害大危害大 久病可发生各种慢性并发症，尤其是眼、肾、久病可发生各种慢性并发症，尤其是眼、肾、血管病变，是导致病人残疾和死亡的主要原因。血管病变，是导致病人残疾和死亡的主要原因。l l认识不足认识不足 早期病人无症状，不易引起重视，社会上各种早期病人无症状，不易引起重视，社会上各

4、种宣传混乱。宣传混乱。l l治疗不达标治疗不达标 多数病人治疗未达到要求多数病人治疗未达到要求与与非糖尿病非糖尿病人群相比：人群相比：死亡率死亡率 高高2-32-3倍倍 心脑血管疾病心脑血管疾病 高高2-32-3倍倍 失明失明 高高1010倍倍l下肢溃疡及截肢下肢溃疡及截肢 高高2020倍倍在美国，在美国，糖尿病肾病糖尿病肾病占尿毒症病人的占尿毒症病人的25%25%，占西方国家占西方国家终末期肾病终末期肾病的的首位首位。给个人和社会造成了巨大的经济损失给个人和社会造成了巨大的经济损失。糖尿病已成为发达国家中继心血糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的管疾病和肿瘤之后的第三第三大非传染病

5、，大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！生问题！流行病学流行病学全球糖尿病全球糖尿病：估测估测 19941994年约年约 1.20 1.20亿，亿，19971997年约年约 1.35 1.35亿亿 20002000年约年约 1.75 1.75亿亿预测预测 20102010年约年约 2.39 2.39亿，亿，20252025年约年约 3.00 3.00亿亿 在发达国家上升在发达国家上升4545，在发展中国家上升在发展中国家上升200200 2121世纪在世纪在中国、印度、非洲中国、印度、非洲某些某些发展中国家流行。发展中国家流行。糖尿病患者人数最多的

6、三个国家糖尿病患者人数最多的三个国家 糖糖尿尿病病人人数数（百万）（百万）中国糖尿病中国糖尿病三次全国性调查三次全国性调查 时间时间 糖尿病患病率糖尿病患病率 IGT IGT患病率患病率 1980 0.67%(1.00)-1994 2.51%(3.75)3.20%1996 3.21%(4.79)4.72 15 15 年上升约年上升约4-54-5倍倍 现在有现在有DM患者人数约患者人数约3 3千万左右千万左右不同年龄的糖尿病患病率不同年龄的糖尿病患病率（已诊断与未诊断）（已诊断与未诊断）比例比例%051015202520-4445-5455-6465-74 已诊断已诊断 未诊断未诊断年龄年龄(岁

7、岁)中国中国2 2型糖尿病患病率和收入的关系型糖尿病患病率和收入的关系0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9101025253434353544444545545455556464年龄（岁）年龄（岁）2500RMB5000RMB5000RMB%患患 病病 率率糖尿病发病率增加和人群差异的原因糖尿病发病率增加和人群差异的原因:1.明显种族差异性：明显种族差异性：美国美国(8)=2倍于澳州倍于澳州(4.2)，日本，日本(3.2)，美国，美国Pima印地安印地安人人(3050)，我国，我国89年年(2.23)。2.与后天生活环境变化有关与后天生活环境变化有关:东德：东德：196

8、01990年增加年增加6倍倍中国：中国：19801989年年0.672.23中国本土中国本土(2.23)毛里求斯移民毛里求斯移民(6.6)高糖、高脂摄入、体力活动减少、肥胖有高糖、高脂摄入、体力活动减少、肥胖有密切关系密切关系3.与人口老化有关与人口老化有关:我国我国6069岁岁:12.56,日本日本40岁岁:10年龄增加年龄增加10岁发病率增加岁发病率增加10诊断糖尿病的依据l l目前临床使用的标准是按照目前临床使用的标准是按照19851985年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHOWHO）糖尿病专家委员会制订的标准，符合下）糖尿病专家委员会制订的标准，符合下列条件之一者即可诊断糖尿病：列条件

9、之一者即可诊断糖尿病：1 1有糖尿病症状（多尿、烦渴、原因不明的体重减轻及典型三多一少等）空腹血糖两次超过或等于有糖尿病症状（多尿、烦渴、原因不明的体重减轻及典型三多一少等）空腹血糖两次超过或等于7.8mmol/L7.8mmol/L。2 2有糖尿病症状，一天内任何时候血糖超过或等于有糖尿病症状，一天内任何时候血糖超过或等于11.1mmol/L11.1mmol/L。3 3疑有糖尿病者，应作口服疑有糖尿病者，应作口服8.758.75克葡萄糖耐量试验（克葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT），服糖后），服糖后2 2小时血糖超过或等于小时血糖超过或等于11.1mmol/L11.1mmol/L。l l新诊断

10、标准美国糖尿病学会（，新诊断标准美国糖尿病学会（，19961996）新建议）新建议 以空腹血糖（以空腹血糖（FBGFBG）诊断：）诊断：正常：正常：FBGFBG6 61mmol/L1mmol/L 空腹血糖异常（空腹血糖异常（IFGIFG）：）：6 61mmol=FBG7.0mmol/L1mmol=FBG7.0mmol/L 糖尿病（糖尿病（DMDM）：）：FBGFBG7 70mmol/L0mmol/L 以以OGTTOGTT诊断：诊断：正常：服糖后正常：服糖后2 2小时血糖（小时血糖（PBG2hPBG2h）7.0mmol/L7.0mmol/L 糖耐量减退糖耐量减退(IGT):7.0mmol/L=P

11、BG2h11.1mmol/L(IGT):7.0mmol/L=PBG2h=11.1mmol/LPBG2h=11.1mmol/L 无症状者临床诊断糖尿病需要无症状者临床诊断糖尿病需要2 2次异常血糖值，即（次异常血糖值，即（1 1）FBG=7.0mol/L;FBG=7.0mol/L;（2 2）PBG2h=11.1mmol/LPBG2h=11.1mmol/L或随机血糖值或随机血糖值PBG2h=11.1mmol/LPBG2h=11.1mmol/L。糖尿病诊断糖尿病诊断WHO标准（标准（1998）典型的糖尿病典型的糖尿病症状症状+随机随机血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度 200mg/dL(11.1mmol/

12、L)或或空腹空腹血浆葡萄糖血浆葡萄糖(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)或或OGTT2小时小时血浆葡萄糖血浆葡萄糖200mg/dL(11.1mmol/L)(每种检查必须重复一次以确诊每种检查必须重复一次以确诊)糖耐量减退（糖耐量减退（IGT）&空腹血糖异常（空腹血糖异常（IFG）l lIGTIGTOGTT2hOGTT2h血血血血糖糖糖糖7.8mmol/l7.8mmol/l7.8mmol/l7.8mmol/l但但但但11.1mmol/l11.1mmol/l11.1mmol/l11.1mmol/l的的的的情情情情况；况；况；况；l lIFGIFG空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖6.1m

13、mol/l6.1mmol/l6.1mmol/l6.1mmol/l但但但但7.0mmol/l7.0mmol/l7.0mmol/l160mg/dl)(160mg/dl)尿糖阳性尿糖阳性尿糖阳性尿糖阳性渗透性渗透性渗透性渗透性利尿利尿利尿利尿多尿、多饮多尿、多饮多尿、多饮多尿、多饮。糖利用下降、糖利用下降、糖利用下降、糖利用下降、PrPr分解增多、脂肪分解增多分解增多、脂肪分解增多分解增多、脂肪分解增多分解增多、脂肪分解增多消瘦、多食消瘦、多食消瘦、多食消瘦、多食。糖尿病并发症糖尿病并发症糖尿病并发症的分类糖尿病并发症的分类急性急性 慢性慢性 大血管大血管 微血管微血管酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷

14、高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管病外周血管病糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%糖尿病肾病糖尿病肾病足损害足损害神经病变神经病变坏疽坏疽MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗/脑卒中脑卒中大血管并发症大血管并发症代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱高血脂、高血糖、高凝状态高血脂、高血糖、高凝状态高血脂、高血糖、高凝状态高血脂、高血糖、高凝状态动脉硬化动脉硬化动脉硬化动脉硬化(主主主主A A、冠、冠、冠、冠A A、脑、脑、脑

15、、脑A A、肾、肾、肾、肾A A、肢体、肢体、肢体、肢体A)A)。表现表现表现表现:A):A)冠心病冠心病冠心病冠心病,病理范围广，症状重，死亡率病理范围广，症状重，死亡率病理范围广，症状重，死亡率病理范围广，症状重，死亡率高高高高B)B)脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外C)C)高血压高血压高血压高血压D)D)足部足部足部足部A A栓塞栓塞栓塞栓塞干性坏疸干性坏疸干性坏疸干性坏疸是近代糖尿病主要死因，约占是近代糖尿病主要死因，约占是近代糖尿病主要死因，约占是近代糖尿病主要死因，约占75%75%。糖尿病大血管并发症的危险因素糖尿病大血管并发症的危险因素心脑血管病心脑血管病动脉粥样动脉粥样

16、硬化家族史硬化家族史吸吸 烟烟中心性中心性肥胖肥胖高胰岛素血症高胰岛素血症胰岛素抵抗胰岛素抵抗 血脂异常血脂异常 高血压病高血压病糖尿病大血管病变的预防措施糖尿病大血管病变的预防措施严格控制严格控制血糖血糖 严格控制严格控制血压血压 纠正纠正血脂血脂紊乱紊乱 控制控制体重体重戒烟戒烟适当服用适当服用抗凝剂抗凝剂，如抗血小板聚集剂，如抗血小板聚集剂非药物和非药物和/或药物治疗或药物治疗微血管并发症微血管并发症糖尿病肾病糖尿病肾病l l临床特点临床特点：持续的：持续的蛋白尿或白蛋白尿蛋白尿或白蛋白尿肾功能下降和血压升高。肾功能下降和血压升高。分分5期：期：l l初期初期初期初期：高灌注、高滤过、高

17、球内压；：高灌注、高滤过、高球内压；：高灌注、高滤过、高球内压；：高灌注、高滤过、高球内压；l l基底膜增厚期基底膜增厚期基底膜增厚期基底膜增厚期：间歇性微量白蛋白尿；：间歇性微量白蛋白尿；：间歇性微量白蛋白尿；：间歇性微量白蛋白尿；l l早期肾病期早期肾病期早期肾病期早期肾病期：持续性微量白蛋白尿：持续性微量白蛋白尿：持续性微量白蛋白尿：持续性微量白蛋白尿l l（20200ug/min20200ug/min）；）；）；）；l l临床肾病期临床肾病期临床肾病期临床肾病期：尿白蛋白：尿白蛋白：尿白蛋白：尿白蛋白200ug/min200ug/min（尿蛋白（尿蛋白（尿蛋白（尿蛋白l l0.5g/2

18、4h0.5g/24h），肾功能逐渐减退；），肾功能逐渐减退；），肾功能逐渐减退；），肾功能逐渐减退；l l尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期肾衰肾衰肾衰肾衰(美国美国美国美国2525)糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变l l失失明明原原因因：主主要要有有黄黄斑斑病病变变、增增殖殖性性视视网网膜病变及白内障。膜病变及白内障。l l分分2类类6级：级：背景性背景性微血管瘤微血管瘤硬性渗出硬性渗出软性渗出软性渗出增殖性增殖性新生血管形成，玻璃体出血新生血管形成，玻璃体出血机化物增生机化物增生视网膜脱离，失明视网膜脱离，失明 神经病变神经病变 周围神经病变：周围神经病变：感感感感觉觉觉觉神神神神经经经经肢

19、肢肢肢端端端端感感感感觉觉觉觉异异异异常常常常（慢慢慢慢性性性性、隐隐隐隐匿匿匿匿性性性性、对对对对称称称称性性性性、下下下下肢肢肢肢比比比比上上上上肢肢肢肢严严严严重重重重，呈呈呈呈手手手手套套套套或或或或袜袜袜袜套套套套样样样样分分分分布布布布，伴伴伴伴麻麻麻麻木、针刺、灼热或踩棉花样感觉）木、针刺、灼热或踩棉花样感觉）木、针刺、灼热或踩棉花样感觉）木、针刺、灼热或踩棉花样感觉）肢肢肢肢痛痛痛痛（隐隐隐隐痛痛痛痛、刺刺刺刺痛痛痛痛或或或或烧烧烧烧灼灼灼灼样样样样痛痛痛痛，夜夜夜夜间间间间及及及及寒寒寒寒冷冷冷冷季季季季节节节节加加加加重）重）重）重）运动神经运动神经运动神经运动神经肌张力和

20、肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。l l自自主主神神经经病病变变：胃胃胃胃轻轻轻轻瘫瘫瘫瘫、神神神神经经经经源源源源性性性性膀膀膀膀胱胱胱胱、心心心心血血血血管反射功能不全、阳痿等。管反射功能不全、阳痿等。管反射功能不全、阳痿等。管反射功能不全、阳痿等。各种感染各种感染 高血糖高血糖组织糖组织糖G+菌生长菌生长。抵抗力下降抵抗力下降(WBC吞唑运动下降吞唑运动下降)感染感染1.皮肤疖肿皮肤疖肿,提示糖尿病提示糖尿病2.肺肺TB、肺炎、肾盂炎、肺炎、肾盂炎3.支原体、酶菌等感染支原体、酶菌等感染4.足和手轻度损

21、伤足和手轻度损伤感染、坏死感染、坏死 糖尿病足糖尿病足 周围神经周围神经病变病变下肢供血下肢供血不足不足细菌感染细菌感染足部疼痛足部疼痛皮肤溃疡皮肤溃疡肢端坏疽肢端坏疽糖尿病足糖尿病足糖尿病治疗糖尿病治疗2 2型糖尿病型糖尿病治疗目的治疗目的l l纠正代谢异常：纠正代谢异常：控制控制2424小时小时血糖于合理血糖于合理范围内范围内l l 控制餐后血糖控制餐后血糖l l防止长期高血糖引起的胰岛防止长期高血糖引起的胰岛 细胞损伤细胞损伤l l 使使 HbA HbA1 1C C 控制在理想范围控制在理想范围l l 降糖的同时，有降脂改善微循环作用降糖的同时，有降脂改善微循环作用l l 最终目的最终目

22、的是是延缓、减少、杜绝大、微延缓、减少、杜绝大、微 血管并发症血管并发症。糖尿病治疗总策略糖尿病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化的原则强调早期、长期、综合、个体化的原则重重点点宣传宣传教育教育自我自我监测监测药物药物治疗治疗体育体育锻炼锻炼饮食饮食治疗治疗（一）糖尿病宣教（一）糖尿病宣教教育患者糖尿病是教育患者糖尿病是终身病终身病，鼓励其，鼓励其坚持治坚持治疗疗，勿轻信某些，勿轻信某些“根治糖尿病根治糖尿病”的偏方而贻的偏方而贻误治疗。误治疗。教会病人教会病人自行监测自行监测血糖、尿糖，学会胰岛血糖、尿糖，学会胰岛素的素的注射技术注射技术及及口服降糖药口服降糖药的一般特点。的一般特点。教

23、育病人教育病人预防并发症预防并发症，学会保护自己。，学会保护自己。解除病人的解除病人的思想顾虑思想顾虑，提高生活质量。，提高生活质量。（二）饮食治疗的目标（二）饮食治疗的目标控制控制血糖水平血糖水平 达到和维持达到和维持理想体重，理想体重，提高提高整体健康整体健康 保证保证充足的营养充足的营养供给：供给：儿童和青少年、妊娠和哺乳妇女、消耗性儿童和青少年、妊娠和哺乳妇女、消耗性疾病患者疾病患者。1.总热量计算总热量计算：根据身高、性别、年龄：根据身高、性别、年龄查出标准体重查出标准体重 根据患者工作性质计算总热量根据患者工作性质计算总热量(卡卡/kg/日日)。成人成人:休息休息 轻体轻体 中体中

24、体 重重 2530 3035 3540 40 2.营养成份分配营养成份分配:Pr:0.81.2g/kg/日日 脂脂:0.61.0g/kg/日日 糖糖=总热总热-Pr-脂脂 其它其它:青菜、维生素、矿物质不限青菜、维生素、矿物质不限 3.三餐分配三餐分配:根据生活习惯的治疗需要根据生活习惯的治疗需要 1/3 1/3 1/3；1/5 2/5 2/5；2/7 2/7 2/7 2/7 儿童、孕妇、营养不良、消瘦者：总热量和儿童、孕妇、营养不良、消瘦者：总热量和Pr （三）药物治疗（三）药物治疗磺脲类磺脲类双胍类双胍类 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰岛素胰岛素 血浆葡萄糖（血浆葡

25、萄糖（mmol/L）空腹空腹 7.0 7.0 餐后餐后 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（%）7.5血压（血压（mmHg）130/80 140/90 体重指数（体重指数（Kg/m）M 25 M 27 M 27 F 24 F 26 F 26 总胆固醇（总胆固醇（mmol/L）1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯（甘油三酯（mmol/L）1.5 2.2 2.2 LDL-C 3.3 2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标良好良好 一般一般 不良不良IDF/WPR20021.磺脲类综述磺脲类综述作用作用:1)刺激胰岛刺激胰岛B细胞释放胰岛素细胞释放胰岛素 2)改善外用组织

26、对胰岛素的敏感性改善外用组织对胰岛素的敏感性 适应适应:1)单纯饮食治疗不能控制的轻、中度糖尿单纯饮食治疗不能控制的轻、中度糖尿病病 2)和胰岛素合用和胰岛素合用,可增加胰岛素的疗效可增加胰岛素的疗效 禁忌禁忌:1)急性并发症急性并发症(酮症酸中毒、高渗昏迷、感酮症酸中毒、高渗昏迷、感 染染)2)合并严重肝、肾疾病合并严重肝、肾疾病 付作用付作用:1)低血糖低血糖(持续时间长持续时间长)2)皮肤过敏皮肤过敏 3)胃肠道反应胃肠道反应 4)WBC下降下降,肝功能损伤肝功能损伤,再障再障 磺脲类药物磺脲类药物注意注意vv所有磺酰脲类药物都能引起低血糖所有磺酰脲类药物都能引起低血糖所有磺酰脲类药物都

27、能引起低血糖所有磺酰脲类药物都能引起低血糖vv对对对对老老老老年年年年人人人人和和和和肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全者者者者建建建建议议议议用用用用短短短短效效效效磺磺磺磺酰酰酰酰脲类药物脲类药物脲类药物脲类药物vv轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适合轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适合轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适合轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适合1.非肥胖糖尿病患者的一线治疗药物非肥胖糖尿病患者的一线治疗药物 糖尿病患者的联合用药糖尿病患者的联合用药2.降糖幅度：降糖幅度：HbA1c 1.5-2%血糖血糖 34 mmol/L依赖依赖ATPATP敏感的钾离子通道（敏感的钾离子通道（

28、K KATPATP）的途径）的途径 不依赖不依赖ATPATP敏感的钾离子通道（敏感的钾离子通道（K KATPATP）的途径）的途径 胰腺内作用机制胰腺内作用机制 胰外作用机制胰外作用机制 磺脲类药物的降糖机制磺脲类药物的降糖机制 磺脲类降糖药磺脲类降糖药磺脲类降糖药磺脲类降糖药 与细胞膜结合与细胞膜结合与细胞膜结合与细胞膜结合 关闭关闭关闭关闭ATP-ATP-敏感的敏感的敏感的敏感的K K+通道通道通道通道 细胞膜去极化细胞膜去极化细胞膜去极化细胞膜去极化 电压电压电压电压-敏感的敏感的敏感的敏感的CaCa2+2+通道开放通道开放通道开放通道开放 允许允许允许允许CaCa2+2+到流入到到流入

29、到到流入到到流入到 细胞内细胞内细胞内细胞内 细胞内细胞内细胞内细胞内CaCa2+2+活性增强活性增强活性增强活性增强 刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放依赖依赖ATPATP敏感的钾离子通道（敏感的钾离子通道（K KATPATP）的途径）的途径 近年研究发现，在人体内磺脲药物可使外周葡近年研究发现，在人体内磺脲药物可使外周葡萄糖利用增加萄糖利用增加 10%-52%10%-52%（平均（平均29%29%）不同磺脲药物可能具有程度不同的内在拟胰岛不同磺脲药物可能具有程度不同的内在拟胰岛素作用和素作用和增强靶组织（肝、骨骼肌、脂肪）细增强靶组织（肝、骨骼肌、脂肪）细胞对胰岛素的

30、敏感性胞对胰岛素的敏感性。胰外作用机制胰外作用机制 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）l l适应症适应症适应症适应症1 1、经饮食控制、运动治疗后血糖控制不满意经饮食控制、运动治疗后血糖控制不满意T2DMT2DM2 2、胰岛素用量每日在、胰岛素用量每日在3040U3040U以下者，或对胰岛素不敏以下者，或对胰岛素不敏感者用量虽超过感者用量虽超过4040单位亦可适用。单位亦可适用。3 3、非肥胖的、非肥胖的T2DMT2DM一线用药，以胰岛素抵抗为主要机一线用药，以胰岛素抵抗为主要机制的肥胖或超重的制的肥胖或超重的T2DMT2DM患者，应在使用

31、改善胰岛患者，应在使用改善胰岛素作用或素作用或/和延缓葡萄糖吸收的药物后，血糖仍未达和延缓葡萄糖吸收的药物后，血糖仍未达标时才加用标时才加用SUSU。磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）l l禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症1.1.1.1.T1DM T1DM T1DM T1DM 患者。患者。患者。患者。2.2.T2DM T2DM T2DM T2DM 患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全、性昏迷、创伤及大手术、严重肝

32、肾功能不全、性昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全、性昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全、糖尿病孕妇和哺乳期、对磺脲类药物过敏者禁糖尿病孕妇和哺乳期、对磺脲类药物过敏者禁糖尿病孕妇和哺乳期、对磺脲类药物过敏者禁糖尿病孕妇和哺乳期、对磺脲类药物过敏者禁用。用。用。用。1.1.1.1.第一代：第一代：第一代：第一代：D860D860D860D860，氯磺丙脲，氯磺丙脲，氯磺丙脲，氯磺丙脲2.2.2.2.第二代：第二代：第二代：第二代：优降糖（格列本脲）优降糖（格列本脲）优降糖（格列本脲）优降糖（格列本脲）2.5-15mg/2.5-15mg/2.5-15mg/2.5-15mg/日日日日 美吡哒（格

33、列吡嗪）美吡哒（格列吡嗪）美吡哒（格列吡嗪）美吡哒（格列吡嗪）5-30mg/5-30mg/5-30mg/5-30mg/日日日日 瑞易宁瑞易宁瑞易宁瑞易宁（控释片）（控释片）（控释片）（控释片）5-20mg/5-20mg/5-20mg/5-20mg/日日日日 达美康（格列齐特）达美康（格列齐特）达美康（格列齐特）达美康（格列齐特）80-320mg/80-320mg/80-320mg/80-320mg/日日日日 糖适平（格列喹酮）糖适平（格列喹酮）糖适平（格列喹酮）糖适平（格列喹酮）30-180mg/30-180mg/30-180mg/30-180mg/日日日日3.3.3.3.第三代？第三代？第三

34、代？第三代？格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲（亚莫利）（亚莫利）（亚莫利）（亚莫利）1-6mg/1-6mg/1-6mg/1-6mg/日日日日 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）服药时间服药时间饭前饭前30分钟较好，尤期是短效者分钟较好，尤期是短效者服药次数服药次数1-3次次/日均可日均可小剂量时，可早餐前一次服小剂量时，可早餐前一次服 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）影响影响影响影响SUSUSUSU的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素n n高血糖高血糖n n原发性失效原发性

35、失效n n继发性失效继发性失效 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）影响影响影响影响SUSUSUSU的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素高高血血糖糖v高浓度葡萄糖对高浓度葡萄糖对 细胞的毒性作用及抑制胃肠细胞的毒性作用及抑制胃肠道对道对SUSU的吸收。的吸收。v起始应用起始应用SUSU时，如果空腹血糖明显升高（空时，如果空腹血糖明显升高（空腹血糖腹血糖13.9 13.9 mmolmmol/L/L，随机血糖随机血糖 16.7 16.7 mmolmmol/L/L），可先用胰岛素强化治疗以消除葡，可先用胰岛素强化治疗以消除葡萄糖毒性作用

36、。萄糖毒性作用。磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）影响影响影响影响SUSUSUSU的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素原原发发性性失失效效v从未服过SU的糖尿病人，在严格饮食和运动治疗时，口服最大剂量连续46周后仍效果不佳（空腹血糖高于250 mg/dl 或FBG下降低于 20 mg/dl）；v排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用、排除细胞功能已明显衰退的糖尿病患者，原发性失效实际上并不多见。磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）影响影响影响影响SUSUSUSU的疗效的因素

37、的疗效的因素的疗效的因素的疗效的因素继继继继发发发发性性性性失失失失效效效效初始治疗时反应良好，初始治疗时反应良好，经过数月或数年后疗效减弱或消失。每年发生率 510%，大约10年后绝大多数需要同时合用另一类的降糖药物或胰岛素。磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）l l临床选择用药临床选择用药临床选择用药临床选择用药 依据各种药物的排泄途径、作用起效时间依据各种药物的排泄途径、作用起效时间依据各种药物的排泄途径、作用起效时间依据各种药物的排泄途径、作用起效时间及持续时间。及持续时间。及持续时间。及持续时间。常用磺脲类降糖糖药的作用特点常用磺脲

38、类降糖糖药的作用特点（1）药药名名半衰期半衰期（h)作用作用时间时间(h)每天每天剂剂量量(mg)特点特点D860D860（19591959）氯氯磺丙磺丙脲脲（19571957）优优降糖降糖（19691969）格列吡格列吡嗪嗪（19711971）7 735355-105-102-42-46-106-1024-7224-7216-2416-2412-1412-14500-3000500-3000100-500100-5002.5-152.5-152.5-302.5-30药药效效时间时间短，肝短，肝脏脏代代谢谢，活，活性低的性低的产产物在物在1-21-2天内从天内从肾脏肾脏排出排出药药效效时间长时

39、间长，可引起持，可引起持续续性性低血糖，尤其在肝低血糖，尤其在肝肾肾功能下功能下降者和老年人。全部排出体降者和老年人。全部排出体外需外需 10 10 天以上天以上药药效最效最强强，50%50%从从肾脏肾脏排出，排出，容易容易发发生低血糖，全部排出生低血糖，全部排出需需 5 5 天天药药效效仅仅次于次于优优降糖，半衰期降糖，半衰期短，短，较较少少发发生低血糖，生低血糖，2424小小时时内由内由肾脏肾脏排排 97%97%常用磺脲类降糖糖药的作用特点常用磺脲类降糖糖药的作用特点（2）药药名名半衰期半衰期（h)作用作用时间时间(h)每天每天剂剂量量(mg)特点特点格列格列齐齐特特（19791979）克

40、糖利克糖利（19701970）格列格列喹酮喹酮（19751975）格列美格列美脲脲2-62-68 81.5-21.5-21-91-910-1210-128-128-125-85-84480-32080-32012.5-7512.5-7530-18030-1800.5-80.5-8作用作用缓缓和，低血糖少，代和，低血糖少，代谢产谢产物在物在2 2天内排泄天内排泄98%98%。作用作用缓缓和，耐受性好，和，耐受性好，70%70%从从肾脏肾脏排出，全部排出体外需排出，全部排出体外需2 2天天95%95%从胃从胃肠肠道排出，故适用于道排出，故适用于轻轻度度肾肾功能不全者功能不全者刺激胰刺激胰岛岛素分泌

41、，减素分泌，减轻轻胰胰岛岛素素抵抗，大部分从抵抗，大部分从肾脏肾脏排泄。排泄。剂剂量小，可每日一次服量小，可每日一次服药药。磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）l l临床选择用药临床选择用药临床选择用药临床选择用药格列本脲(Glibenclamide,优降糖)属长效制剂，作用最强；在肝内代谢，其代谢产物经胆汁及肾脏排泄各占50%，当肾脏受损时体内优降糖清除慢，容易引起低血糖，老年人及肝肾心脑功能不佳时慎用。有效时间可达2024，白天口服后夜间仍有降糖作用，对控制空腹血糖效果比较好。磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfon

42、ylureas，SUSU）l l临床选择用药临床选择用药临床选择用药临床选择用药格列吡嗪格列吡嗪(Glipizide,(Glipizide,美吡达美吡达)属短效制剂，对控制餐后血糖效果较好。可增加纤维蛋白溶解活性，降低血小板过高粘附性和聚集，有利于减轻或延缓糖尿病血管病发症的发生。瑞易宁瑞易宁为其控释剂，利用一种新的渗透膜技术使其相对稳定、持久地释放药物，每日用药1次，可以有效控制24小时血糖，该药刺激胰岛素分泌作用与血糖升高程度有关，故低血糖发生率低。磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）l l临床选择用药临床选择用药临床选择用药临床选择用药

43、格列喹酮格列喹酮(Gliguidone,(Gliguidone,糖适平糖适平)属短效制剂，血浆半衰期仅1.52，作用时间58；95%经胆汁排泄,少量(约5%)从肾排出，对血液、肝、肾功能基本无影响，故适用于糖尿病合并肾功能轻、中度不全者，在老年糖尿病患者中使用也比较安全。格列齐特格列齐特(Gliclazide,(Gliclazide,达美康达美康)为中长效口服降血糖药；与格列吡嗪一样，有利于减轻或延缓糖尿病血管病发症的发生。磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）l l临床选择用药临床选择用药临床选择用药临床选择用药 格列美脲(Glimepiri

44、de,亚莫利,迪北,万苏平)1.作用强，与优降糖相当，在更低胰岛素水平即能发挥 同样降糖作用；2.低血糖事件发生低；3.长期口服降血脂，不增加体重；4.对轻度肝、肾功能不全及老龄患者，仍然适用 5.每日一次，有效控制24小时血糖，不受进餐时间影 响。磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU）l l副作用副作用副作用副作用1.1.低血糖症低血糖症2.2.体重增加体重增加3.3.消化道反应消化道反应4.4.造血系统造血系统5.5.过敏反应过敏反应磺脲类药物种类及特点磺脲类药物种类及特点 剂量剂量半衰期半衰期作用持续作用持续最大剂量最大剂量代谢产物代谢产

45、物(mg)(小时小时)时间时间(小时小时)(mg)第一代第一代甲磺丁脲甲磺丁脲5004-56-103000弱活性弱活性氯磺丙脲氯磺丙脲1003624-72500强活性强活性第二代第二代格列吡嗪格列吡嗪52-416-2430无活性无活性格列本脲格列本脲2.510-1616-2415中度活性中度活性格列齐特格列齐特8010-1224320无活性无活性格列喹酮格列喹酮301-28180无活性无活性格列美脲格列美脲19168 无活性无活性2.双胍类双胍类 作用作用作用作用:1):1)促进组织摄取葡萄糖促进组织摄取葡萄糖促进组织摄取葡萄糖促进组织摄取葡萄糖2)2)抑制糖异生抑制糖异生抑制糖异生抑制糖异生

46、3)3)抑制或延迟糖在胃肠道吸收抑制或延迟糖在胃肠道吸收抑制或延迟糖在胃肠道吸收抑制或延迟糖在胃肠道吸收(对正常人无降对正常人无降对正常人无降对正常人无降糖糖糖糖作用作用作用作用)适应适应适应适应:1):1)肥胖肥胖肥胖肥胖2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病2)2)与磺脲类、胰岛素合用增加疗效与磺脲类、胰岛素合用增加疗效与磺脲类、胰岛素合用增加疗效与磺脲类、胰岛素合用增加疗效禁忌禁忌禁忌禁忌:1):1)急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症2)2)合并肝肾疾病合并肝肾疾病合并肝肾疾病合并肝肾疾病付作用付作用付作用付作用:1):1)胃肠道反应、口苦胃肠道反应、口苦胃肠道反应、口苦胃肠道反应

47、、口苦2)2)过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应3)3)乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒(肝肾功能不全肝肾功能不全肝肾功能不全肝肾功能不全)常用药常用药常用药常用药:降糖灵、二甲双胍、迪化糖腚降糖灵、二甲双胍、迪化糖腚降糖灵、二甲双胍、迪化糖腚降糖灵、二甲双胍、迪化糖腚l l适应症适应症适应症适应症 2 2、双胍类药物（双胍类药物（BiguanideBiguanide）1.肥胖/超重T2DM患者经运动及食疗，血糖控制不良者为首选药物；2.在非肥胖/超重的T2DM患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药，可能获得良效；3.T1DM患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素用量较大或伴有胰

48、岛素抵抗，加用双胍类药物可以改善胰岛素的敏感性,减少胰岛素用量；4.二甲双胍延缓糖耐量低减（IGT）向糖尿病发展，可用于IGT患者。l l禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 2 2、双胍类药物（双胍类药物（BiguanideBiguanide）1.1.糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳 酸性酸中毒等;2.重度感染、手术、外伤等应激状态时,改用胰岛素 治疗为宜;T1DM不宜单独使用本品;3.在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休 克)时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成增多，引 起乳酸酸中毒;4.慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜 适用本药；5.孕妇二甲双胍药物动力学二甲双胍药物动力

49、学小肠吸收小肠吸收吸收半量时间吸收半量时间 0.9-2.6h 0.9-2.6h血浆半衰期血浆半衰期 1.7-4.5h 1.7-4.5h生物利用度生物利用度 50-60%50-60%不与蛋白结合不与蛋白结合在尿中以原形排出，在尿中以原形排出，12h12h内清除内清除 90%90%HbA1c与危险性减少与危险性减少UKPDS35.BMJ2000;321:405-412流行病学分析流行病学分析(n=5102)21%14%12%37%HbA1c 每减少1%，以下危险性减少:糖尿病相关死亡 心肌梗死 中风 微血管病变二甲双胍降低体重二甲双胍降低体重与基线与基线与基线与基线相比体相比体相比体相比体重平均重

50、平均重平均重平均改变程改变程改变程改变程度度度度(Ib)(Ib)(Ib)(Ib)格列苯脲格列苯脲格列苯脲格列苯脲(n=24)(n=24)山姆士山姆士山姆士山姆士(n=24)(n=24)星星星星 期期期期2 2 型肥胖糖尿病患者随机给予格列苯脲或山姆士后体重改变情况型肥胖糖尿病患者随机给予格列苯脲或山姆士后体重改变情况(格华止剂量为格华止剂量为 1700 1800 mg/1700 1800 mg/天天)Calmpbell IW,Menzies DG,Chalmers J,et al.Diabetes Metab 1994;21(4):394-4008 86 64 42 20 0-2-2-4-4-