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1、高血压急症的分类与处理高血压急症的分类与处理南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院吴印生吴印生第九届海河之滨会第九届海河之滨会(2013.07.14.天津天津)一、定义：指高血压患者出现血压显著/急剧升高，常伴有急性/进行性的心、脑、肾、视网膜等重要靶器官功能损害/衰竭/死亡 高血压急症的定义高血压急症的定义血压高高:(SBP180/DBP110mmHg)，伴有下列各项之一S 高血压脑病S 急性肾功能衰竭S 颅内出血S 急性主动脉夹层S 脑梗死S 肾上腺素能危象S 急性肺水肿S 子痫S 急性冠脉综合症一 二二、高血压急症发病率 1939年Keith等发
2、表第一篇关于高血压危象的大样本临床调查发现：未经治疗的高血压危象年病死率达79%，中位数寿命为10.5个月，在应用降压药治疗之前，约7%的高血压病人属于高血压急症，有12%的高血压患者将会发生高血压急症。三率低是高血压急症发病的关键三率低是高血压急症发病的关键 知晓率 治愈率 控制率 高血压急症发病率 美国 70%59%34%12%中国 30%24%6%5%三三、分分 类类根据是否需紧急降压和尽快降压分为两型 高血压急症的分类高血压急症的分类类别伴严重靶器官损害病种降压时间高血压急症(emergency)+高血压脑病，高血压危象，急进型/恶性高血压，合并左心衰、急性肾衰、脑血管意外，急性主动脉
3、夹层，先兆子痫，子痫需立即（3060分钟）降压高血压亚急症(urgency)_高血压合并冠心病，手术前后高血压，妊娠高血压需在2448小时内使血压逐渐下降 四、高血压急症的治疗四、高血压急症的治疗治疗的目的：通过降低血压来阻止靶器官的进一步损害，挽救病人的生命。治疗原则：既考虑到降压的紧迫性，又要考虑安全性。降压幅度和速度要根据病人的基础血压和临床情况而定 高血压急症的治疗 降压目标降压目标和降压速度降压速度:对高血压急症要求在数分钟到1小时内在严密的血压监测下，将血压降至安全水平安全水平（一般为160/100mmHg左右，平均动脉压的降压幅度不超过治疗前水平的25%），应注意，起始的降压目标
4、不是使血压降至正常，而是逐渐将血压调控至不太高的安全水平，过快、过度的降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。高血压急症病人高血压急症病人降压的目标降压的目标降压目标(安全水平安全水平)类别降压时间DBP(mmHg)SBP(mmHg)高血压急症高血压急症需立即(30-60min)降压降至100110或较治疗前降低3050mmHg降至160左右。或较治疗前降低 5080mmHg高血压次急症高血压次急症在24-48h内逐渐降低血压将血压缓慢降至160/100mmHg，此后12周逐步使血压降到正常水平。五、常见高血压急症的诊疗五、常见高血压急症的诊疗(一)高血压脑病及时降压开始头痛烦躁精神萎靡嗜睡
5、意识不清昏迷呕吐、颈项强直和视力障碍暂时性偏瘫、全身或局限性抽搐心动过缓、循环、呼吸衰竭定义：血压突然血流循环障碍 脑水肿和颅内压转归：迅速好转 脑病脑病 不可逆性的脑损害 死亡死亡临床表现：主要是脑水肿、颅高压和脑实质性损害高正常低60120平均动脉压（mmHg）脑血流量发病机理发病机理 脑血管自动调节脑血管自动调节v正常人MAP在60120mmHg之间，脑血流量是恒定的,超过其上下限则否vMAP120血管扩张血浆外渗脑水肿、颅压v慢性高血压患者，调节上限可达160mmHgv血压突然上升者，调节上限可低于120mmHg治疗治疗 治疗原则：降血压，脱水降颅压，解痉止抽搐迅速降血压 虽然硝普钠硝
6、普钠常用于高血压急症治疗，但硝普钠在降压的同时，会使脑血流量减少、颅内压升高，这对高血压脑病患者不利。首选治疗药物为拉贝洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平。尼卡地平。拉贝洛尔拉贝洛尔:选择性拮抗1及非选择性拮抗受体，起效较迅速（510min)，持续时间较长（36小时），降压作用温和,在降压同时不减少脑血流量。开始用2550mg緩慢静脉注射，,以后每隔15min重复静注，总量200mmHg，多有紧张、冷等诱因，常伴植物神经失调症状，如心悸、多汗、面色苍白、手足发抖、烦躁不安，呼吸困难，可伴心、肾功能衰竭、心绞痛，亦可伴发高血压脑病 高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病与与与与高血压危象高血压危象高血压
7、危象高血压危象鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点项目高血压脑病高血压危象发病机制血压急剧升高使脑血管自动调节机制丧失，脑细小动脉突然扩张致脑水肿和颅内高压全身细小动脉暂时性强烈痉挛血压升高以DBP为主以SBP为主交感兴奋症状少见多见心率多缓慢多增快颅内高压和脑水肿症状有不明显（除非合并高血压脑病）心绞痛和心衰少见多见抽搐、失语、暂时性偏瘫多见少见高血压危象治疗高血压危象治疗:拉贝洛尔、酚妥拉明、艾司洛尔等拉贝洛尔、酚妥拉明、艾司洛尔等酚妥拉明酚妥拉明:受体阻滞剂。即刻起效，12分钟作用消失。用法：510 mg加入10%葡匋瑭液20mL中静脉緩慢注射，血压下降后，改用加入10%葡萄糖液250mL中
8、，以每分鈡30滴左右速度静脉滴注，根据血圧水平调节用药(28ug/kg/min)。艾司洛尔艾司洛尔:心脏选择性超短效阻滞剂。作用快60秒起效，作用持续1020分钟。用法:先以250500ug/kg/min静推，后以50100ug/kg/min静滴。(三三)脑血管意外脑血管意外 脑卒中脑卒中(出血出血/缺血缺血)急性脑卒中发生后的血压变化：急性脑卒中时，血压常升高，7-10天内未给予降压药物亦能自行逐渐下降急性期血压升高是一种适应性反应，是为了维持病变周边缺血区的血流灌注对任何种类的急性脑卒中患者给予紧急降压治疗非但无益反而有害多数学者同意对脑卒中的急性期降压治疗必须十分慎重 中国高血压防治指南
9、中国高血压防治指南（2010年修正版）参考建议如下参考建议如下 急性脑出血急性脑出血:1.SBP200mmHg/平均动脉压 150mmHg，要考虑用持续静脉滴注给药，积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。2.SBP180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血160/90mmHg），密切观察病情变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平。拉贝洛尔、尼卡地平。中国高血压防治指南中国高血压防治指南（2010年修正版）参考建议参
10、考建议 急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中 1.溶栓前血压应控制在185/110mmHg。2.急性缺血性脑卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非SBP180mmHgDBP100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，一般不予降压，降压的合理目标是24小时内血压下降约15%。3.有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于脑卒中后24小时开始使用降压药物。中国高血压防治指南中国高血压防治指南（2010年修正版）参考建议参考建议 急性脑卒中后数天（一般在发病后710天可达稳定）后血压仍居高不下者，应给予口服降压药，并使之逐渐（12周）控制至最终的靶目标血压水平(一
11、般应140/90mmHg)。（四）急性冠脉综合征（四）急性冠脉综合征（四）急性冠脉综合征（四）急性冠脉综合征F急性冠脉综合症（ACS）：包括不稳定性心绞痛（UAP）、急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。FAMI：过高血压DBP达100mmHg左右F首选：硝酸甘油静脉滴注（开始治疗也可舌下含服）硝酸甘油扩外周血管（V、A）心脏负荷室壁张力耗氧扩冠状A心肌缺血区血流供氧次选药：艾司洛尔、拉贝洛尔F禁用：硝苯地平反射性心率耗氧心肌缺血 硝酸甘油 首选硝酸甘油静脉滴注，硝酸甘油能扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，能降低血压、减轻心脏负荷、室壁张力和需氧量
12、，还能增加急性心肌缺血后的心肌血流。用法:开始时以每分钟510ug/kg/min速率静滴，然后根据血圧水平调节用药(每510分钟增加速率至每分钟5100ug/kg/min)。降压起效迅速（25 min），停药后510 min作用消失。(五五)急性左心衰急性左心衰严重高血压可诱发急性左心衰竭血压降低可减轻衰竭心脏的工作负荷，改善心功能降压药选用：硝普钠减轻心脏的前后负荷硝酸甘油减轻心脏的前负荷、后负荷（作用较小）；增加缺血区心肌血流改善心功能不宜使用的降压药：反射性心动过速抑制心肌收缩力(非二氢吡啶类)“疲(病)马不能加鞭”应首先降低血压，用扩血管剂减轻心脏的负荷，而不应首先应用静脉注射洋地黄剂
13、制毛花苷C(西地兰)。笔者于1977年進行过“血管扩张剂在抡救急性左心衰竭中应用”的研究，文中提出“疲(病)马不能加鞭”，并根据据洋地黄的药理作用、临床实例的经验和教训，特别提示注意，洋地黄的强心作用为大家所熟之，但其也有收缩血管的作用往往被忽视！而应用静脉注射洋地黄剂制毛花苷C(西地兰)后，缩血管的作用往往发生在强心作用之先，会使病情明显恶化甚至死亡。(六六六六)急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性主动脉夹层一旦考虑本诊断一旦考虑本诊断 降压至最低可耐受的水平（保持器官灌注）降压至最低可耐受的水平（保持器官灌注）降压目的：降压目的：主A夹层应力BP延缓夹层扩展左心室收缩力防治夹层破
14、裂静脉降压药选择：静脉降压药选择：硝普钠-B（艾司洛尔、美托洛尔）/尼卡地平拉贝洛尔（、-B）禁用：禁用：硝苯地平、肼苯哒嗪反射性交感N兴奋主动脉壁的切变应力(1530min内)立即 应首先给予强化的内科药物治疗强化的内科药物治疗 一旦考虑主动脉夹层的诊断，立即采取:1.强效鎮静与鎮痛剤外，2.应迅速在1530分钟内使血压降至可以耐受的水平（SBP:100110mmHg左右，保持足够的器官灌注），3.减慢心率至60次/分左右。其目的是，通过降低血压和减慢心率，减少主动脉夹层的搏动负荷或主动脉应力；减少左心室收缩力，从而减缓主动脉压力上升速率，可以延缓夹层的扩展和主动脉的破裂。(七七)嗜铬细胞瘤
15、嗜铬细胞瘤为儿茶酚胺诱发的高血压危象典型发作有典型发作有4“P”症状：症状：选用药：l首选：-B-Rigitingl次选：s拉贝洛尔（、-B）s-B+-Bs硝普钠+-B头痛（Headpain）心悸（Palpitation）苍白（Paller）出汗（Perspiration）(八八)肾功能不全肾功能不全Q血压严重升高伴有肾功能恶化，应降压治疗Q选用药选用药：S首选：S慎用：1.-B（减少血浆流量和肾小球滤过率）S2.硝普钠在体内红细胞中代谢产生氰化物，可能发生硫氰酸中毒，在肾功能不全者不宜使用。拉贝洛尔（、-B）尼卡地平（CCB）(九九九九)子子子子 痫痫痫痫F子痫：子痫：妊娠高血压综合症抽搐、
16、靶器官损害（如脑出血、肾衰、微血管性溶血性贫血等）F子痫治疗的子痫治疗的三项原则三项原则：止痉、降压、终止妊娠：止痉、降压、终止妊娠镇静、止痉：镇静、止痉：硫酸镁抑制神经肌肉活动止抽搐扩张血管降压用法用法：S25%MgSO4510mlimS25%MgSO410ml+25%GS20mliv(慢！)S25%MgSO420ml+25%GS250500mlivgtt应用硫酸镁注意点：密切观察血压、呼吸、膝反射、尿量及镁血浆浓度如呼吸16次/分，腱反射消失，尿量600ml/24h时，需及时停药 镁血浆浓度与临床效应及副作用关系镁血浆浓度与临床效应及副作用关系镁血浆浓度镁血浆浓度（mmol/Lmmol/L
17、）作用及副作用作用及副作用3.0可防止抽搐3.5膝反射消失7.5呼吸抑制心跳停止镇静剂：镇静剂：积极降压积极降压安定10mgim/iv（慢！）q6h冬眠I号1/3量imQ舒张压110mmHgBP（DBP：90mmHg）Q选用药：Q忌用忌用：ACEI、硝普钠及利尿剂传统首选肼苯哒嗪（有效降低血压而不减少胎盘血流）肼苯哒嗪5mg+5%GS20mliv（慢！），20min后，若血压仍160/110mmHg，可重复用拉贝洛尔、尼卡地平拉贝洛尔、尼卡地平（更为安全有效）终止妊娠终止妊娠妊娠37周，若病情仍不好转，可终止妊娠严重妊娠高血压综合症：终止妊娠的方式取决于病情及产科的情况胎龄37周，及时终止妊娠
18、胎龄35周促胎儿肺成熟后，终止妊娠 (十十十十)围手术期高血压围手术期高血压围手术期高血压围手术期高血压根据病人的具体情况选用：一个医生，应熟记几种常用的高血压急症用一个医生，应熟记几种常用的高血压急症用药，一旦遇到急症时可得心应手，处理药，一旦遇到急症时可得心应手，处理自如自如艾司洛尔拉贝洛尔硝普钠硝酸甘油 治疗高血压急症的静脉用药治疗高血压急症的静脉用药治疗高血压急症的静脉用药治疗高血压急症的静脉用药药物作用机制剂量起效时间作用持续时间不良反应和特殊适应证硝普硝普钠钠动脉和静脉扩张剂，降低心脏的前后负荷。降压作用强大0.252ug/（kg.min）即刻23min脑血流量呈剂量依赖性减少，并
19、升高颅内压。对冠心病患者可加重心肌缺血。恶心，呕吐，肌颤，出汗，低血压，硫氰酸盐中毒，高铁血红蛋白血症（罕见）硝酸硝酸甘油甘油静脉（主要）和动脉（大剂量时）扩张剂5100ug/min15min35min头痛，恶心，呕吐，心动过速，高铁血红蛋白血症，长期使用产生耐药性。尤其适用于冠状动脉缺血尼卡尼卡地平地平钙拮抗剂5mg/hiv，每5min增加2.5mg/h，直至达到疗效。最大给药速率为15mg/h515min46h头痛，心动过速，恶心，呕吐，潮红，静脉炎。适用于除急性心衰外的大多数高血压急症，注意冠脉缺血拉贝拉贝洛尔洛尔a和遾受体阻滞剂，降压同时减少周围血灌阻力，不减少脑、肾和冠脉血管血流量首
20、剂20mgiv，以后每10min增加20mg，直至达到疗效；或负荷量后予12mg/minivgtt，直至达效后维持。24h最大用量300mg210min起效，515min达峰26h恶心、头皮麻刺感或喉头发热、头晕、支气管痉挛、心动过缓、传导阻滞、直立性低血压。适用于除急性心衰外的大部分高血压急症压宁压宁定定a受体阻滞剂兼有中枢5-羟色胺激动作用首剂12.525mg随之540mg/h静脉输注35min46h低血压，头痛，眩晕酚妥酚妥拉明拉明a受体阻滞剂，适用于儿茶酚胺过多所致的高血压危象首剂5mg缓慢静脉注射，最大剂量15mg。血压得到控制后，可给予口服作用时间较长的a受体阻滞剂酚苄明（10mg
21、qd）12min15min心动过速，潮红，头痛，心绞痛。尤其适用于嗜铬细胞瘤艾司艾司洛尔洛尔剂短效的遾 1心脏选择性受体阻滞剂250500ug/（kg.min）磢1min，随后2550ug/（kg.min）ivgtt；据血压每1020min增加25ug/（kg.min），最大输注剂量300ug/（kg.min）12min1020min低血压，恶心。尤其适用于主动脉夹层。禁忌证：严重心动过缓、I以上AVB、重度心衰 高血压急症静脉用药的选择高血压急症静脉用药的选择高血压急症静脉用药的选择高血压急症静脉用药的选择病种药物选择急性左心衰硝普钠、硝酸甘油或乌拉地尔，和一种襻利尿剂合用急性冠脉综合征硝酸
22、甘油，或与拉贝洛尔或艾司洛尔合用。如血压控制不满意，可加用尼卡地平或脑卒中、高血压脑病 拉贝洛尔、尼卡地平急性主动脉夹层拉贝洛尔 或硝普钠加艾司洛尔子痫硫酸鎂、拉贝洛尔、尼卡地平或肼苯达嗪，急性肾衰拉贝洛尔、尼卡地平儿茶酚胺危象酚妥拉明、尼卡地平或维拉帕米围手术期高血压艾司洛尔、压宁定、拉贝洛尔、硝普钠、硝酸甘油 要充分认识高血压急症的严重性严重性，及时诊断并采取积极、稳妥、有效、措施,使血压迅速下降到“安全水平安全水平”，而不是很快降到“正常水平正常水平”，不使血压下降过快或过度不使血压下降过快或过度，否则会引起重要靶器官灌注不足而造成进一步损害，使病情恶化而不治。要牢记，治疗高血压急症目的是治疗高血压急症目的是:保护保护靶器官、挽救生命靶器官、挽救生命。单击此处编辑母版文本样式第二级Ow 第三级D第四级=v 第五级J 单击此处编辑母版文本样式 第二级第三级 第四级 第五级