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1、学生健康登记卡姓名返校前14 天居住地情况（到往多 地 的均 要 登记，尤其是省外）起止日期性别年龄班级家庭成员身体健康状况是否密切接触过疫区高危人员居住地址返校后居住地址（精确到门牌号）体体温温检检测测登登记记（自 2020 年 3 月 14 日开始登记，每日上、下午各一次）序号12345678910111213日期3 月 14日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日上午体温下午体温序号14151617181920212223242526日期月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日上午体温下午体温1体体温温检检测测登登记记（自 2020 年 3 月 14 日开始登记，每
2、日上、下午各一次）序号272829303132333435363738日期月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日上午体温下午体温序号394041424344454647484950日期月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日上午体温下午体温说明：1.根据上级要求，请家长配合做好孩子返校之前的健康监测，如实填写好返校前孩子的健康状况，为开学返校做好准备。2.返校报名注册时将此表交班主任，学校保健室统一存档。3.由于目前开学时间未定，因此，请家长自 2020 年 3 月 14 日起持续监测孩子健康状况，依序填表，直到正式开学为止。4.建议家长双面打印，便于保存。我们（学生和家长我们（学生和家长/监护人）承诺：监护人）承诺：以上居住地、人员接触、健康状况等信息完全真实。以上居住地、人员接触、健康状况等信息完全真实。学生签字：家长（监护人）签字：2020 年月日2