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1、 1 学生健康登记卡 姓名 性别 年龄 班级 返校前14 天居住地情况（到往多 地 的均 要 登记，尤其是省外）起止日期 居 住 地 址 家庭成员身体健康状况 是否密切接触过疫区高危人员 返校后居住地址（精确到门牌号）体 温 检 测 登 记（自 2020 年 3 月 14 日开始登记，每日上、下午各一次）序号 日期 上午体温 下午体温 序号 日期 上午体温 下午体温 1 3 月 14日 14 月 日 2 月 日 15 月 日 3 月 日 16 月 日 4 月 日 17 月 日 5 月 日 18 月 日 6 月 日 19 月 日 7 月 日 20 月 日 8 月 日 21 月 日 9 月 日 2
2、2 月 日 10 月 日 23 月 日 11 月 日 24 月 日 12 月 日 25 月 日 13 月 日 26 月 日 2 体 温 检 测 登 记（自 2020 年 3 月 14 日开始登记，每日上、下午各一次）序号 日期 上午体温 下午体温 序号 日期 上午体温 下午体温 27 月 日 39 月 日 28 月 日 40 月 日 29 月 日 41 月 日 30 月 日 42 月 日 31 月 日 43 月 日 32 月 日 44 月 日 33 月 日 45 月 日 34 月 日 46 月 日 35 月 日 47 月 日 36 月 日 48 月 日 37 月 日 49 月 日 38 月 日 50 月 日 说明：1.根据上级要求，请家长配合做好孩子返校之前的健康监测，如实填写好返校前孩子的健康状况，为开学返校做好准备。2.返校报名注册时将此表交班主任，学校保健室统一存档。3.由于目前开学时间未定，因此，请家长自 2020 年 3 月 14 日起持续监测孩子健康状况，依序填表，直到正式开学为止。4.建议家长双面打印，便于保存。我们（学生和家长/监护人）承诺：以上居住地、人员接触、健康状况等信息完全真实。学生签字：家长（监护人）签字：2020 年 月 日