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1、页眉内容全 科 诊 疗 记 录MEDICAL RECORD OF GENERAL PRACTICE平谷区黄松峪卫生服务中心/黑豆峪站/医保编码建档号：姓名：XXXX性别：女年龄：54 服务医生：XXX服务时间：XXX-10-27主观资料（S）：主诉：发现血压升高 20 年，头晕、右侧上下肢麻木一周现病史：患者 20 年前因头晕、头胀到医院就诊时（具体医院不祥）发现血压升高，以后曾多次测量血压均高。未进行饮食控制、无规律运动，未规律服用药物治疗，血压控制一直不理想。最高时达 180/110mmHg 于 1999 年 ，突然出现双侧肢体活动障碍，在平谷区医院就诊，头颅CT 示：脑梗塞（具体部位不详
2、） 曾先后两次住院 80 余天，给予活血、化淤治疗。后好转出院，间断复方降压片、卡托普利、藻酸双脂钠、肠溶阿斯品林治疗，以后每年输入扩血管药物预防治疗（患者自己说）。进一周来，患者右侧上下肢麻木、无力，并有头晕、头胀。恶心、未吐。自己疑似脑梗塞复发前兆，故要求前来输液治疗。患者自发病以来，饮食、睡眠好。大小便正常。既往史：高血压史 20 年、脑梗塞史 10 年，高血脂史 2 年。否认食物、药物过敏史。无手术外伤史、输血史。家族史：父亲有高血压病史、因脑血管疾病身故。同胞姐弟均高血压。健在。否认其他 遗传病史及传染病史。生活习惯：不吸烟、不饮酒。平时活动量少。喜欢荤食。客观检查（O）：身高：15
3、8cm 体重：67Kg BMI:26.8体温：36；脉搏：76 次/分 呼吸：20 次/分 血压：160/100mmHg一般情况 ：（包括发育情况、营养情况、神志情况、体位情况、面容与表情）发育正常、营养可、神志清楚、自动体位、表情自然、自在面容皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染、苍白，无皮下瘀点瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣淋巴结： 浅表淋巴结未及肿大头颅：眼：结膜 无充血巩膜 无黄染角膜 透明瞳孔 双侧等大等圆，对光反射灵敏耳：外耳道无畸形，1页眉内容鼻：外鼻无畸形 无脓性分泌物口腔：舌伸舌居中咽：无充血双侧扁桃体 无肿大颈部:气管居中颈静脉无怒张颈动脉搏动 未见异常搏动血管杂音未闻及甲状腺不大 未闻及血管
4、杂音胸部：胸廓：无畸形乳房:乳房对称，无包块、及压痛。肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音心脏：心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部：肝脾未及肛门、直肠及外生殖器：未查脊柱 四肢 ：脊柱呈生理性弯曲，四肢关节无红肿热痛，肌张力增高，右侧肢体肌力 IV 级。左侧正常。神经系统：生理反射：存 在 病理反射：未引出脑膜刺激征: 阴性辅助检查：暂缺如。评价（A）：诊断：高血压（二级极高危险组）、脑梗塞后遗症、高血脂症鉴别诊断：病史明确，无需鉴别。存在的健康问题及问题程度及预后等：1、患者自发病以来，未定期复查血脂、血糖、眼底、超声心动图、心电图、及尿常规、肾功能检查。不能很好的确认是否存在并发症。2
5、、患者未坚持规律服用药物，对疾病重视程度不够，依从性差。3、需要进一步控制血压、血脂情况，适当调换药物，减轻对靶器官的进一步损坏。4、存在可以改变的 4 个危险因素：血脂异常、肥胖 BMI26.8kg/平方米缺乏体力运动。饮食不合理，每日摄入的总热量偏高。计划（P）：检查/辅助检查计划 1.鼓励患者每周至少自测血压 2-3 次并记录;2、目前需检查头颅页眉内容CT、血脂、血糖、超声心动图、心电图、尿微量白蛋白、肝功、肾功、血钾 、眼底检查。3.每 3 个月测量 BMI、腰围。药物治疗：根据检查结果，如果为脑梗塞再发，转上级医院治疗，如果不是，我院继续治疗。如下：西药处方 1、停用复方降压片、改
6、为硝苯地平缓释片 20mgbid，卡托普利 12.5mg bid2.拜阿斯匹林 100mgqd 3。 舒降之 20mgqd4.扩血管药输液治疗。中药处方：通心络胶嚢 2 粒 tid非药物指导：1、患者的教育，增强依从性教育。了解终生治疗的必要性。让病人按时按量服用降压药物，了解不规律服药的危害。2.减少热量，膳食平衡。减少膳食脂肪，肉类食物，每日总量控制在三两以下，尽可能选择瘦肉。少吃或不吃动物内脏，不吃鸡或鸭的皮。油类食物控制在 25g 以下，要选择植物油，做菜时尽量少放油，撇去炖肉和汤中的油。脱脂牛奶或酸奶 250g，多吃新鲜的蔬菜和水果。不吃油炸食品。饮食尽量清淡，少放盐，食盐量6g 每日。3.增加运动。每周运动 3-5 次，每次运动不少于 40 分钟。4. 教会自测血压的方法，并且学会记录，血压值140/90mmHg。5. 告诉复方降压片，不适合患者服用的原因，因为可以进一步导致血脂紊乱。6. 保持心理平衡，减轻精神压力。7. 严格控制各种危险因素，防止靶器官损害加重及新的靶器官损害出现。医生建议：1.定时按医嘱服用药物。至少每半年进行一次肝肾功能检查。2. 坚持每周自测血压 3 次，并做好记录，将记录结果可以电话告知主治医生，逐步的调整药物。3. 有不适随时就诊。医生签字：3