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1、第三节 肠内肠 外营养(yngyng)第一页，共四十一页。营养(yngyng)支持 概念 在不能正常 进 食的情况下，通 过 消化道或静脉将特殊制 备 的 营 养(yngyng)物 质 送入患者体内的 营 养(yngyng)治 疗 方法 分 类 肠 内 营 养 肠 外 营 养 部分 肠 外 营 养第二页，共四十一页。营 养(yngyng)支持（nutrition support）最近体重减轻5 血清(xuqng)清蛋白35g/l 淋巴细胞总数1周中心静脉营养 周围静脉营养否否是第三页，共四十一页。肠 内 营 养(yngyng)（enteral nutrition,EN）是指 对 于不能耐受正常
2、膳食的病人，经口服或管 饲 途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子 营 养素 组 成的 营养液直接注入胃 肠 道，提供(tgng)营 养素的方法第四页，共四十一页。肠内营养(yngyng)制剂 非要素制 剂 混合(hnh)奶 匀 浆 制 剂 以整蛋白或蛋白 质 水解物 为 氮源的非要素制剂牛奶、大豆粉、牛肉、鸡 蛋、植脂末、麦芽糊精(hjn)、玉米、胡 萝 卜、番茄、菠菜、谷氨 酰 胺、中 链 甘油三 酯 第五页，共四十一页。要素(yo s)制剂 是一种 营 养素 齐 全、不需消化或稍加消化即可吸收的无渣 营 养 剂。一般以氨基酸或游离氨基酸和短 肽为 氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精 为 能
3、源，可供口服(kuf)或管 饲 使用第六页，共四十一页。、组件(z jin)制剂 以某种或某 类营 养素 为 主的 肠 内 营 养制剂(zhj)蛋白 质组 件 脂肪 组 件 碳水化合物 组 件 维 生素 组 件 矿 物 质组 件第七页，共四十一页。特殊治疗(zhlio)制剂 肝功能衰竭 专 用制 剂 肾 功能衰竭 专 用制 剂 先天性氨基酸代 谢 缺陷 专 用制 剂 PKU 呼吸道疾病(jbng)专 用制 剂 创伤 制 剂第八页，共四十一页。能全素能全力(qunl)第九页，共四十一页。肠内营 养(yngyng)途径与输注方式 营 养途径 鼻胃、鼻十二指 肠(sh rzhchng)、空 肠 置管
4、 短期 肠 内 营 养、胃 肠 功能良好者 胃、空 肠 造瘘 适于 长 期 肠 内 营 养治 疗 者 第十页，共四十一页。输注方式(fngsh)一次性 输 注 空 肠(kngchng)置管或 肠 造瘘不宜采用 间 歇重力滴注 连续 滴注营 养 泵第十一页，共四十一页。肠内营 养(yngyng)适应症 条件：小 肠 具有一定的吸收功能 经 口 摄 食障碍 经 口 进 食困 难 经 口 摄 入不足 丧 失吞咽(tn yn)功能 胃 肠 道疾病 胃 肠 道外疾病 第十二页，共四十一页。胃肠道疾病(jbng)短 肠综 合征 炎性 肠 道疾病 急性胰腺炎 胃 肠 道瘘 顽 固性腹泻 结肠(jichng)
5、手 术术 前准 备第十三页，共四十一页。胃肠道外疾病(jbng)围 手 术 期 肿 瘤(zhngli)化 疗、放 疗 肝 肾 功能衰竭 先天性氨基酸代 谢 缺陷病第十四页，共四十一页。肠内营 养(yngyng)并发症 胃 肠 道并 发 症：腹泻 营 养制 剂选择 不当 营 养液渗透 压过 高 输 注速度 过 快 营 养液温度 过 低 低蛋白血症 乳糖 酶 缺乏 同 时应 用多种治 疗(zhlio)药 物-肠 道菌群失 调第十五页，共四十一页。恶 心、呕吐 处 理：减慢 输 注速度(sd)降低渗透 压 加用止吐 剂第十六页，共四十一页。代 谢(dixi)并 发 症：水和 电 解 质 紊乱 脱水、
6、高血 钾、低血 钾、低血 钠 高血糖症第十七页，共四十一页。感染并 发 症 营 养液 污 染、输 液系 统(xtng)污 染、吸入性肺炎等。吸入性肺炎：误 吸的原因：胃排空延 迟；导 管移位；体位不佳；咳嗽、呕吐反射受 损；精神障碍；应 用 镇静 剂 及神 经 肌肉阻断 剂 表 现：呛 咳、脓 液 样 或 营 养液 样 痰，呼吸急促、心率加快，突 发 性呼吸衰竭第十八页，共四十一页。处 理：停止 输 注；吸 净 胃内容物和气管(qgun)内液体；咳嗽；抗感染治 疗 防治：滴注 营 养液 时 取半卧位 评 估胃内残留量 必要 时 加用胃 动 力 药 误 吸高危者，导 管置于幽 门 以下或空 肠
7、内第十九页，共四十一页。置管并 发 症（1）经 鼻置管 鼻翼部糜 烂、咽喉部 溃疡、声音嘶 哑 鼻 窦 炎、中耳炎等（2）胃造瘘 胃内容物漏出致腹部感染（3）空 肠(kngchng)造瘘 瘘口渗漏、肠 梗阻第二十页，共四十一页。肠内营养(yngyng)护理 严 格 记录肠 内 营 养(yngyng)剂 名称、体 积、浓 度、滴注速度 喂养前确定管端位置 胃内喂养，床 头 抬高30 45 定期 检查 胃残留物 每24h 更 换输 液管和 输 液袋 保持喂养管通 畅 记录 能量及蛋白 质摄 入 收集24h 尿，记录 尿量并作尿素氮及肌 酐 排出量分析第二十一页，共四十一页。肠 外 营 养(yngy
8、ng)（parenteral nutrition,PN）对 胃 肠 道功能障碍的病人，通 过 静脉途径 输 注各种 营 养素，以 维 持机体新 陈 代谢(xn chn dixi)的治 疗 方法。包括中心和周 围静脉 营 养。完全 肠 外 营 养（TPN）：所有 营 养物 质 均经 静脉 输 入第二十二页，共四十一页。肠外营 养(yngyng)制剂的 组成成分 葡萄糖 提供60 70 的能量，200 250g 浓 度：25 50 中心静脉途径 输 入 周 围(zhuwi)静脉 输 入 血栓性静脉炎 输 入太快 高血糖、尿糖、高渗性脱水 过 量 脂肪 变 性第二十三页，共四十一页。脂肪乳 提供 总
9、 能量(nngling)的30 50，1 2g/kg 最初的15 30min 内速度不超 过1ml/min 第二十四页，共四十一页。优点(yudin)降低 营 养液 浓 度，减少血管壁 损伤(snshng)提供更多的能量 保 证 必需脂肪酸 摄 入 产 生CO2少，减 轻 呼吸功能受 损 病人的代谢负 担第二十五页，共四十一页。缺点(qudin)脂肪超 载综 合征 输 入脂肪乳 剂过 快或 总 量 过 多可引起 发热、急性胃 肠 道 溃疡、血小板减少(jinsho)、溶血、贫 血、白 细 胞减少(jinsho)、脂肪浸 润 及肝脾肿 大等第二十六页，共四十一页。氨基酸 平衡氨基酸溶液 特殊复方
10、氨基酸溶液 水、电 解 质 成人(chng rn)每天液体量3000ml 肾安第二十七页，共四十一页。维 生素、微量元素 一般生理需要量 补 充 有 专 供静脉 营 养用的复合 维 生素制 剂(zhj)脂溶性 维 生素A、D、E、K 避免 过 多 摄 入第二十八页，共四十一页。肠外营 养制剂(zhj)的配方原则 确定 总 能量(nngling)、总 氮量及 总 液体量 根据 总 能量和 总 液体量确定葡萄糖溶液的 浓 度及用量 根据 总 氮需要量 选 用合适的氨基酸溶液 加入适量 电 解 质 溶液及复合 维 生素 一般不在 肠 外 营 养液中加入其他 药 物第二十九页，共四十一页。病例(bng
11、l)患者，男40 岁，60kg，肝破裂合并(hbng)左股骨骨折，行肝右前叶切除，左股骨内固定 术 后，进 行 营 养支持。需能量40kcal/kg/d，由25%葡萄糖和20 脂肪乳 剂 供能，氮量需0.3g/kg/d 选择7 氨基酸溶液 问 葡萄糖、脂肪乳 剂、氨基酸溶液各需多少？第三十页，共四十一页。肠外营 养(yngyng)适应 症 消化系 统 疾病 大面 积烧伤(shoshng)、严 重复合 伤、破 伤风 等 严 重感染与 败 血症 围 手 术 期 急性 肾 衰竭 妊娠 剧 吐与神 经 性 厌 食 其他凡需要进行营养支持，又不能或不宜接受(jishu)肠内营养的病人第三十一页，共四十一
12、页。肠外营 养(yngyng)并发症及处理1、置管的并发症 气胸：胸 闷、胸痛、呼吸困 难、同 侧 呼吸音减弱X 线检查 可明确 诊 断 处 理：胸腔抽气减 压 或置管 闭 式引流(ynli)静脉内血栓形成 多 见 于 长 期接受PN 治 疗 者、血液粘稠度高、血流滞缓、长 期卧床或制 动 者预防：选择 适宜 导 管、避免股静脉穿刺置管、肝素液稀 释 封管第三十二页，共四十一页。血栓性静脉炎 与 营 养液 组 成及渗透 压、导 管材料和管径、单 瓶 输 注、机械性 损伤 有关 表 现：静脉呈条索状 变 硬、红肿、触痛 预防和处理：选择(xunz)适宜 导 管及静脉、全 营 养混合液 输 注、输
13、 注液中加小 剂 量肝素第三十三页，共四十一页。导管内血栓形成 原因：封管 时 血液回流、经导 管 输 血或采血、血液粘滞度增加(zngji)预防：肝素液冲管；封管帽注入生理 盐 水封管；启用 导 管 时 回抽，有血栓形成尽量回抽，不成功 则 拔除，从新置管第三十四页，共四十一页。空气(kngq)栓塞 心脏损伤 导管错位或移位第三十五页，共四十一页。2、感染并发症 导管性败血症处理：拔管、取 导 管尖端做 细 菌培养和 药 敏及血、营 养液、穿刺部位 标 本 细 菌培养；使用抗生素，必要 时 重新置管预防：严 格无菌技 术 操作、导 管 经 皮下入血管、穿刺部位 远 离气管(qgun)切开 处
14、、避免 经导 管抽血或 输 血、由 专 人在无菌 层 流台配制 营 养液、输 液 时 加用 滤 器、加 强导 管 护 理第三十六页，共四十一页。3、代谢性并发症（1）液体超 负 荷（2）代 谢 紊乱低血糖反应：与停 输 高糖溶液或胰 岛 素 补 充过 多 处理：以全 营 养(yngyng)混合液方式 输 注，输 注高渗糖后以等渗糖溶液 过 渡高血糖反应 输 入葡萄糖 过 多或 过 快第三十七页，共四十一页。（3）肝脏损害：无有效的 预 防措施（4）酸碱平衡失调：酸中毒多 见（5）电解质紊乱：低 钾、低 镁、低磷（6）代谢性骨病：骨 质 疏松症、骨 软 化症 纤维 性骨炎和佝 偻 病等（7）其他
15、(qt)：胆囊 结 石、肠 道粘膜萎 缩第三十八页，共四十一页。肠外营养(yngyng)护 理 周 围 静脉 营 养静脉 选择 要点 导 管 护 理 导 管 进 皮 处 保持干燥，每天更 换 敷料 每天更 换输 液管 不可 经 深 肠 外 营 养管道 输 血、抽液 必要 时 肝素抗凝 拔管后 导 管尖端做 细 菌培养(piyng)生命体征 测 量、体重及 记录24h 液体出入量 实验 室 检查:生化、肝 肾 功能、血气分析、氮平衡 营 养 评 价第三十九页，共四十一页。再见(zijin)第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结第三节 肠内肠外营养。在不能正常进食的情况下，通过消化道或静脉将特殊制备的营养物质送入患者体内的营养治疗方法。是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的无渣营养剂。营养液污染、输液系统污染、吸入性肺炎等。提供(tgng)60 70 的能量，200 250g。浓度：25 50。提供(tgng)总能量的30 50，1 2g/kg。确定总能量、总氮量及总液体量。根据总能量和总液体量确定葡萄糖溶液的浓度及用量。再见第四十一页，共四十一页。