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1、病例分享口服药控制不佳的2型糖尿病患者甘精胰岛素的使用十堰市人民(rnmn)医院内分泌科第一页，共三十二页。病史(bn sh)摘要患者，男性，38岁主诉：多饮、多尿、消瘦3年，再发1月。现病史：患者于3年前，无明显(mngxin)诱因渐出现多饮、多尿、消瘦，半年内体重下降5KG，在当地医院检查空腹血糖12.8mmol/L，尿糖2+，诊断为“2型糖尿病”。给予达美康、二甲双胍治疗后，上症渐缓解。平时基本能够坚持饮食控制及运动锻炼，先后服用迪沙片、优降糖、二甲双胍、拜糖平等药物，血糖控制一般，空腹血糖在7-9mmol/L。1月前又出现上述类似症状，不伴有肢体麻木、心悸、胸闷、浮肿，今来门诊就诊，检
2、查空腹血糖13.7mmol/L，餐后血糖20.3mmol/L，遂住院治疗。既往史：无高血压、冠心病史。无糖尿病家族史。第二页，共三十二页。体格检查：P 74次/分，BP130/80Hg。神志清楚，精神尚可，查体合作，正力体型，甲状腺不大，心、肺、腹未见异常。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常(zhngchng)，双侧膝腱反射对称。BMI 23 KG/m2 第三页，共三十二页。辅助(fzh)检查u ECG 正常u 肝、肾功能正常，u 甘油三脂 3.8 mmol/lu GHbA1c:8.3%u 24h尿蛋白：118mgu 眼底检查：双眼视网膜未见异常。u 左右ABI 1.1 u 周围神经病变(bng
3、bin)感觉振动阈值正常 u 颈动脉、下肢动脉彩超：正常第四页，共三十二页。OGTT结果(ji gu)空腹1小时 2小时3小时9.5 16.7 15.5 14.2 血糖mmol/L10.518.1 20.6 13.0 胰岛素uIU/ml1.942.273.062.56 C肽ng/ml第五页，共三十二页。初步(chb)诊断2 型糖尿病高甘油三脂血症第六页，共三十二页。病例(bngl)特点u 病史长u 多种口服药治疗后血糖(xutng)控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均处于较高水平 GHbA1c:8.3%u 伴随有脂代谢异常u OGTT示B细胞功能减退问题：下一步治疗(zhlio)方案？第七页，共三
4、十二页。下一步治疗(zhlio)方案第一步：胰岛素泵强化(qinghu)治疗第八页，共三十二页。胰岛素泵强化治疗胰岛素剂量调整及血糖(xutng)情况日期门冬胰岛素剂量（IU）血糖（毛细血管）mmol/L早餐前 午餐前 晚餐前 基础量（IU/H)空腹 早餐后2h 午餐前午餐后2h 晚餐前 晚餐后2h凌晨3 点第1 天 8 6 6 0.5 9.5 16.5 11.4 13.5 9.0 19.8 11.9第2 天 10 6 8 0.6 8.3 11.3 8.5 12.6 8.6 11.6 7.8第3 天 12 8 10 0.8 6.2 8.2 5.8 9.6 6.2 7.1 6.0胰岛素泵初始胰岛
5、素剂量：0.4U/kg 体重/天，其中(qzhng)基础量：负荷量=1:2第1天-第3天第九页，共三十二页。第二步：调整(tiozhng)口服降糖药物，联用甘精胰岛素 二甲双胍和/或拜糖苹+甘精胰岛素 第十页，共三十二页。治疗期间甘精胰岛素的剂量(jling)调整空腹(kngf)血糖（mmol/L)4.4 4.4-6.0 6.1-8.0 8.0-10 10甘精胰岛素剂量调整（u）-2 无需调整+2+4+6 甘精胰岛素起始剂量(jling)0.2u/KG 体重第十一页，共三十二页。应用 甘精胰岛素的剂量调整(tiozhng)及血糖监测第4天-第14天血糖 mmol/L 口服药甘精胰岛素凌晨 早餐
6、前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 睡前4 12.3 18.2 12.3 二甲双胍0.5 tid 8u6 9.0 10.8 18.1 14.8 15.2 12.4 15.2 10.8 10u8 7.6 9.1 19.2 13.7 15.6 12.4 14.8 10.4+拜糖苹 50mg tid12u10 7.4 8.6 16.9 11.4 14.4 9.2 12.1 9.1 14u12 7.5 8.5 14.1 10.5 12.4 8.9 13.8 8.5+拜糖苹 早100mg 中、晚各50mg tid16u14 6.4 7.2 10.2 7.3 10.8 6.2 8.7 7.6
7、 16u第十二页，共三十二页。3个月后随访(su fn)uHbA1c 6.3%u继续(jx)维持原治疗方案第十三页，共三十二页。点 评 该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗 甘精胰岛素一天一次，提供基础血糖的良好控制(kngzh)，配合餐时口服降糖药也可达到强化降糖的效果 甘精胰岛素+餐时口服降糖药应用方便，患者有更好的依从性，血糖控制平稳。第十四页，共三十二页。讨 论第十五页，共三十二页。中国糖尿病快速(kui s)流行且患者群巨大 National Diabetes Research Group.Chin J Int Med 20:678,1981 Pan XR,e
8、t al.Diabetes 20:1664,1997 Gu D,et al.Diabetologia 46:1190,2003 Wenying Yang,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.*只筛查空腹(kngf)血糖第十六页，共三十二页。最新流行病学调查显示：中国可能(knng)已成为糖尿病患病人数最多的国家Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101糖尿病患病率 糖尿病前期(qinq)患病率据此推算(tu sun)，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿第十七页，共三十二页。中国2型糖尿病患者血糖(xutn
9、g)控制情况超过70%的中国(zhn u)2型糖尿病患者HbA1c不达标73%27%Curr Med Res Opin.2009 Jan;25(1):39-45.第十八页，共三十二页。总队列未使用任何药物治疗仅OAD 治疗胰岛素 OAD(刚开始用胰岛素1 个月)纳入人数 21,729 7,012 12,890 1,769总纳入百分数-32.3%59.3%8.1%平均HbA1c SD(%)9.5 2.1 9.9 2.2 9.2 1.9 9.6 2.3至少1 种大血管并发症*24.0%11.1%29.6%34.1%至少1 种微血管 并发症*40.5%21.6%49.2%52.5%IMPROVE基线
10、数据(shj)显示:中国2型糖尿病患者胰岛素治疗起始延迟*一名患者(hunzh)可能有多种并发症起始胰岛素治疗(zhlio)时，HbA1c 水平较高Yang et al.The 5th HUA XIA Endocrinology Conference,2008.P234 第十九页，共三十二页。代谢(dixi)活性血糖(xutng)1050 5 10 15 2025 30105 05 10 15 20 2530餐后血糖(xutng)空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平 细 胞功能糖尿病病程Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S
11、2-S19微血管并发症大血管并发症2型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程第二十页，共三十二页。2型糖尿病患者的细胞功能会进行性下降外源胰岛素的补充(bchng)和替代是疾病的自然需要02040608010098 76 5 4 3 2 101 2 3 45 6年胰岛功能(gngnng)(%)确诊(quzhn)糖尿病 50%25%糖尿病确诊之前10-15 年UKPDS研究结果第二十一页，共三十二页。研究证明，随着糖尿病病程的延长(ynchng)需要使用胰岛素的患者逐渐增加从 UKPDS开始的年数(接受(jishu)氯磺丙脲治疗的患者)需要加用胰岛素的患者(%)010203
12、04050601 2 3 4 5 6UKPDS提示：在确诊6年后，大约50以上口服磺脲类药物治疗(zhlio)的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/LWright A et al.Diabetes Care 2002;25:330336.Lusignan S et al.BMC Family Practice 2005;6:13.第二十二页，共三十二页。注释：2 型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3 个月检测A1C 水平，直到A1c7%,然后至少每6 个月检测一次。A1C7%时干预方式应该改变。a.除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物
13、。b.关于安全性方面缺乏足够(zgu)的临床资料。第1 步一经诊断生活方式干预+二甲双胍第2 步 生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a第3 步 生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素首选:充分验证的核心治疗 次选：尚未充分验证的治疗 生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮-无低血糖-水肿/CHF-骨丢失生活方式干预+二甲双胍+吡 格列酮+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍+GLP-1 激动剂b-无低血糖-体重减轻-恶心/呕吐生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素Diabetes Care 2008(31)2008ADA/EASD 共识：推荐基础胰岛素及强化胰岛素作为(zuwi)胰岛
14、素起始和后续治疗方案第二十三页，共三十二页。2008 EASD/ADA 共识:2 型糖尿病高血糖控制(kngzh)指南诊断(zhndun)生活方式改变(gibin)和二甲双胍HbA1c7%否 是a+基础胰岛素 疗效最佳+磺脲类比较经济+格列酮类b HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否是a否是a 否是a+格列酮类d强化胰岛素c+基础胰岛素c+磺脲类dHbA1c7%HbA1c7%否 是a否是a胰岛素强化治疗+二甲双胍+/格列酮类 a。A1C 达标（7）前应每3 个月检测一次A1C 水平，以后每6 个月检测一次A1C 水平。b.与增加体液潴留、充血性心力衰竭和骨折的风险有关。罗格列酮可能与增
15、加心梗风险有关，吡格列酮可能与此无关。c 详见胰岛素治疗的启动及调整法则。d.尽管3 种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗+基础/强化胰岛素cDiabetologia（2008）51：8 11明确的风险提示第二十四页，共三十二页。胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 二甲双胍二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂GLP-1 受体激动剂 生活方式干预一线药物治疗基础胰岛素,或预混胰岛素 基础胰岛素+餐时胰岛素 或每日3 次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或D
16、PP-IV 抑制剂 噻唑(sizu)烷二酮类药物或DPP-IV 抑制剂或生活方式(fngsh)干预 如血糖(xutng)控制不达标(HbA1c 7.0%)，则进入下一步治疗 或2010年中国2型糖尿病防治指南：2型糖尿病：尽早起始胰岛素治疗第二十五页，共三十二页。时间(shjin)(h)40030020010006 6 10 141822 2血浆(xujing)葡萄糖(mg/dL)2 糖尿病人（未治疗(zhlio)）正常进餐进餐进餐201510 5 0血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Me
17、d.1988;318:1231-1239.空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础 2 糖尿病人（来得时治疗后）来得时治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”第二十六页，共三十二页。甘精胰岛素是目前使空腹血糖(xutng)“安全达标”最好的胰岛素时间(shjin)（小时）4.03.02.01.00 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/minNPH胰岛素皮下注射(p xi zh sh)Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.平稳无峰作用24小时稳定控制血糖甘精胰岛素第二十七页，共三十二页。Treat-to-Target（n765）：多中心，随机对照
18、，12 OAD控制不佳的T2DM，未曾用胰岛素，A1c在7.5%-10%。随机加上睡前注射(zhsh)来得时或NPH，治疗24周甘精胰岛素 vs.NPHGlargine vs.NPH Treat-to-TargetA1C下降绝对值 相似:-1.7%vs.-1.7%安全达标率 提高25%的达标率(33.2%vs.26.7%,p0.05)低血糖发生率 降低近60%的夜间低血糖发生率胰岛素剂量 相似:0.4-0.5 IU/kgRiddle MC,et al,Diabetes Care.2003 Nov;26(11):3080-6 Riddle MC,et al,Diabetes Care.2003
19、Nov;26(11):3080-6 第二十八页，共三十二页。Gerstein HC,et al.Diabet Med.2006;23(7):736-742.入组对象:2 型糖尿病患者(HbA1c 7.5-11%),0 2 种口服降糖药治疗 随机分组:一组(n=206),加用来(yn li)得时;一组(n=199),增加口服药剂量患者(hunzh)比例基线(jxin)24周时基线 24周时来得时+OAD 组优 化OAD 组%44%+61%27%P 0.002连续2 次A1C7 的患者百分比INSIGHT 研究(T=24 周)48.5%42.2%P NS不增加低血糖事件患者百分比%来得时+OAD
20、组 优 化OAD 组N=209 N=199N=209N=199OAD控制不佳,加用基础胰岛素后更多A1C达标,更少低血糖第二十九页，共三十二页。29体会(thu)与总结n 患者多种口服药治疗血糖仍不理想，应尽快开始胰岛素治疗，尽早控制血糖达标以减少并发症的发生与发展n 起始胰岛素治疗方案的选择应同时(tngsh)考虑：疗效、方便性/依从性、安全性第三十页，共三十二页。第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结病例分享口服药控制不佳的2 型糖尿病患者甘精胰岛素的使用十堰市人民医院内分泌科。病例分享口服药控制不佳的2 型糖尿病患者甘精胰岛素的使用十堰市人民医院内分泌科。主诉：多饮、多尿、消瘦3 年，再发1 月。第4 天-第14 天。外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要。研究证明，随着糖尿病病程的延长需要使用胰岛素的患者逐渐增加。从 UKPDS 开始的年数(接受(jishu)氯磺丙脲治疗的患者)。疗效、方便性/依从性、安全性第三十二页，共三十二页。