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1、浙江省县级公立医院改革(g ig)与剖析马 进上海交通大学公共卫生(n n wi shn)学院2014.05第一页，共二十八页。报告(bogo)提纲浙江省县级公立医院改革背景 1浙江省公立医院改革主要工作 2改革取得的初步成效 3目前尚存在的问题 4药品零差率改革需注意的问题 5第二页，共二十八页。浙江省县级公立医院改革(g ig)背景 2009 年浙江省在全面推进深化医药卫生体制改革的同时 2011 年12 月，浙江在绍兴、嵊泗、乐清、桐乡、龙游、遂昌等6 县（市）率先启动县级公立医院综合改革 此次改革以调动医务人员积极性、提升医院管理水平和服务能力、提高群众满意度为评价标准，把破除以药养医
2、机制、调整收入结构和改革支付(zhf)方式作为切入口第三页，共二十八页。报告(bogo)提纲浙江省县级公立医院改革背景 1浙江省公立医院改革主要工作 2改革取得的初步成效 3目前尚存在的问题 4药品零差率改革需注意的问题 5第四页，共二十八页。改革(g ig)思路v 2011年，浙江省人民政府发布浙江省县级公立医院综合改革试点指导(zhdo)意见的通知（浙政办发2011101号）改革思路：确定以推进“四项改革”、建立“四大机制”、促进“四个提升”为主要内容的县级公立医院综合改革 思路。改革原则：“总量控制，结构调整”第五页，共二十八页。改革(g ig)思路四大机制四个提升四项改革 改革药品加成
3、政策 改革医疗服务价格政策 改革医疗保险结算支付方式 改革财政投入政策 医院经济运行新机制 医院内部管理新机制 上下联动协作新机制 医院人事管理激励新机制 提升医务人员积极性 提升管理水平 提升服务能力 提升群众满意度第六页，共二十八页。改革(g ig)进程：试点工作2011年底，嵊泗、绍兴、桐乡、遂昌、乐清(Yuqng)及龙游6个县（市）率先试点；2012年上半年，首批29个试点县（市、区）的132家县级公立医院（占全省总数的1/3）陆续加入改革试点(sh din)的行列；2012年下半年，绍兴、嘉兴、舟山启动市级公立医院药品零差率试点工作；第七页，共二十八页。改革(g ig)进程：全面铺开
4、v2012年底，全省79个县（市、区）的299家县级公立医院全面推开县级公立医院综合改革；v2013年底，除杭州以外10个地市的所有市级公立医院全面启动市级公立医院改革；v2014年4月1日，浙江省和杭州市级公立医院实现药品零差率全面覆盖。标志着浙江省以实施药品零差率、破除(pch)“以药养医”机制为切入点的公立医院综合改革全面启动。第八页，共二十八页。改革(g ig)实施途径v 以推行药品零差率为抓手，斩断以药养医的链条，建立(jinl)新型公立医院补偿机制。第九页，共二十八页。具体改革(g ig)措施v“一减两调一补”增加(zngji)政府财政投入调整(tiozhng)医保支付政策调整医药
5、服务收费取消药品加成第十页，共二十八页。具体(jt)改革措施v“一减两调一补”增加政府财政投入调整医保支付政策调整医药服务收费取消药品加成第十一页，共二十八页。具体改革(g ig)措施v“一减两调一补”增加政府财政投入调整医保支付政策调整医药服务收费取消药品加成第十二页，共二十八页。具体(jt)改革措施v“一减两调一补”增加政府财政投入调整医保支付政策调整医药服务收费取消药品加成第十三页，共二十八页。医药服务收费调整(tiozhng)标准调整项目 调整内容一般诊查费新增；含挂号费和药事服务成本；门诊10元/人次，急诊12元/人次住院诊查费含药事服务费及现有的住院诊查费，15元/床日护理费等级护
6、理费由原来的7元-8 元/床日调整为20元/床日，特级护理费5元/小时，其他护理费按日计费的按等级护理费的调整差价额调整，按次计费的按特级护理费调整幅度调整治疗费按30%幅度调整；口腔科治疗、血液及淋巴系统治疗、物理治疗与康复项目按10%幅度调整；放射治疗、血液透析、血液滤过、连续性血液净化、血液病毒灭活等项目价格不作调整手术费按35%幅度调整；口腔手术按15%幅度调整床位费3人间（带卫生间）的收费标准由原来的30元/床日调整为40元/床日（含空调和取暖费）县、市级价格调整收入(shur)占原药品收入(shur)的83.9%和92%第十四页，共二十八页。绍兴 市公立医院 补偿 机制(jzh)改
7、革政策示意 图门诊10 元/次，住院(zh yun)三 级 医院14 元/日、二 级 医院12 元/日诊查费三 级 医院(yyun)16 元/日、二级 医院15 元/日、特 级护 理费5 元/小 时护 理 费上 调25%，其中牙科上 调15%手术费普通床位 费暂 不做 调 整，进队 流管床、中心 监护 病床等做微 调床位 费上 调10%，其中注射、输 液、抢 救 类 等原 则 上调20%治 疗费明确在 职 人 员“五 险 一金”，从2012 年起参照市内同城同待遇的做法，对实 施医院在 职人 员，按人均1.7 万元 标 准由政府 财 政予以保障诊查费明确 经县 政府批准、发 改局立 项 通 过
8、 的，实 行“一事一 议”基本建 设和 设备医疗服务价格调整弥补药品差价 70%绍兴第十五页，共二十八页。报告(bogo)提纲浙江省县级公立医院改革背景 1浙江省公立医院改革主要工作 2改革取得的初步成效 3目前尚存在的问题 4药品零差率改革需注意的问题 5第十六页，共二十八页。县级公立医院改革(g ig)的初步成效1.彻底取消“以药养医”，确立以医疗服务(fw)和财政投入为收入主渠道的新运行机制；药品(yopn)收入加成医疗服务收费政府财政补助医疗服务收费政府财政补助第十七页，共二十八页。县级公立医院改革(g ig)的初步成效2.药品收入占比明显下降，医药费用不合理上涨得到一定(ydng)程
9、度的遏制 总体而言，县级公立医院的药占比从改革前的50%至55%下降到了目前的45%，市级公立医院的药占比从改革前的45%至50%下降到了目前的40%左右。浙江省卫生厅试点评估结果：遂昌等9 个县（市）2012 年1-6 月份门急诊及住院均次药品费用下降明显，最高降幅达到28%，平均降幅分别达到6.3%（门急诊）、10.21%（住院），低于全省同期增幅水平（门急诊7.4%、住院10.74%）。门急诊及出院均次费用增幅分别为2.33%和3.83%，显著低于同期全省县级医院平均水平，也低于未开展综合改革的县级医院。第十八页，共二十八页。县级公立医院改革(g ig)的初步成效图1 桐乡县人民医院药品
10、占医疗(ylio)收入比例变化第十九页，共二十八页。指标2012 2013同比增减%门急诊（人次）357377 430376 20.43住院（人次）15701 20149 28.33门诊均次费用（元）168.13 165.89-1.33门诊均次药费（元）95.57 83.25-12.9住院均次费用（元）7705.94 7172.47-6.92住院均次药费（元）3923.82 2704.73-31.07业务总收入（万元）19443.81 23392.66 20.31药品总收入（万元）9576.33 9032.48-5.68医疗收入（万元）18107.83 21433.57 18.37药占比（%）
11、49.25 38.61-10.64平均住院日（天）8.57 8.04-6.18表1 常山县人民医院药品(yopn)零差率综合改革相关数据第二十页，共二十八页。县级公立医院改革(g ig)的初步成效3.县级医院就诊人次明显增加，次均现金(xinjn)支出下降；浙江省卫生厅2012 年6 月月份试点评估结果：门急诊病人量较2011 年同比增长17.47%，出院病人量增长24.46%，实际占用床日数增长19.01%，业务总收入同比增长21.75%；门诊收入中现金支付比例从上年同期的81.20%下降到76.44%，住院收入中现金支付比例从60.37%下降到53.51%，分别下降5.87%和11.35%
12、。第二十一页，共二十八页。县级公立医院改革(g ig)的初步成效4.医疗服务价格大幅提高，提高幅度平均在30%以上，医疗服务价值得到体现 医院依靠药品创收的经济动力(dngl)被切断 医务人员劳动价值得到体现第二十二页，共二十八页。报告(bogo)提纲浙江省县级公立医院改革背景 1浙江省公立医院改革主要工作 2改革取得的初步成效 3目前尚存在的问题 4药品零差率改革需注意的问题 5第二十三页，共二十八页。目前(mqin)尚存在的问题1.从制度设计来看，通过医疗服务价格的提高来弥补药品零差率带来的医院收入下降，改革重点在于调整医院的内部收入结构，取消“以药养医”的补偿模式；2.药品零差率的实施本
13、质(bnzh)上是消除医院依靠药品创收的动力，由于药品回扣依然存在，医生多用药、开大处方的激励仍然存在；3.支付方式扔沿用按服务项目付费加总量控制，单纯取消药品加成的控费效果有限；4.医务人员的服务补偿方式改革措施略显滞后；5.人均患者实际就医经济负担值得进一步深入研究。第二十四页，共二十八页。报告(bogo)提纲浙江省县级公立医院改革背景 1浙江省公立医院改革主要工作 2改革取得的初步成效 3目前尚存在的问题 4药品零差率改革需注意的问题 5第二十五页，共二十八页。药品(yop n)零差率改革需注意的问题1.取消药品加成，是完善公立医院补偿机制的重要一步；2.县级医院的历史药占比水平相较于三
14、级医院一直偏高，因此为了保证县级医院改革的平稳推进，短期内需要财政和医保来共同解决药品零差率销售后的问题；3.药品零差率实质上只能降低15%-20%的零售药价，解决药价虚高仍需从源头出发，加强(jiqing)药品生产和流通环节的监管；4.药品费用由药品价格、用药量和用药结构共同决定，必须要三方面联动，在医院内部推进临床路径的实施，规范医生临床用药，才能有效控制药品费用；5.公立医院改革的主要目标是缓解“看病难、看病贵”，取消药品加成只是完善医院补偿机制、解决“看病贵”问题的一个举措，因此县级医院综合改革须致力于支付方式改革、管理体制改革，以及加强医院内部管理、提高运行质量和效率。第二十六页，共二十八页。第二十七页，共二十八页。内容(nir ng)总结浙江省县级公立医院改革与剖析。2011 年，浙江省人民政府发布浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见的通知（浙政办发 2011 101 号）。2012 年下半年，绍兴、嘉兴、舟山启动市级公立医院药品零差率试点工作。2012 年底，全省79 个县（市、区）的299 家县级公立医院全面推开县级公立医院综合改革。2013 年底，除杭州以外10 个地市的所有(suyu)市级公立医院全面启动市级公立医院改革。上调25%，其中牙科上调15%第二十八页，共二十八页。