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1、浙江省县级公立浙江省县级公立医院改革医院改革(gig)与剖与剖析析马马 进进上海交通大学公共卫生上海交通大学公共卫生(n n wi shn)(n n wi shn)学院学院2014.05第一页，共二十八页。报告报告(bogo)提纲提纲浙江省县级公立医院改革背景浙江省县级公立医院改革背景1浙江省公立医院改革主要工作浙江省公立医院改革主要工作2改革取得的初步成效改革取得的初步成效3目前尚存在的问题目前尚存在的问题4药品零差率改革需注意的问题药品零差率改革需注意的问题5第二页，共二十八页。浙江省县级公立医院改革浙江省县级公立医院改革(gig)背景背景2009年浙江省在全面推进深化医药卫生体制改革的同
2、时2011年12月，浙江在绍兴、嵊泗、乐清、桐乡、龙游、遂昌等6县（市）率先启动县级公立医院综合改革此次改革以调动医务人员积极性、提升医院管理水平和服务能力、提高群众满意度为评价标准，把破除以药养医机制、调整把破除以药养医机制、调整收入结构收入结构(jigu)和改革支付方式作为切入口和改革支付方式作为切入口第三页，共二十八页。报告报告(bogo)提纲提纲浙江省县级公立医院改革背景浙江省县级公立医院改革背景1浙江省公立医院改革主要工作浙江省公立医院改革主要工作2改革取得的初步成效改革取得的初步成效3目前尚存在的问题目前尚存在的问题4药品零差率改革需注意的问题药品零差率改革需注意的问题5第四页，共
3、二十八页。改革改革(gig)思路思路v2011年，浙江省人民年，浙江省人民政府政府(zhngf)发布浙江省县级公立医发布浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见的通知（浙政办发院综合改革试点指导意见的通知（浙政办发2011101号）号）改革思路：改革思路：确定以推进“四项改革四项改革”、建立“四大四大机制机制”、促进“四个提升四个提升”为主要内容的县级公立医院综合改革思路。改革原则改革原则：“总量控制，结构调整总量控制，结构调整”第五页，共二十八页。改革改革(gig)思路思路四大机制四大机制四个提升四个提升四项改革四项改革改革药品加成政策改革药品加成政策改革医疗服务价格政改革医疗服务价格政策策改
4、革医疗保险结算支改革医疗保险结算支付方式付方式改革财政投入政策改革财政投入政策医院经济运行新机制医院经济运行新机制医院内部管理新机制医院内部管理新机制上下联动协作新机制上下联动协作新机制医院人事管理激励新医院人事管理激励新机制机制提升医务人员积极性提升医务人员积极性提升管理水平提升管理水平提升服务能力提升服务能力提升群众满意度提升群众满意度第六页，共二十八页。改革改革(gig)进程：进程：试点工作试点工作2011年底年底(nind)，嵊泗、绍兴、，嵊泗、绍兴、桐乡、遂昌、乐清及龙游桐乡、遂昌、乐清及龙游6个县个县（市）率先试点；（市）率先试点；2012年上半年，首批年上半年，首批29个试点县个
5、试点县（市、区）的（市、区）的132家县级公立家县级公立医院（占全省总数的医院（占全省总数的1/3）陆）陆续加入续加入(jir)改革试点的行列；改革试点的行列；2012年下半年，绍兴、嘉兴、舟年下半年，绍兴、嘉兴、舟山启动市级公立医院药品零差率山启动市级公立医院药品零差率试点工作；试点工作；第七页，共二十八页。改革改革(gig)进程：进程：全面铺开全面铺开v2012年年底底，全省全省79个县（市、区）的个县（市、区）的299家县级公立医院家县级公立医院全面全面推开县级公立医院综合改革推开县级公立医院综合改革(gig)；v2013年底年底，除杭州以外，除杭州以外10个地市的所有市级公立医院全面启
6、动市个地市的所有市级公立医院全面启动市级公立医院改革；级公立医院改革；v2014年年4月月1日日，浙江省和杭州市级公立医院，浙江省和杭州市级公立医院实现实现药品零差率药品零差率全面覆盖。全面覆盖。标志着浙江省以实施药品零差率、破除“以药养医”机制为切入点的公立医院综合改革全面启动。第八页，共二十八页。改革实施改革实施(shsh)途径途径v以推行以推行药品零差率药品零差率为抓手，为抓手，斩断以药养医的链条，建立斩断以药养医的链条，建立(jinl)(jinl)新型公立医院补偿机制新型公立医院补偿机制。第九页，共二十八页。具体具体(jt)改革措施改革措施v“一减两调一一减两调一补补”增加增加(zng
7、ji)政府财政投入政府财政投入调整调整(tiozhng)医保支付政策医保支付政策调整医药服务收费调整医药服务收费取消药品加成取消药品加成第十页，共二十八页。具体改革具体改革(gig)措施措施v“一减两调一一减两调一补补”增加政府财政投入增加政府财政投入调整医保支付政策调整医保支付政策调整医药服务收费调整医药服务收费取消药品加成取消药品加成第十一页，共二十八页。具体改革具体改革(gig)措施措施v“一减两调一一减两调一补补”增加政府财政投入增加政府财政投入调整医保支付政策调整医保支付政策调整医药服务收费调整医药服务收费取消药品加成取消药品加成第十二页，共二十八页。具体改革具体改革(gig)措施措
8、施v“一减两调一一减两调一补补”增加政府财政投入增加政府财政投入调整医保支付政策调整医保支付政策调整医药服务收费调整医药服务收费取消药品加成取消药品加成第十三页，共二十八页。医药服务收费医药服务收费(shu fi)调整标准调整标准调整项目调整内容一般诊查费新增；含挂号费和药事服务成本；门诊10元/人次，急诊12元/人次住院诊查费含药事服务费及现有的住院诊查费，15元/床日护理费等级护理费由原来的7元-8元/床日调整为20元/床日，特级护理费5元/小时，其他护理费按日计费的按等级护理费的调整差价额调整，按次计费的按特级护理费调整幅度调整治疗费按30%幅度调整；口腔科治疗、血液及淋巴系统治疗、物理
9、治疗与康复项目按10%幅度调整；放射治疗、血液透析、血液滤过、连续性血液净化、血液病毒灭活等项目价格不作调整手术费按35%幅度调整；口腔手术按15%幅度调整床位费3人间（带卫生间）的收费标准由原来的30元/床日调整为40元/床日（含空调和取暖费）县、市级价格调整县、市级价格调整收入收入(shur)占原药占原药品收入品收入(shur)的的83.9%和和92%第十四页，共二十八页。绍兴市公立医院市公立医院补偿(bchng)机制改革政策示意机制改革政策示意图门诊10元/次，住院(zh yun)三级医院14元/日、二级医院12元/日诊查费三级医院16元/日、二级医院15元/日、特级(t j)护理费5元
10、/小时护理费上调25%，其中牙科上调15%手术费普通床位费暂不做调整，进队流管床、中心监护病床等做微调床位费上调10%，其中注射、输液、抢救类等原则上调20%治疗费明确在职人员“五险一金”，从2012年起参照市内同城同待遇的做法，对实施医院在职人员，按人均1.7万元标准由政府财政予以保障诊查费明确经县政府批准、发改局立项通过的，实行“一事一议”基本建设和设备医疗服务价格调整弥补药品差价70%绍兴第十五页，共二十八页。报告报告(bogo)提纲提纲浙江省县级公立医院改革背景浙江省县级公立医院改革背景1浙江省公立医院改革主要工作浙江省公立医院改革主要工作2改革取得的初步成效改革取得的初步成效3目前尚
11、存在的问题目前尚存在的问题4药品零差率改革需注意的问题药品零差率改革需注意的问题5第十六页，共二十八页。县级公立医院改革县级公立医院改革(gig)的初步成效的初步成效1.1.彻底彻底(chd)(chd)取消取消“以药养医以药养医”，确，确立以医疗服务立以医疗服务和财政投入为收入主渠道的新运行机制和财政投入为收入主渠道的新运行机制；药品药品(yopn)收入加成收入加成医疗服务收费医疗服务收费政府财政补助政府财政补助医疗服务收费医疗服务收费政府财政补助政府财政补助第十七页，共二十八页。县级公立医院改革县级公立医院改革(gig)的初步成效的初步成效2.2.药品收入占比明显下降药品收入占比明显下降，医
12、药费用不合理上涨得到医药费用不合理上涨得到一定程度的一定程度的遏制遏制总体而言，县级公立医院的药占比从改革前的50%至55%下降到了目前的45%，市级公立医院的药占比从改革前的45%至50%下降到了目前的40%左右。浙江省卫生厅试点评估结果：遂昌等9个县（市）2012年1-6月份门急诊及住院均次药品费用下降明显，最高降幅达到28%，平均降幅分别(fnbi)达到6.3%（门急诊）、10.21%（住院），低于全省同期增幅水平（门急诊7.4%、住院10.74%）。门急诊及出院均次费用增幅分别为2.33%和3.83%，显著低于同期全省县级医院平均水平，也低于未开展综合改革的县级医院。第十八页，共二十八
13、页。县级公立医院改革县级公立医院改革(gig)的初步成效的初步成效图图1 桐乡县人民医院药品占医疗桐乡县人民医院药品占医疗(ylio)收入比例变收入比例变化化第十九页，共二十八页。指标20122013同比增减%门急诊（人次）35737743037620.43住院（人次）157012014928.33门诊均次费用（元）168.13165.89-1.33门诊均次药费（元）95.5783.25-12.9住院均次费用（元）7705.947172.47-6.92住院均次药费（元）3923.822704.73-31.07业务总收入（万元）19443.8123392.6620.31药品总收入（万元）9576
14、.339032.48-5.68医疗收入（万元）18107.8321433.5718.37药占比（%）49.2538.61-10.64平均住院日（天）8.578.04-6.18表表1 常山县人民医院药品零差率综合改革相关常山县人民医院药品零差率综合改革相关(xinggun)数据数据第二十页，共二十八页。县级公立医院改革县级公立医院改革(gig)的初步成效的初步成效3.3.县级县级医院就诊人次明显增加医院就诊人次明显增加，次均现金支出下降；，次均现金支出下降；浙江省卫生厅2012年6月月份试点评估结果：门急诊病人量较2011年同比增长17.47%，出院病人量增长24.46%，实际占用床日数增长19
15、.01%，业务总收入同比增长21.75%；门诊收入中现金支付比例从上年同期(tngq)的81.20%下降到76.44%，住院收入中现金支付比例从60.37%下降到53.51%，分别下降5.87%和11.35%。第二十一页，共二十八页。县级公立医院改革县级公立医院改革(gig)的初步成效的初步成效4.医疗服务价格大幅提高，提高幅度医疗服务价格大幅提高，提高幅度(fd)平均在平均在30%以上，以上，医疗服务价值得到体现医疗服务价值得到体现医院依靠药品创收的经济动力被切断医务人员劳动价值得到体现第二十二页，共二十八页。报告报告(bogo)提纲提纲浙江省县级公立医院改革背景浙江省县级公立医院改革背景1
16、浙江省公立医院改革主要工作浙江省公立医院改革主要工作2改革取得的初步成效改革取得的初步成效3目前尚存在的问题目前尚存在的问题4药品零差率改革需注意的问题药品零差率改革需注意的问题5第二十三页，共二十八页。目前目前(mqin)尚存在的问题尚存在的问题1.从制度设计来看，从制度设计来看，通过医疗服务价格的提高来弥补药品零差率带通过医疗服务价格的提高来弥补药品零差率带来的医院收入下降来的医院收入下降(xijing)，改革重点在于调整改革重点在于调整医院医院的内部的内部收收入结构入结构，取消，取消“以药养医以药养医”的补偿模式；的补偿模式；2.药品零差率的实施本质上是消除医院依靠药品创收的动药品零差率
17、的实施本质上是消除医院依靠药品创收的动力，由于力，由于药品回扣依然存在，医生多用药、开大处方的药品回扣依然存在，医生多用药、开大处方的激激励仍然存在；励仍然存在；3.支付方式扔沿用按服务项目付费加总量控制，单纯取消药品加支付方式扔沿用按服务项目付费加总量控制，单纯取消药品加成的控费效果有限；成的控费效果有限；4.医务人员的医务人员的服务补偿方式改革措施略显滞后；服务补偿方式改革措施略显滞后；5.人均患者实际就医经济负担值得进一步深入研究。人均患者实际就医经济负担值得进一步深入研究。第二十四页，共二十八页。报告报告(bogo)提纲提纲浙江省县级公立医院改革背景浙江省县级公立医院改革背景1浙江省公
18、立医院改革主要工作浙江省公立医院改革主要工作2改革取得的初步成效改革取得的初步成效3目前尚存在的问题目前尚存在的问题4药品零差率改革需注意的问题药品零差率改革需注意的问题5第二十五页，共二十八页。药品药品(yopn)零差率改革需注意的问题零差率改革需注意的问题1.取消药品加成，是完善公立医院补偿机制的重要一步；取消药品加成，是完善公立医院补偿机制的重要一步；2.县级医院的历史药占比水平相较于三级医院一直偏高，因此县级医院的历史药占比水平相较于三级医院一直偏高，因此(ync)为了保为了保证县级医院改革的平稳推进，短期内需要财政和医保来共同解决药品零差证县级医院改革的平稳推进，短期内需要财政和医保
19、来共同解决药品零差率销售后的问题；率销售后的问题；3.药品零差率实质上只能降低药品零差率实质上只能降低15%-20%的零售药价，解决药价虚高仍的零售药价，解决药价虚高仍需从源头出发，加强药品生产和流通环节的监管；需从源头出发，加强药品生产和流通环节的监管；4.药品费用由药品价格、用药量和用药结构共同决定，必须要三方面联动，药品费用由药品价格、用药量和用药结构共同决定，必须要三方面联动，在医院内部推进临床路径的实施，规范医生临床用药，才能有效控制药品在医院内部推进临床路径的实施，规范医生临床用药，才能有效控制药品费用；费用；5.公立医院改革的主要目标是缓解公立医院改革的主要目标是缓解“看病难、看
20、病贵看病难、看病贵”，取消药，取消药品加成只是完善医院补偿机制、解决品加成只是完善医院补偿机制、解决“看病贵看病贵”问题的一个举问题的一个举措，因此县级医院综合改革须致力于支付方式改革、管理体制措，因此县级医院综合改革须致力于支付方式改革、管理体制改革，以及加强医院内部管理、提高运行质量和效率。改革，以及加强医院内部管理、提高运行质量和效率。第二十六页，共二十八页。第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结浙江省县级公立医院改革与剖析。2011年，浙江省人民政府发布浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见的通知（浙政办发2011101号）。2012年下半年，绍兴、嘉兴、舟山启动市级公立医院药品零差率试点工作。2012年底(nind)，全省79个县（市、区）的299家县级公立医院全面推开县级公立医院综合改革。2013年底(nind)，除杭州以外10个地市的所有市级公立医院全面启动市级公立医院改革。上调25%，其中牙科上调15%第二十八页，共二十八页。