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1、什么是腹泻？v 健康成年人每日解成形便一次，粪 便量不超 过200g。v 腹泻 指排便次数增多3 次天，粪 便量增加200g 天，粪质 稀薄含水量85%。v 腹泻超 过3w 或反复 发 作，即 为 慢性腹泻chronic diarrhea 第一页，共三十一页。腹泻分 为 两大 类感染性腹泻非感染性腹泻：有其他疾病引起的 甲亢 糖尿病 小 肠 切除 过 多 类 癌 综 合征 肠 易激 综 合征 溃疡性 结肠 炎等第二页，共三十一页。v 一、概述v二、病原学v 三、流行病学v四、发病机制v五、临床表现及并发症v六、实验室检查v七、诊断与鉴别诊断v八、治疗与预防细菌感染性腹泻第三页，共三十一页。细菌
2、感染性腹泻v 定 义：在广 义 是指各种 细 菌引起，以腹泻 为主要表 现 的一 组 常 见肠 道 传 染病。v 本 节 是指除霍乱、菌痢、伤 寒、副 伤 寒以外的 细 菌性腹泻，属于丙 类传 染病。急性表 现，脱水和或 电 解 质 紊乱。超 过14 天 为 迁延性腹泻。v 特点：全球性，一般 为 散 发，可爆 发 流行。多 为 自限性，少数可伴有 严 重病 发 症，而 导 致死亡。第四页，共三十一页。病原学1.大 肠 埃希菌2.耶 尔 森菌3.变 形杆菌4.艰难 梭菌5.类 志 贺邻单 胞菌6.气 单 胞菌第五页，共三十一页。大 肠 埃希菌v 埃希菌属，肠 杆菌科，短杆革 兰 氏阴性菌，无芽
3、胞，运 动 活 泼。v 在15-46C 均能生 长，最适宜温度 为37C，在水中可存活数周至数月，在冰箱中可 长 期生存。v 对 酸有 较强 抵抗力，对 高温和化学消毒 剂 敏感，75C 以上1 分 钟 死亡。v 肠 致病性大 肠 埃希菌、肠 毒素性大 肠 埃希菌、肠 侵 袭 性大 肠 埃希菌、产 志 贺 毒素大 肠 埃希菌、肠 集聚性大 肠 埃希菌、弥漫黏附性大 肠 埃希菌。第六页，共三十一页。耶 尔 森菌v 为 革 兰 阴性短小杆菌，无芽胞，兼性 厌 氧。v 在3042C 均可生存。v 可 产 生 热稳 定性 肠 毒素，121C 经30 分 钟 不被破坏，对 酸、碱 稳 定。v 广泛存在于
4、自然 环 境中。第七页，共三十一页。变 形杆菌v 属 肠 杆菌科，革 兰 阴性菌，多形性，无芽胞和 荚 膜，有周鞭毛，运 动 活 泼v 最适温度 为37C，能 产 生 肠 毒素。v 在 鱼、蟹及肉 类 中 变 形杆菌 污 染率 较 高。第八页，共三十一页。艰难 梭菌v 为 革 兰 性杆菌，专 性 厌 氧，有芽胞。v 能 产 生 肠 毒素，包括A 和B 两种毒素，对酶 作用有抵抗力，酶 作用24 小 时 后仍保存全部活性，B 毒素 较A毒素 细 胞毒性 强。v 艰难 梭菌原 为 人、畜 肠 道中的正常菌群，在 婴 儿 时带菌率尤高。第九页，共三十一页。类 志 贺邻单 胞菌v 革 兰 阴性菌，单
5、独或成双存在，可呈短 链 或 长丝 状，兼性 厌 氧，有 动 力，无芽胞和 荚 膜。v 毒力比志 贺 菌低得多。v 不耐高 盐。v 存在于淡水、温血及冷血 动 物体内。第十页，共三十一页。气 单 胞菌v 革 兰 性杆菌，单 鞭毛，无 荚 膜和芽胞。v 广泛存在于自然界，河水、海水、供水系 统 中均可 检测 到本菌。v 能 产 生溶血素、肠 毒素和 细 胞毒素以及 杀 白 细 胞素、上皮 细 胞因子粘附、细 胞原 缩 因子等毒力因子，还 可产 生多种胞外 酶。第十一页，共三十一页。流行病学v 一.传 染源v 患者、携 带 者。一些 动 物可成 为贮 存宿主，在 传 染病 传 播中有重要意 义。v
6、 二.传 播途径v 粪-口途径，食用 污 染的食物、水而 传 播，人与 动 物的密切接触也可 传 播。v 三.人群易感性v 普遍易感，没有交叉免疫。儿童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者 为 高危人群。v 四.流行特征v 1.地区性 开展中国家以 志 贺 菌属、沙 门 菌属、大 肠 埃希菌 为 主。我国沿海地区以沙 门 菌属、副溶血性弧菌更常 见。v 2.季 节 性 好 发 于夏、秋季。耶 尔 森 肠 炎好 发 冬季v 3.年 龄 分布 可侵犯各年 龄组，最易感染的是抵抗力弱的儿童、年老体衰者。v 4.可散 发、爆 发 或流行 第十二页，共三十一页。发 病机制 1.分泌性腹泻 2.侵 袭 性腹泻
7、：脓 血便 为 其特征表 现，又称之 为 渗出性腹泻第十三页，共三十一页。发 病机制v分泌性腹泻 病原菌进入肠道后，仅在小肠内繁殖并不侵入肠上皮细胞，粘附于肠粘膜，释放肠毒素，与肠粘膜外表的受体结合，刺激肠粘膜分泌过多的水和Na+到肠腔，当分泌量超过吸收能力时可导致腹泻。第十四页，共三十一页。发 病机制v侵袭性腹泻 细菌通过边毛等直接侵入肠上皮细胞，导致细胞蛋白质合成障碍，造成细胞的功能障碍和粘膜的坏死、溃疡形成以及炎性渗出，肠内渗透压升高，从而使电解质、溶质和水的吸收发生障碍，并产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠的动力，引起腹泻。第十五页，共三十一页。临 床表 现v 潜伏期数小 时 至数天、
8、数周。多急性起病，少数起病 较缓 慢。临 床表 现 不一，胃 肠 道病症最突出，出 现 食欲缺乏、恶 心、呕吐、腹胀、腹泻，可伴里急后重，腹泻次数多至十几次，二十屡次甚至更多，呈水 样 便、粘液便、脓 血便，分泌性腹泻一般不出 现 腹痛，侵 袭 性腹泻常伴腹痛。常伴畏寒、发热、乏力、头晕 等，大量失水可有脱水、电 解 质 紊乱甚至休克。第十六页，共三十一页。产 志 贺 毒素大 肠 埃希菌感染 临 床表 现1.病前常有不洁饮食史。2.往往急性起病，典型者突起剧烈腹痛、水样便，数天后可出现血性便，发生腹痛、腹泻、低热或不发热，需与痢疾鉴别。3.严重者伴有剧烈腹痛、高热、血便，感染一周后可合并溶血性
9、尿毒综合征、血栓性血小板减小性紫癜、脑神经障碍等。严重者可导致死亡，死亡率达。第十七页，共三十一页。耶 尔 森菌感染 临 床表 现v 本菌易低温下生 长，故又称“冰箱病，以散 发为 主。v 本病起病急，以 发热 腹泻腹痛 为 主要表 现，热程多 为 天，腹泻一般天，重者达周，粪 便多 为 水 样，带 黏液，可有 脓 血便，腹痛常 见。可局限于右下腹，伴腹肌 紧张 和反跳痛，易误诊为阑 尾炎。v 注意：它感染常引 发 多种 肠 外疾病，如 结节 性 红斑、关 节 炎、耶 尔 森肝炎等。第十八页，共三十一页。变 形杆菌感染 临 床表 现v 此菌 为 条件致病菌，是医院感染的常 见时 机致病菌，特
10、别 是在机体抵抗力下降 时 使用广 谱 抗生素者。v 此菌感染后主要表 现为发热、恶 心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛部位在上腹和 脐 周，腹泻 轻 者每日数次，重者2030 次。第十九页，共三十一页。医院内腹泻 临 床表 现 多由 艰难 梭菌引起，又称 为艰难 梭菌相关性腹泻，即假膜性 肠 炎，是医院感染性腹泻的主要病因。1 轻 者表 现为 水 样 腹泻、发热、腹 胀、下腹或全腹散在 痉挛 性疼痛。2 严 重者也 见 粘液便，血便少 见，严 重的病 发 症有脱水、低蛋白血症、电 解 质 紊乱、肠 麻痹和 肠 穿孔。第二十页，共三十一页。旅游者腹泻 临 床表 现 1.本病是旅行者中最主要的感染性疾病
11、。2.致病菌包括 产 毒性大 肠 埃希菌、肠 集聚性大 肠埃希菌、志 贺 菌属、沙 门 菌属、弯曲菌属、耶 尔 森菌、气 单 胞菌及非霍乱性弧菌等。3.起病 较 急，约40%病症 较轻，重者出 现明 显 的腹泻病症，伴有腹部 绞 痛、恶 心、呕吐以及 发热 等病症。第二十一页，共三十一页。并发症v 脱水、酸中毒、电 解 质 紊乱v 菌血症v 溶血性尿毒 综 合征v 吉 兰-巴雷 综 合征v 反响性关 节 炎和虹膜炎v 感染后 肠 易激 综 合征v 其他第二十二页，共三十一页。试验 室 检查1.血常 规：白 细 胞 总 数升高或正常，中性粒 细 胞增多。2.粪 常 规：不同 细 菌感染后 粪 便
12、性状不同。3.粪 培养：提高阳性率的方法包括：1.应 用抗生素之前取材；2.取新 鲜粪 便的粘液 脓 血局部；3.标 本保温及 时 送 检；4.连续 屡次培养；5.结肠镜检时取材；6).除采用双流与血液 琼 脂培养基外，应 根据可疑致病菌 选 用相 应 的培养基与培养条件。4.免疫学 检查：主要用于 粪 便中 细 菌和毒素，血清中特异性抗原抗体的 检测。5.核酸 检查：检测 病原菌特异性基因片段。第二十三页，共三十一页。诊 断1.流行病学 资 料。发 病季 节、地区、年 龄、不 洁饮 食史、集体 发 病史、动 物接触史、疫水接触史、抗生素 应 用史、手 术 史2.病症、体征、病程、腹泻次数、性
13、状等考 虑 可能的病原菌。3.确 诊：粪 培养及特异性 检查。第二十四页，共三十一页。鉴别诊 断1.其他感染性腹泻：病毒、真菌、寄生虫。2.非感染性腹泻：溃结、克 罗 恩病、肿 瘤及功能性腹泻。第二十五页，共三十一页。预 后v 多 为 自限性疾病，预 后良好。但老年人、儿童、免疫缺陷或合并其他疾病者病死率稍高。第二十六页，共三十一页。治 疗1 一般及 对 症治 疗2-补 充水和 电 解 质3-抗菌治 疗4-微生 态疗 法第二十七页，共三十一页。一般及 对 症治 疗 1.腹泻 时 一般不禁食，可 进 流食或半流食，为 防止引起高渗性腹泻 应 停 饮 牛奶及其他乳制品。腹泻 频 繁并伴有严 重感染
14、中毒病症者 应 卧床休息，禁食，并鼓励多 饮 水。2.腹泻伴有呕吐或腹痛 剧 烈者，可予阿托品 类药 物 镇痛治 疗，但慎用或禁用阿片 类 制 剂 以免加重中毒或 诱发 中毒性巨 结肠。另外恩密达、黄 连 素 对细 菌性腹泻具有一定的作用。第二十八页，共三十一页。补 充水和 电 解 质 1.口服 补 液 疗 法：适用于急性腹泻 轻、中度脱水的 辅 助治 疗。2.静脉 补 液 疗 法：重症腹泻伴脱水、电 解 质 紊乱、酸中毒或休克者推荐用乳酸林格氏液 进 行 补 液，继发 酸中毒者静脉 给 予5 碳酸 氢钠 或11.2 乳酸 钠 用量可根据血气分析 结 果先 给 予半量，视 具体情况再决定，注意
15、 补钾、钙纠 正 电 解 质 平衡。当脱水 纠 正、呕吐好 转 后即可改 为 口服 补 液。3.补锌 世界 卫 生 组织 建 议，一 发 生腹泻就 补锌，可以降低病程和 严 重程度。第二十九页，共三十一页。抗菌治 疗 1.耶 尔 森菌感染的 轻 症患者多 为 自限性，不必 应 用抗菌 药 物治 疗。2.耶 尔 森菌感染的重症或并 发败 血症者可 选 用氨基糖苷 类 抗生素、氯 霉素、磺胺 类 和氟 喹诺酮类药 物。3.侵 袭 性、致病性或 产肠 毒素性大 肠 杆菌引起的故些一般选 用磺胺 类 或氟 喹诺酮类药 物口服，疗 程 为3 5 天。4.艰难 梭菌相关性腹泻 轻 症患者假 设 停用抗菌
16、药 后腹泻持续48 小 时 或72 小 时 以上，应 考 虑选 用抗菌 药。95 以上的 艰难梭菌 对 甲硝 唑 和万古霉素敏感。5.AIDS 相关性腹泻治 疗应该 及 时 早期足量 应 用抗菌 药 物，如 头孢 菌素及 喹诺酮类药 物。对较 重病情的腹泻患者可 联 合用药 或根据 药 敏 实验选 用敏感抗菌 药 物治 疗。第三十页，共三十一页。内容总结什么是腹泻。七、诊断与鉴别诊断。多急性起病，少数起病较缓慢。严重者可导致死亡，死亡率达。6).除采用双流与血液琼脂培养基外，应根据可疑致病菌选用相应的培养基与培养条件。免疫学检查：主要用于粪便中细菌和毒素，血清中特异性抗原抗体的检测。4.艰难梭菌相关性腹泻轻症患者假设停用抗菌药后腹泻持续48 小时或72 小时以上，应考虑选用抗菌药。对较重病情的腹泻患者可联合用药或根据药敏实验选用敏感抗菌药物治疗第三十一页，共三十一页。