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1、 妊娠期心血管病处理(chl)(chl)（ESC2011指南解读）本文档由医学百事通高端医生网专家制作在线(zi xin)咨询医生第一页，共三十六页。第二页，共三十六页。第三页，共三十六页。第四页，共三十六页。妊娠妇女(fn)正常生理变化血容量心率心输出量 妊娠（周）European Heart Journal 2011.32,31473197第五页，共三十六页。妊娠早期收缩压通常下降，舒张压在妊娠中期下降约10mmHg。其原因主要与环前列腺素、NO等激活有关。妊娠末期舒张压通常升高回到妊娠前水平；妊娠会诱导凝血系统激活，纤溶系统活性减弱，血栓事件(shjin)增加；由于血容量增加，药物治疗剂
2、量可能要相应调整。European Heart Journal 2011.32,31473197妊娠(rnshn)妇女正常生理变化第六页，共三十六页。有关心血管检查(jinch)的孕期推荐 ECG：大多数妊娠妇女心电图基本正常。常见(chn jin)心电图发现：ST-T改变，QIII,倒置TIII，倒置T V1-2，不要误认为肺栓塞。放射线暴露：对胎儿的损害取决于射线的剂量以及胎儿的大小。如果必须行放射检查，最好妊娠3月后。接受射线当量100mGy,增加胎儿畸形发生。绝大多数放射检查都不会超过这个剂量。European Heart Journal 2011.32,31473197第七页，共三十
3、六页。超声无放射之忧，可反复使用(shyng)；探测胎儿有无先天性心脏病最佳检查时间是孕1822周。MRI可在超声不能诊断时采用,孕3个月后较安全。CAG或PCI必须时可尽量缩短放射曝光时间以及采取子宫防护措施，首选桡动脉途径，孕中期更安全。肝素4070U/kg。电生理仅被推荐用于药物无效但有血流动力学危害以及不能耐受的心律失常，尽可能采用三维电解剖标测。有关心血管检查的孕期(ynq)推荐European Heart Journal 2011.32,31473197第八页，共三十六页。WHO 孕妇(ynf)心血管危险分层危险分层 具体描述I无复杂的、小或轻微的肺动脉狭窄或动脉导管未闭或二尖瓣脱
4、垂；成功修复的单一的缺损（房缺、室缺、动脉导管未闭；肺静脉异位引流）频发的房早、室早、单个II未手术治疗的房缺、室缺修复的Fallot四联征大多数心律失常如阵发性室上速、房颤等第九页，共三十六页。WHO 孕妇(ynf)心血管危险分层危险分层 具体描述II-III（取决于个体情况）轻微的左室功能受损肥厚型心肌病马凡氏综合征无主动脉扩张主动脉瓣二叶畸形伴主动脉扩张45mm修复的主动脉缩窄瓣膜性心脏病（不包括I、IV级描述情况）第十页，共三十六页。WHO 孕妇(ynf)心血管危险分层III机械瓣系统性右心室未修补的紫绀型心脏病其它复杂的先天性心脏病主动脉瓣二叶畸形伴主动脉扩张45-50mm马凡氏综合
5、征合并主动脉扩张40-45mm 第十一页，共三十六页。危险分层 具体描述IV任何原因的肺动脉高压严重的心室功能不全（LVEF50mm马凡氏综合征合并主动脉扩张45mm WHO孕妇(ynf)心血管危险分层第十二页，共三十六页。妊娠(rnshn)高血压 妊娠高血压定义为SBP 140 mmHg 和（或）DBP 90 mmHg（两次测量(cling)），并根据血压分为轻度高血压（140 159/90109 mmHg）和重度高血压（160/110 mmHg）。妊娠高血压包括了以下几种情况：妊娠前已患高血压、单纯妊娠期高血压、妊娠前高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿，以及未分类的妊娠高血压。妊娠合并高血
6、压的患者应检测尿常规、血常规、肝功能、血肌酐和血尿酸，24小时尿蛋白，并注意除外嗜铬细胞瘤合并的高血压。诊断(zhndun)与分类European Heart Journal 2011.32,31473197第十三页，共三十六页。妊娠(rnshn)高血压-分类妊娠前 妊娠前高血压 高血压妊娠前或妊娠20 周前就发现血压140/90 mmHg，并持续到产后42 天以后，常合并蛋白尿。妊娠期 妊娠期高血压 高血压因为妊娠导致的高血压合并或不合并蛋白尿；多见于妊娠20 周以后，多数于产后42 天内缓解，主要以器官灌注不良为特点。妊娠前高血压合并妊娠期高 妊娠前高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿 血压
7、并伴有蛋白尿定义为妊娠前高血压患者在孕20 周后血压和尿蛋白恶化(3g/24 h)。未分类的妊娠高血压 未分类的妊娠高血压孕20 周后首次测量并诊断为高血压；需要在产后42 天进一步评估。第十四页，共三十六页。妊娠(rnshn)高血压-先兆子痫 妊娠高血压如果临床合并明显蛋白尿（0.3 g/d 或尿蛋白肌酐比值 30 mg/mmol）则称为先兆子痫，一般发生于孕中期后。先兆子痫发生于5%7%的妊娠女性中，但在妊娠前就有高血压的孕妇中发生比例可以高达25%。先兆子痫多见于首次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、合并糖尿病患者。由于60%以上的妊娠女性会并发水肿，所以水肿已经不作为先兆子痫的诊断标准。重症先兆
8、子痫临床表现包括：胸痛(xin tn)、头痛、视觉障碍、HELLP综合征等。European Heart Journal 2011.32,31473197第十五页，共三十六页。妊娠(rnshn)高血压非药物(yow)治疗SBP 140-150mmHg 或DBP 90-99mmHg，可选择非药物治疗（IC）European Heart Journal 2011.32,31473197药物(yow)治疗血压140/90mmHg+靶器官损害或症（IC）血压高于150/95mmHg（IC）第十六页，共三十六页。降压治疗(zhlio)主要用于预防或治疗(zhlio)重度高血压，以尽量安全延长孕周减少胎儿
9、早产并发症，同时尽量减少胎儿暴露于药物可能的副作用。妊娠期降压药物(yow)应用第十七页，共三十六页。甲基多巴（methyldopa），是唯一长期随访(su fn)至儿童期（7.5 年）并证明是安全的降压药物。甲基多巴可以用于妊娠期高血压的长期治疗，主要不良反应为镇静、抑郁，少数人长期用药会出现肝功能异常，故肝功能不良、嗜铬细胞瘤患者禁用。甲基多巴常用剂量为0.25 g，口服，每日23次。妊娠高血压-预防(yfng)和治疗European Heart Journal 2011.32,31473197药物(yow)治疗第十八页，共三十六页。药物(yow)治疗外周肾上腺素能受体拮抗剂 有效控制孕妇
10、血压，降低重度高血压的发生，减少早产住院率；荟萃分析:-阻滞剂比甲基多巴降压(jin y)更有效；拉贝洛尔;非选择性的-阻断剂，血管1-受体阻断,对慢性高血压的孕妇口服该药的安全性和有效性与甲基多巴相当；安慰剂对照研究:早发型子痫前期患者使用拉贝洛尔可导致胎儿生长受限。拉贝洛尔用经非肠道途径治疗重度高血压治疗，孕妇低血压和其他副反应低，优于肼苯哒嗪。第十九页，共三十六页。药物(yow)治疗钙通道阻断剂 对孕妇的副作用包括心动过速、心悸、外周水肿(shuzhng)、头痛和面部潮。硝苯地平几乎不引起可测量的子宫血流降低 有病例报道短效硝苯地平胶囊可引起孕妇低血压和胎儿窘迫 提倡使用长效制剂第二十页
11、，共三十六页。妊娠高血压-预防(yfng)和治疗 收缩压高于170 mmHg 和（或）舒张压110 mmHg 时应急诊处理或住院治疗（IC）。妊高症伴蛋白尿+视觉障碍或凝血异常或胎儿窘迫(jingp)等，应考虑分娩（IC）。先兆子痫伴有肺水肿时首选硝酸甘油（IC）。重度高血压，推荐拉贝洛尔针或口服甲基多巴或硝苯地平（IC）。妊娠伴高血压应考虑继续使用孕前降压药，除了RAS 抑制剂（IIaC）。高血压危象时可以选用硝普钠静脉给药。European Heart Journal 2011.32,31473197药物(yow)治疗第二十一页，共三十六页。妊娠高血压-预防(yfng)和治疗 由于利尿剂可能会减少胎盘血流，应尽量避免使用利尿剂。钙拮抗剂如硝苯地平，仅作为高血压药物治疗的第二选择，仅在高血压急症或出现(chxin)先兆子痫时应用。静脉应用硫酸镁可用于惊厥发作和预防，但应注意硫酸镁会导致母亲低血压和胎儿缺氧。严重高血压可以静脉应用美托洛尔；乌拉地尔也可以应用于高血压急症。European Heart Journal 2011.32,31473197药物(yow)治疗第二十二页，共三十六页。妊娠期用药分级(fn j)：A 是适宜应用，B、C、D 适用性依次递减常用降压药物(yow)分级和不良反应第二十三页，共三十六页。