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1、 妊娠期心血管病处理妊娠期心血管病处理 ESC2022指南解读指南解读 本文档由医学百事通高端医生网专家制作本文档由医学百事通高端医生网专家制作在线咨询医生在线咨询医生 :/12320bst :/12320bst 第一页，共三十六页。第二页，共三十六页。第三页，共三十六页。第四页，共三十六页。妊娠妇女正常生理变化妊娠妇女正常生理变化血容量心率心输出量 妊娠（周）妊娠（周）European Heart Journal 2022.32,31473197第五页，共三十六页。妊娠早期收缩压通常下降，舒张压在妊娠中期下降约10mmHg。其原因主要与环前列腺素、NO等激活有关。妊娠末期舒张压通常升高回到妊
2、娠前水平；妊娠会诱导凝血系统激活，纤溶系统活性减弱，血栓事件增加；由于血容量增加，药物治疗剂量可能要相应调整。European Heart Journal 2022.32,31473197妊娠妇女正常生理变化妊娠妇女正常生理变化第六页，共三十六页。有关心血管检查的孕期推荐有关心血管检查的孕期推荐ECG：大多数妊娠妇女心电图根本正常。常见心电图发现：ST-T改变，QIII,倒置TIII，倒置T V1-2，不要误认为肺栓塞。放射线暴露：对胎儿的损害取决于射线的剂量以及胎儿的大小。如果必须行放射检查，最好妊娠3月后。接受射线当量100mGy,增加胎儿畸形发生。绝大多数放射检查都不会超过这个剂量。Eu
3、ropean Heart Journal 2022.32,31473197第七页，共三十六页。超声无放射之忧，可反复使用；探测胎儿有无先天性心脏病最佳答案检查时间是孕1822周。MRI可在超声不能诊断时采用,孕3个月后较平安。CAG或PCI必须时可尽量缩短放射曝光时间以及采取子宫防护措施，首选桡动脉途径，孕中期更平安。肝素4070U/kg。电生理仅被推荐用于药物无效但有血流动力学危害以及不能耐受的心律失常，尽可能采用三维电解剖标测。有关心血管检查的孕期推荐有关心血管检查的孕期推荐European Heart Journal 2022.32,31473197第八页，共三十六页。WHO孕妇心血管危
4、险分层孕妇心血管危险分层第九页，共三十六页。WHO孕妇心血管危险分层孕妇心血管危险分层第十页，共三十六页。WHO孕妇心血管危险分层孕妇心血管危险分层第十一页，共三十六页。WHO孕妇心血管危险分层孕妇心血管危险分层第十二页，共三十六页。妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压定义为妊娠高血压定义为SBP 140 mmHg SBP 140 mmHg 和或和或DBP 90 mmHgDBP 90 mmHg两次测量两次测量，并根据血压分为轻度高血压，并根据血压分为轻度高血压140 159/90109 mmHg140 159/90109 mmHg和重度高血和重度高血压压 160/110 mmHg 160/110 m
5、mHg。妊娠高血压包括了以下几种情况：妊娠前已患高血压、单纯妊娠期高血压、妊娠前高妊娠高血压包括了以下几种情况：妊娠前已患高血压、单纯妊娠期高血压、妊娠前高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿，以及未分类的妊娠高血压。血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿，以及未分类的妊娠高血压。妊娠合并高血压的患者应检测尿常规、血常规、肝功能、血肌酐和血尿酸，妊娠合并高血压的患者应检测尿常规、血常规、肝功能、血肌酐和血尿酸，2424小小时尿蛋白，并注意除外嗜铬细胞瘤合并的高血压。时尿蛋白，并注意除外嗜铬细胞瘤合并的高血压。诊断与分类诊断与分类European Heart Journal 2022.32,3147319
6、7第十三页，共三十六页。妊娠高血压妊娠高血压-分类分类妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前高血压高血压高血压高血压妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠20 周前就发现血压周前就发现血压140/90 mmHg，并，并持续到产后持续到产后42 天以后，常合并蛋白尿。天以后，常合并蛋白尿。妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期高血压高血压高血压高血压因为妊娠导致的高血压合并或不合并蛋白尿；多见于因为妊娠导致的高血压合并或不合并蛋白尿；多见于妊娠妊娠20 周以后，多数于产后周以后，多数于产后42天内缓解，主要以器官天内缓解，主要以器官灌注不良为特点。灌注不良为特点。妊娠前高血压合并妊娠期妊娠前高血压合并妊娠期妊娠前高血压合并妊娠期妊娠前高
7、血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿高血压并伴有蛋白尿高血压并伴有蛋白尿高血压并伴有蛋白尿定义为妊娠前高血压患者在孕定义为妊娠前高血压患者在孕20周周后血压和尿蛋白恶化后血压和尿蛋白恶化(3g/24 h)。未分类的妊娠高血压未分类的妊娠高血压未分类的妊娠高血压未分类的妊娠高血压孕孕20周后首次测量并诊断为高血压；周后首次测量并诊断为高血压；需要在产后需要在产后42天进一步评估。天进一步评估。第十四页，共三十六页。妊娠高血压妊娠高血压-先兆子痫先兆子痫妊娠高血压如果临床合并明显蛋白尿 0.3 g/d 或尿蛋白肌酐比值 30 mg/mmol那么称为先兆子痫，一般发生于孕中期后。先兆子痫发生于5%7%的
8、妊娠女性中，但在妊娠前就有高血压的孕妇中发生比例可以高达25%。先兆子痫多见于首次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、合并糖尿病患者。由于60%以上的妊娠女性会并发水肿，所以水肿已经不作为先兆子痫的诊断标准。重症先兆子痫临床表现包括：胸痛、头痛、视觉障碍、HELLP综合征等。European Heart Journal 2022.32,31473197第十五页，共三十六页。妊娠高血压妊娠高血压非药物治疗非药物治疗SBP 140-150mmHg SBP 140-150mmHg 或或DBP DBP 90-99mmHg90-99mmHg，可选择非药物治疗可选择非药物治疗ICICEuropean Heart Jo
9、urnal 2022.32,31473197药物治疗药物治疗血压血压140/90mmHg+140/90mmHg+靶器官损害或症靶器官损害或症ICIC血压高于血压高于150/95mmHg150/95mmHgICIC第十六页，共三十六页。降压治疗主要用于预防或治疗重度高血压，以尽量平安延长孕周减少胎儿早产并发症，同时尽量减少胎儿暴露于药物可能的副作用。妊娠期降压药物应用妊娠期降压药物应用第十七页，共三十六页。甲基多巴methyldopa，是唯一长期随访至儿童期7.5 年并证明是平安的降压药物。甲基多巴可以用于妊娠期高血压的长期治疗，主要不良反响为镇静、抑郁，少数人长期用药会出现肝功能异常，故肝功能
10、不良、嗜铬细胞瘤患者禁用。甲基多巴常用剂量为0.25 g，口服，每日23次。妊娠高血压妊娠高血压-预防和治疗预防和治疗European Heart Journal 2022.32,31473197药物治疗药物治疗第十八页，共三十六页。药物治疗药物治疗外周肾上腺素能受体拮抗剂外周肾上腺素能受体拮抗剂 有效控制孕妇血压，降低重度高血压的发生，减少早产住院率；有效控制孕妇血压，降低重度高血压的发生，减少早产住院率；荟萃分析荟萃分析:-:-阻滞剂比甲基多巴降压更有效；阻滞剂比甲基多巴降压更有效；拉贝洛尔拉贝洛尔;非选择性的非选择性的-阻断剂，血管阻断剂，血管1-1-受体阻断受体阻断,对慢性高血对慢性高
11、血压的孕妇口服该药的平安性和有效性与甲基多巴相当；压的孕妇口服该药的平安性和有效性与甲基多巴相当；抚慰剂对照研究抚慰剂对照研究:早发型子痫前期患者使用拉贝洛尔可导致胎儿生早发型子痫前期患者使用拉贝洛尔可导致胎儿生长受限。拉贝洛尔用经非肠道途径治疗重度高血压治疗，孕妇长受限。拉贝洛尔用经非肠道途径治疗重度高血压治疗，孕妇低血压和其他副反响低，优于肼苯哒嗪。低血压和其他副反响低，优于肼苯哒嗪。第十九页，共三十六页。药物治疗药物治疗钙通道阻断剂钙通道阻断剂对孕妇的副作用包括心动过速、心悸、外周水肿、头痛和面部潮。硝苯地平几乎不引起可测量的子宫血流降低有病例报道短效硝苯地平胶囊可引起孕妇低血压和胎儿窘
12、迫提倡使用长效制剂第二十页，共三十六页。妊娠高血压妊娠高血压-预防和治疗预防和治疗收缩压高于170 mmHg 和或舒张压110 mmHg 时应急诊处理或住院治疗IC。妊高症伴蛋白尿+视觉障碍或凝血异常或胎儿窘迫等，应考虑分娩IC。先兆子痫伴有肺水肿时首选硝酸甘油IC。重度高血压，推荐拉贝洛尔针或口服甲基多巴或硝苯地平IC。妊娠伴高血压应考虑继续使用孕前降压药，除了RAS抑制剂IIaC。高血压危象时可以选用硝普钠静脉给药。European Heart Journal 2022.32,31473197药物治疗药物治疗第二十一页，共三十六页。妊娠高血压妊娠高血压-预防和治疗预防和治疗由于利尿剂可能会
13、减少胎盘血流，应尽量防止使用利尿剂。由于利尿剂可能会减少胎盘血流，应尽量防止使用利尿剂。钙拮抗剂如硝苯地平，仅作为高血压药物治疗的第二选择，仅在高血压急钙拮抗剂如硝苯地平，仅作为高血压药物治疗的第二选择，仅在高血压急症或出现先兆子痫时应用。症或出现先兆子痫时应用。静脉应用硫酸镁可用于惊厥发作和预防，但应注意硫酸镁会导致母亲低血静脉应用硫酸镁可用于惊厥发作和预防，但应注意硫酸镁会导致母亲低血压和胎儿缺氧。压和胎儿缺氧。严重高血压可以静脉应用美托洛尔；乌拉地尔也可以应用于高血压急症。严重高血压可以静脉应用美托洛尔；乌拉地尔也可以应用于高血压急症。European Heart Journal 202
14、2.32,31473197药物治疗药物治疗第二十二页，共三十六页。妊娠期用药分级：妊娠期用药分级：A 是适宜应用，是适宜应用，B、C、D 适用性依次递减适用性依次递减常用降压药物分级和不良反响常用降压药物分级和不良反响第二十三页，共三十六页。药物药物(FDA(FDA分级和分级和 本卷须知或评价本卷须知或评价 推荐药物 甲基多巴(B)药物选择根据NHBPEP工作组；孕早期的用药平安 二线药物 拉贝洛 可能导致胎儿生长受限 硝苯地平(C)缓释剂 可能抑制分娩；很少与其他钙通道阻断剂合用 肼苯哒嗪(C)长期应用说明很少有不良事件报道；与抗交感药物联用时有效；可能引起新生儿血小板减少 -受体阻滞剂(C
15、)可能减少子宫胎盘血流；可能降低胎儿对缺氧应激的 反响；早、中孕期开始使用存在胎儿生长受限风险安替洛尔 氢氯噻嗪(C)对照研究正常血压而不是高血压的孕妇中进行，与甲基多巴和 血管舒张剂联用可减少液体潴留 硝酸异山梨酯 和 硝普钠禁忌药物 ACE-I和AT1-受体拮抗剂 肾素直接抑制剂 动物试验发现可导致胚胎丧失；孕妇使用后可 能引起先天心脏缺陷、胎儿畸形 第二十四页，共三十六页。产后产后 妊娠高血压产后妊娠高血压产后5 5 天内血压多恢复正常，但一周后血压再天内血压多恢复正常，但一周后血压再次升高，甲基多巴会引起产后抑郁，应防止产后使用。次升高，甲基多巴会引起产后抑郁，应防止产后使用。所有抗高
16、血压药物都会在乳汁中分泌，但多数浓度很低。所有抗高血压药物都会在乳汁中分泌，但多数浓度很低。硝苯地平和普奈洛尔在乳汁中的浓度和血液相当，哺乳女硝苯地平和普奈洛尔在乳汁中的浓度和血液相当，哺乳女性应防止使用。性应防止使用。妊娠高血压的长期预后妊娠高血压的长期预后 发生妊娠高血压和先兆子痫的女性未来发生高血压、卒中和发生妊娠高血压和先兆子痫的女性未来发生高血压、卒中和缺血性心脏病的风险明显升高。缺血性心脏病的风险明显升高。妊娠高血压已经明确为女性心血管危险因素，因此分娩妊娠高血压已经明确为女性心血管危险因素，因此分娩后应注意生活方式改善，良好血压控制及代谢指标的后应注意生活方式改善，良好血压控制及
17、代谢指标的控制，以降低未来心血管风险。控制，以降低未来心血管风险。妊娠高血压妊娠高血压-预后预后European Heart Journal 2022.32,31473197第二十五页，共三十六页。在妊娠期间，可能发生各种类型的心律失常，其中早搏和持续性心动过速比较多见。约2044%室上性心动过速患者的在妊娠期病症加重。所有的抗心律失常药物均应默认为对胎儿具有潜在毒性，孕期使用抗心律失常药物一定要谨慎，权衡利弊，个体化用药。妊娠期心率失常妊娠期心率失常European Heart Journal 2022.32,31473197第二十六页，共三十六页。抗凝原那么同非妊娠患者。孕前3月及孕最后1
18、月选用低分子肝素，孕中期至产前1月选用华法林；心室率控制首选-Blocker，或维拉帕米或地高辛；有血流动力学紊乱，首选电复律；目前药物转复房颤在妊娠中资料有限，可考虑伊布利特，胺碘酮不推荐用于转复房颤，其对胎儿有毒性作用。妊娠期心律失常妊娠期心律失常心房颤抖心房颤抖European Heart Journal 2022.32,31473197第二十七页，共三十六页。妊娠期心率失常妊娠期心率失常 阵发性室上速阵发性室上速SVT的处理的处理European Heart Journal 2022.32,31473197第二十八页，共三十六页。室性心动过速室性心动过速VTVT的处理的处理Europe
19、an Heart Journal 2022.32,31473197妊娠期心率失常妊娠期心率失常第二十九页，共三十六页。心肌病与心衰心肌病与心衰有心内血栓或其他系统血栓的孕妇应推荐使用抗凝药有心内血栓或其他系统血栓的孕妇应推荐使用抗凝药IAIA妊娠伴心衰的药物治疗，应注意一些药物的禁忌症妊娠伴心衰的药物治疗，应注意一些药物的禁忌症IBIB心衰伴房颤，根据妊娠时期选用华法林或低分子肝素心衰伴房颤，根据妊娠时期选用华法林或低分子肝素ICIC 肥厚型心肌病孕妇分娩前使用肥厚型心肌病孕妇分娩前使用-Blockers-Blockers保护保护IIaCIIaC肥厚型心肌病伴轻度以上左室流出道狭窄或室壁厚度肥
20、厚型心肌病伴轻度以上左室流出道狭窄或室壁厚度15mm15mm的孕妇推荐的孕妇推荐-BlockersBlockers预防急性肺淤血预防急性肺淤血 IIaCIIaC肥厚型心肌病伴持续性房颤，电转复首选肥厚型心肌病伴持续性房颤，电转复首选IIaCIIaC围产期心肌病妇女围产期心肌病妇女LVEFLVEF未恢复正常，不能再次妊娠未恢复正常，不能再次妊娠IIICIIICEuropean Heart Journal 2022.32,31473197第三十页，共三十六页。心瓣膜病心瓣膜病 二尖瓣狭窄中至重度MV狭窄很难耐受妊娠全过程所有中至重度MV狭窄患者不建议妊娠建议无手术禁忌患者考虑球囊扩张后妊娠IC有病
21、症患者应限制活动及使用-blockersIB上述治疗无效，可考虑利尿剂IB妊娠伴中至重度MV狭窄20周后可考虑球囊扩张。仅用于NYHA III/IV或肺动脉压50mmHg且药物无效(IIa C)伴房颤、左房血栓或既往有栓塞，推荐抗凝治疗ICEuropean Heart Journal 2022.32,31473197第三十一页，共三十六页。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄所有重度所有重度ASAS有病症或无病症伴左室功能受损或运动试验血压下降有病症或无病症伴左室功能受损或运动试验血压下降的患者不建议妊娠。的患者不建议妊娠。建议无手术禁忌患者妊娠前行瓣膜成形术或外科手术。建议无手术禁忌患者妊娠前行瓣膜成形
22、术或外科手术。瓣膜反流瓣膜反流严重主动脉瓣或二尖瓣反流或左室功能受损或心室扩大应妊娠前手术。严重主动脉瓣或二尖瓣反流或左室功能受损或心室扩大应妊娠前手术。有病症的瓣膜反流孕妇推荐药物治疗。速尿、双克、地高辛或有病症的瓣膜反流孕妇推荐药物治疗。速尿、双克、地高辛或-blockerblocker或多巴胺等可根据情况选择使用。或多巴胺等可根据情况选择使用。心瓣膜病心瓣膜病第三十二页，共三十六页。CAGCAG及及PCIPCI对对STEMISTEMI妊娠患者是可选择的；妊娠患者是可选择的；NST-ACSNST-ACS妊娠患者根据危险程度选择保守治疗还是妊娠患者根据危险程度选择保守治疗还是PCIPCI治疗
23、；治疗；妊娠早期妊娠早期CAGCAG及及PCIPCI可能伤害胎儿；可能伤害胎儿；无无PCIPCI条件的，危及生命的条件的，危及生命的STEMISTEMI可选择可选择rTPA(rTPA(不能通过胎盘不能通过胎盘)，但警惕胎盘下，但警惕胎盘下出血；出血；PCIPCI时应选择裸支架，药物洗脱支架在孕妇中平安未知；时应选择裸支架，药物洗脱支架在孕妇中平安未知；妊娠期间长期双联抗血小板亦应防止；妊娠期间长期双联抗血小板亦应防止；ACE-IACE-I禁用，禁用，-Blockers-Blockers和低剂量阿司匹林是相对平安的；氯吡格雷仅短期或支和低剂量阿司匹林是相对平安的；氯吡格雷仅短期或支架术后使用，其
24、他抗血小板药物无妊娠平安性资料。架术后使用，其他抗血小板药物无妊娠平安性资料。冠心病冠心病第三十三页，共三十六页。肺动脉高压肺动脉高压有特发性肺动脉高压的妇女不能怀孕；如果妊娠，应当在有经验的中心终止妊娠；如果不终止，患者应在有治疗PAH经验的中心治疗；如果有低氧血症，应予氧疗；产前可予环前列腺素或万他维改善血流动力学；孕前已在服用一些改善PAH药物，妊娠期间应继续使用，但有些药物如波生坦有致畸作用。European Heart Journal 2022.32,31473197第三十四页，共三十六页。第三十五页，共三十六页。内容总结妊娠期心血管病处理 ESC2022指南解读。由于利尿剂可能会减少胎盘血流，应尽量防止使用利尿剂。静脉应用硫酸镁可用于惊厥发作和预防，但应注意硫酸镁会导致母亲低血压和胎儿缺氧。孕前3月及孕最后1月选用低分子肝素，孕中期至产前1月选用华法林。有心内血栓或其他系统血栓的孕妇应推荐使用抗凝药IA。PCI时应选择裸支架，药物洗脱支架在孕妇中平安未知。Thank You第三十六页，共三十六页。