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1、心脏检查(jinch)听诊四川大学(s chun d xu)华西医院心血管内科崔 凯 军第一页，共四十九页。听 诊1 听诊(tngzhn)体位n 平卧位n 左侧卧位n 坐位前倾听诊(tngzhn)体位：平卧位第二页，共四十九页。听诊(tngzhn)体位：左侧卧位听 诊第三页，共四十九页。听诊(tngzhn)体位：坐位前倾听 诊第四页，共四十九页。1 心脏瓣膜(bnm)听诊区2 听诊内容n 心率n 心律：早搏、心房纤颤n 心音n 心音改变n 额外心音n 杂音n 心包摩擦音听 诊第五页，共四十九页。心瓣膜(bnm)听诊区心脏(xnzng)各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位第六页，共四十九页。心 音
2、1 S1与S2的鉴别2 S3：健康儿童(r tng)及青少年可及3 S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病4 心音的鉴别见下表第七页，共四十九页。标志机制：瓣膜起源学说特 点音调 强度 性质 历时 心尖搏动 最响部位S1心室收缩开始二、三尖瓣关闭较低 较响 较钝较长0.1s同时 心尖部S2心室舒张开始主、肺动脉瓣关闭较高较S1低较S1清脆较短0.08s之后 心底部S3 心室舒张早期S2之后0.12-0.18s血流冲击心室壁（心室充盈音）低 弱重浊而低钝短0.04s心尖部及内上方，仰卧或左侧卧，呼气末S4 S1之前（收缩期前）心房收缩震动 低 很弱 沉浊心尖部及内侧第八页，共四十九页。心音(xnyn
3、)改变1 心音强度改变2 心音性质(xngzh)改变n 钟摆律或胎心律3 心音分裂n S1分裂n 生理 儿童与青少年n 病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等n S2分裂n 生理 儿童与青少年n 病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排 血时间延长第九页，共四十九页。心音(xnyn)强度改变11 S1增强：n 二尖瓣狭窄n 高热、贫血(pnxu)、甲亢n 完全性房室传导阻滞（大炮音）2 S1减弱n 二尖瓣关闭不全n 主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长n 心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭3 S1强弱不等n 房颤n 完全性房室传导阻滞（大炮音）第十页，共四十九页。心音强度(qingd)改变21 S2=
4、A2+P22 S2增强n 原理：源于循环阻力增加或血流量增加n A2增强：高血压、动脉(dngmi)粥样硬化n P2增强：肺心病、左向右分流的先心病3 S2减弱n 原理：源于循环阻力减少或血流量减少 瓣膜关闭不全、低血压n A2减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全n P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全第十一页，共四十九页。额外(wi)心音舒张期额外心音n 奔马(bn m)律n 开瓣音n 心包扣击音n 肿瘤扑落音收缩期额外(wi)心音n 收缩早期喷射音n 收缩中、晚期喀喇音医源性额外心音 人工起搏音 人工瓣膜音第十二页，共四十九页。收缩期额外(wi)心音1 收缩早期喷射音n 收缩早期紧随第一心音(xnyn
5、)之后，音调高而锐清脆呈爆裂样声音n 机制2 收缩中、晚期喀喇音n 非喷射性，性质与前相同n 常见于二尖瓣脱垂n 收缩中、晚期喀喇音+收缩晚期杂音=二尖瓣脱垂综合征第十三页，共四十九页。舒张(shzhng)期额外心音 1 奔马律n 在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在100次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声n 舒张期奔马律 实为病理性S3，出现在舒张中期，短促而低调n 收缩期前奔马律 S1之前(zhqin)出现一附加的声音与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病理性S4n 重叠型奔马律 舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起第十四页，共四十
6、九页。舒张(shzhng)期额外心音 22.二尖瓣开放拍击音（开瓣音）n 二尖瓣狭窄n S2后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音3.心包叩击音舒张早期附加音n S2后0.1sn 心尖区和胸骨下段左缘n 见于缩窄性心包炎4.肿瘤扑落音 性质类似开瓣音，但出现时间(shjin)较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧第十五页，共四十九页。钟摆(zhngbi)律或/和胎心律1 钟摆律（Pendular rhythm）：心尖部第一(dy)心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。2 若同时有心动过速，心率120
7、次min以上，酷似胎儿心音称为胎心律（embryocardia）3 临床意义n 主要由于心肌有严重病变n 心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞第十六页，共四十九页。S2分裂(fnli)1 生理性分裂2 通常分裂（P2落后(lu hu)于A2）n 右室射血延长n 完右n 肺动脉瓣狭窄n 二尖瓣狭窄n 左室射血缩短n 二尖瓣关闭不全n 室间隔缺损第十七页，共四十九页。1 固定分裂(fnli)n 房间隔缺损3.反常分裂（逆分裂 即A2落后于P2）n 完左n 主动脉瓣狭窄n 重度高血压S2分裂(fnli)第十八页，共四十九页。第十九页，共四十九页。杂 音1 正
8、常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音2 可与心音分开或相连续，甚至(shnzh)遮盖心音第二十页，共四十九页。杂 音3 机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管(xugu n)壁发生振动所致n 血液流速增快n 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n 瓣膜关闭不全n 心腔或大血管间有异常的通道n 心腔内有漂浮物n 血管腔扩大第二十一页，共四十九页。杂音(zyn)产生机理11 血液流速增快n 血流速度越快，杂音也越响亮n 剧烈运动n 严重(ynzhng)贫血n 发热甲亢2 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n 血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音n 二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄n
9、 肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄n 肾动脉狭窄n 瓣口相对狭窄也可形成杂音第二十二页，共四十九页。杂音(zyn)产生机理21 瓣膜关闭不全n 器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致n 心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病4 心腔或大血管间有异常(ychng)的通道n VSD（室间隔缺损）n PDA（动脉导管未闭）n 动静脉瘘n ASD（房间隔缺损）第二十三页，共四十九页。杂音产生(chnshng)机理35 心腔内有漂浮物n 心室内假腱索n 乳头肌、腱索断裂的残端6 血管腔扩大(kud)n 动脉瘤n 动脉夹层第二十四页，共四十九页。杂音产生(chnshng)机理1 第二十五页，共四十九页。听诊杂音应
10、全神贯注、仔细(z x)分辨、分析有序第二十六页，共四十九页。杂音(zyn)的特性与听诊要点1 最响的部位2 传导方向3 杂音发生(fshng)的时间4 杂音的性质5 强度与形态6 杂音与呼吸、运动及体位的关系 第二十七页，共四十九页。杂音(zyn)的特性与听诊要点11 最响的部位n 往往就是杂音发生的部位n 心尖区二尖瓣病变(bngbin)n 主动脉瓣区主动脉瓣病变n 肺动脉瓣区肺动脉瓣病变n 胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音VSD第二十八页，共四十九页。杂音(zyn)的特性与听诊要点21 传导(chundo)方向n MR-左腋下n AS-颈部n MS-无传导第二十九页，共四十九页。杂音的
11、特性与听诊(tngzhn)要点33 杂音发生的时间n 首先识别S1与S2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义(yy)n 收缩期杂音：器质性、功能性n 舒张期杂音：器质性n 连续性杂音：器质性n 双期杂音：n 早期、中期、晚期、全期：MS：舒张中晚期 MR：全收缩期第三十页，共四十九页。杂音的特性(txng)与听诊要点41 杂音的性质n 主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波(shn b)的频率）n 音调（柔和粗糙）n 功能性杂音往往柔和n 器质性杂音往往粗糙n 音色n 吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样n 喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等第三十一页，共四十九页。杂音的特性(txng)与听诊要点515.
12、强度与形态n 杂音的强度 即杂音的响度(xi n d)与其在心动周期中的变化n 强度：Levine 6级分级法用于收缩期n 舒张期不分级，也可分为轻、中、重第三十二页，共四十九页。杂音的特性(txng)与听诊要点51第三十三页，共四十九页。杂音的特性(txng)与听诊要点52n 杂音的形态n 是指在心动周期中杂音强度的变化规律n 用心音图记录n 类型：n 递增型：MSn 递减型：ARn 递增递减型：菱形 ASn 连续型：高峰在S2处，下一个S1前消失(xiosh)n 一贯型：MR第三十四页，共四十九页。杂音的特性(txng)与听诊要点52杂音(zyn)的形态 第三十五页，共四十九页。杂音的特性
13、与听诊(tngzhn)要点66 杂音与呼吸、运动及体位的关系n 体位n 左侧卧位-MS n 坐位前倾-AR n 由卧位或下蹲改为站立（回心血(xnxu)量减少）：MR、TR、AR、PS、PR、HOCMn 呼吸n 深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PRn Valsava 动作：HOCMn 运动 使杂音增强第三十六页，共四十九页。杂音(zyn)的临床意义1 有重要价值，但并非必备条件2 功能性杂音(zyn)与器质性杂音(zyn)n 功能性杂音n 生理性杂音n 无害性杂音n 相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）n 器质性杂音3 收缩期杂音与舒张期杂音第三十七页，共四十九页。
14、收缩期杂音(zyn)的临床意义11 二尖瓣区n 功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢n 特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限n 相对性：左室扩大引起相对关闭不全n 高心病n 冠心病n 贫血性心脏病n 扩心病n 器质性：n 风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂n 特点：粗糙、吹风样、高调(godio)n 全收缩期、3/6级以上、向腋下传导第三十八页，共四十九页。收缩期杂音(zyn)的临床意义21 主动脉瓣区n 器质性：主动脉瓣狭窄n 特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙n 常有震颤、向颈部传导n 相对性：n 升主动脉扩张n 高血压n 动脉(dngmi)粥样硬化n 特点：A2增强、杂音柔和第三十九页
15、，共四十九页。收缩期杂音(zyn)的临床意义31 肺动脉瓣区n 生理性：尤多见于儿童(r tng)及青少年n 特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下n 相对性：肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄n 见于：ASD、二尖瓣狭窄n 器质性：肺动脉瓣狭窄n 特点:P2减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤第四十页，共四十九页。收缩期杂音(zyn)的临床意义41 三尖瓣区n 相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全n 柔和、吹风样、短促、3/6级以下n 吸气(x q)增强 右室扩大时杂音可移向心尖n 器质性：极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动2 胸骨左缘3、4肋间n 室间隔缺损（
16、VSD）n 肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）第四十一页，共四十九页。舒张(shzhng)期杂音的临床意义11 二尖瓣区n 器质性：二尖瓣狭窄n S1亢进、心尖区舒张(shzhng)中晚期隆隆样杂音n 递增型、震颤n 相对性：n 重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint 杂音第四十二页，共四十九页。舒张(shzhng)期杂音的临床意义1 主动脉瓣区n 各种原因(yunyn)的主动脉瓣关闭不全n 风湿性主动脉瓣关闭不全n 先天性主动脉瓣关闭不全n 特发性主动脉瓣脱垂n 梅毒性、Marfan 综合征n 坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区n 舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导第四十三页，共四十九页。
17、舒张(shzhng)期杂音的临床意义1 肺动脉瓣区n 相对性：肺动脉扩张n P2亢进(kngjn)、递减性、吹风样、柔和n Graham Steell 杂音n 见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压n 器质性：极少2 三尖瓣区n 胸骨左缘、肋间隆隆样n 三尖瓣狭窄第四十四页，共四十九页。连续性杂音(zyn)的临床意义1 动脉导管未闭n 胸骨左缘第肋间n 机器样伴震颤(zhn chn)，试听2 与双期杂音鉴别第四十五页，共四十九页。收缩期生理性与器质性杂音(zyn)的鉴别要点鉴别点 生理性 器质性年龄儿童、青少年多见 不定部位肺动脉瓣区、心尖区 不定性质柔和、吹风样 粗糙吹风样、高调持续时间短促 较长、常全
18、收缩期强度一般3/6级以下 一般3/6级以上震颤无 3/6级以上常伴有传导局限、传导不远 传导远而广第四十六页，共四十九页。心包(xnbo)摩擦音1 心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏(xnzng)收缩或舒张时发生摩擦所发生2 音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关3 见于各种感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒症等第四十七页，共四十九页。第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结心脏检查听诊。心包摩擦音。血流冲击心室壁（心室充盈音）。心尖部及内上方，仰卧或左侧卧，呼气末。原理：源于循环阻力增加或血流量增加。在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在100 次以上。与S1、S2 所组成的韵律如奔弛的马蹄声。心包叩击音舒张早期附加音。若同时(tngsh)有心动过速，心率120 次min 以上，酷似胎儿心音称为胎心律（embryocardia）。反常分裂（逆分裂 即A2 落后于P2）第四十九页，共四十九页。