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1、化脓性脑膜炎川北医学院第二(d r)临床医院儿科教研室副教授 梁敏第一页，共三十五页。小儿脑耗氧量在基础代谢状态下占总耗氧量的50，而成人仅20。断氧数分钟可造成脑不可逆的损伤。营养缺乏(quf)(quf)对神经系统发育影响很大：宫内营养不良对神经元影响大，生后则对胶质细胞、髓鞘、树突影响大。神经系统(shnjngxtng)解剖生理特点-Brain第二页，共三十五页。出生时已比较成熟(chngsh)(chngsh)，髓鞘的形成约在4 岁时完成。新生儿脊髓下端达第三、四腰椎下缘，岁才上移至第二、三腰椎，故腰椎 穿刺点要注意选择。神经系统(shnjngxtng)解剖生理特点-Spinalcord第
2、三页，共三十五页。原 始 的 反 射 活 动(hu(hu dng)dng)：觅 食、吸吮、吞咽 食物性；对 疼 痛、寒 冷 和 强 光 的 反 应 防御反射；神经系统(shnjngxtng)解剖生理特点-Nervereflex第四页，共三十五页。提 睾 反 射、腹 壁 反 射 不 易 引 出（新 生 儿 及 婴 儿(yng(yng r)r)），1 岁 后 才 逐 渐 稳 定，克 氏 征34 个 月 可 阳性，巴氏征2 岁内可对称阳性。条 件 反 射：2 周 左 右 形 成 第 一 个 条 件 反 射 吸 吮反射。34 月出现兴奋性与抑制性条件反射。神经系统(shnjngxtng)解剖生理特点-
3、Nervereflex第五页，共三十五页。神态：一般姿势(zsh)：运动：感觉：反射：深、浅反射；颅神经征：病理反射：植物神经功能：第六页，共三十五页。概述婴幼儿时期(shq)(shq)最多见的中枢神经系统感染性疾病，其病死率和神经系统后遗症仍较多，故临床要注意婴幼儿发烧伴意识障碍，呕吐等要排除化脓性脑膜炎。第七页，共三十五页。一、病因(bngyn)(bngyn)1、病原菌：最常见的致病菌为脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌及肺炎链球菌等。新生儿和2个月患儿以G菌（大肠杆菌和绿脓杆菌）金黄色葡萄球菌多见；2个月至12岁的儿童以脑膜炎球菌和肺炎链球菌为主；12岁以上以脑膜炎球菌或肺炎链球菌为主。第八页，共
4、三十五页。2、机体的免疫状态：血脑屏障作用弱，并且婴儿时期其免疫功能较差，免疫球蛋白，补体等免疫功能差，若患儿伴有营养不良，先天性免疫缺陷，长期服用激素患儿易患该病3、先天畸形：脑脊膜膨出，皮肤(p f)(p f)窦道易使细菌侵入脑膜。第九页，共三十五页。二、病理 1、蛛网膜和软脑膜(nom)(nom)充血、水肿、炎性渗出，脑组织和脑底见脓性分泌物，可见脑室膜炎和硬膜下积液。2、炎性渗出物使脑室孔阻塞，继发性脑水肿。第十页，共三十五页。3、脑组织可被侵袭，表现为充血、水肿(shuzhng)(shuzhng)和炎性细胞浸润，脑细胞坏死，可出现意识障碍、惊厥 4、炎症尚可侵犯颅神经，运动神经和感觉
5、神经，致面瘫，失明。第十一页，共三十五页。三、发病机制1、体内感染的致病菌入血后，当机体免疫功能(gngnng)(gngnng)缺陷或下降时细菌通过侧脑室脉络膜及脑膜，播散至脑脊液及蛛网膜下腔繁殖。第十二页，共三十五页。2、G菌的内毒素和细胞壁等促使细胞因子的产生，使中性粒细胞浸染(jnrn)(jnrn)和血管通透性增加，血脑屏障功能改变，由细胞因子诱导的炎症反应。第十三页，共三十五页。3、一部分化脓性脑膜炎由邻近(ln(lnjn)jn)组织感染扩散所致，如鼻窦炎，中耳炎，乳突炎，脑脊膜膨出等第十四页，共三十五页。四、临床表现1、发病情况：骤然发病可迅速出现进行性休克、意识障碍和弥漫性血管内出
6、血等表现。致病菌为脑膜炎双球菌；亚急性多为流感(li(li n)n)嗜血杆菌或肺炎链球菌第十五页，共三十五页。2、症状：有前驱呼吸道感染病史，发烧，咳嗽，头痛(tutng)(tutng)，呕吐，呈喷射状呕吐，精神差，或烦躁不安，惊厥或双目凝视、意识改变第十六页，共三十五页。3、体征：A、神经系统表现：脑膜(nom)(nom)刺激征：颈阻阳性，布氏征和克氏征阳性。B、颅内压增高：前囟饱满，颅缝增宽，对光反射减弱或消失。C、局限性神经系统表现：出现颅神经受累或肢体瘫痪症状第十七页，共三十五页。五、并发症1、硬膜下积液：30%化脓性脑膜炎病儿出现，一般(ybn)(ybn)无症状。特点为：A、在治疗过
7、程中体温不退或体温下降后再次出现升高；B、前囟持续隆起或前囟正常后再出现隆起；C、症状好转后再出现惊厥。CT检查可明确诊断。第十八页，共三十五页。2、脑积水：脓性分泌物粘连或阻塞，脑脊液循环发生障碍使脑室扩大，脑积水，头围增大，颅缝扩大。CT或B超可检查。3、脑室管膜炎：细菌直接侵袭脑室管膜，出现惊厥，中枢性呼吸衰竭,易发生于幼婴及新生儿、尤其(yuq)治疗延者。经有效治疗CSF无改善，脑症状继续加重 B超/CT影像学侧脑室扩大 侧脑室穿刺第十九页，共三十五页。4、脑性低钠血症：脑垂体或下丘脑受损出现抗利尿激素(j(j s)s)的分泌异常，出现血容量增加和低钠血症，可出现抽搐，昏迷等。第二十页
8、，共三十五页。六、实验室检查1、血常规：白细胞明显增加，分类以中性粒细胞为主。2、其它(qt)(qt)：血培养：可找到致病菌。第二十一页，共三十五页。3、脑脊液检查：脑脊液压力增高，外观混浊；脑脊液常规：白细胞总数增加，可达1000X106/L，以中性粒细胞为主。脑脊液生化：糖含量显著降低，蛋白增加，可达1000毫克/L。脑脊液涂片：可找到细菌(xjn)(xjn)。做脑脊液培养更明确。第二十二页，共三十五页。七、鉴别诊断1、病毒性脑膜炎：有上呼吸道感染的表现，出现高热，惊厥(jngju)(jngju)，呕吐和头痛的表现。脑脊液检查：外观清亮，压力增高，细胞数为10-500X106/L，早期为中
9、性粒细胞，后期为淋巴细胞，蛋白正常或轻度增加，糖和氯化物含量正常。第二十三页，共三十五页。2、结核性脑膜炎：病史上患儿消瘦，精神萎靡，低热，盗汗，患儿出现嗜睡状态，后转至昏迷。肺部检查可有肺结核的表现。脑脊液检查外观为毛玻璃样，细胞数为50-500X106/L，以淋巴细胞为主。蛋白量增加，糖和氯化物含量降低，同时减少(jinsho)(jinsho)为结核性脑膜炎的改变。第二十四页，共三十五页。八、治疗原则1、对症治疗：降温：对高热的患儿可用药物和物理降温止惊：惊厥(jngju)可给予水合氯醛、安定或苯巴比妥止惊。第二十五页，共三十五页。降低颅内压：有脑水肿的用甘露醇或利尿剂降低颅内压糖皮质激素
10、：重症患儿给予地塞米松(d(dsimsn)simsn)静滴，以退热和减轻脑水肿第二十六页，共三十五页。抗生素治疗：抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，易透过(tuu)(tuu)血脑屏障、副作用小.2种抗生素联合应用，大剂量，足疗程。肺炎双球菌可用青霉素加氨苄青霉素，青霉素过敏用红霉素，青霉素用量为40万/kg;此外用头孢三代可通过血脑屏障达到抗菌作用。第二十七页，共三十五页。疗程：脑膜炎球菌(qijn)(qijn)7天 肺炎链球菌、流感杆菌1014 天 金黄色葡萄球菌、G阴性杆菌21天 有并发症，治疗时间应适当延长第二十八页，共三十五页。特殊病原菌选药 1)1)金黄色葡萄球菌(p to
11、 qi jn)(p to qi jn)选药：新型人工半合成青霉素新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素钠（新青IIII）；邻氯氯青青霉素钠霉素钠（新青）；已氧奈青霉素钠（新青III）100mg/kg/day 100mg/kg/day 万古霉素万古霉素：5060mg/kg/day疗程：疗程：单用或合用，33周周第二十九页，共三十五页。2)大肠杆菌(d chn n jn)(d chn n jn)选药：氨卞青霉素+氨基糖甙类；头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨基糖甙类疗程：3周或更长第三十页，共三十五页。3)B族溶血性链球菌 氨卞青或青霉素G4)病原(bngyun)(bngyun)未明 按常见病原菌选药，疗程2
12、3周第三十一页，共三十五页。并发症治疗 并发症治疗 1.1.硬膜下积液硬膜下积液 少量自行吸收 少量自行吸收 量 量多 多反 反复 复穿 穿刺 刺放 放液 液：一 一般 般一 一侧 侧放 放液 液15ml/15ml/次 次 两侧不超过 两侧不超过30ml30ml 每日或隔日反复穿刺 每日或隔日反复穿刺 34 34周不愈者手术剥离包膜周不愈者手术剥离包膜 2.2.其它：其它：脑室膜炎 脑室膜炎侧脑室穿刺注药（慎重侧脑室穿刺注药（慎重(shnzhng)(shnzhng)）脑积水 脑积水腹腔、胸腔分流装置 腹腔、胸腔分流装置 癫痫 癫痫 抗癫痫药物抗癫痫药物第三十二页，共三十五页。n 复习要点(yodin)n n 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌n n 化脓性脑膜炎的主要临床表现nn 3月以下幼婴儿化脑的表现特征nn 化脑的主要并发症的发生机理、临床表现n n 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择第三十三页，共三十五页。第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结化脓性脑膜炎。条件反射：2 周左右形成第一个条件反射吸吮反射。反射：深、浅反射。B、前囟持续隆起或前囟正常后再出现隆起。3、脑脊液检查：脑脊液压力增高，外观混浊(hnzhu)。降低颅内压：有脑水肿的用甘露醇或利尿剂降低颅内压。胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨基糖甙类。化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择第三十五页，共三十五页。