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1、泌尿外科新技术 钬激光 钬激光概述病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程一、钬激光的物理学与组织学作用 l 1、钬激光的物理学特性:钬激光是一种固体激光,以脉冲方式发射,激发介质是稀有金属钬及一个YAG晶体.波长2100nm脉冲持续时间250sec350sec脉冲能量0.2J4J频率为5Hz45Hz平均能量输出3W100W病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程l钬激光区别于其它激光的特点是:1.其波长维持不变2.其传递能量的光纤尤为适用于软性和硬性输尿
2、管镜3.光纤有侧开口和末端开口两种方式,直径从200m-1000m病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程l 4.二氧化碳激光的切割能力与钕:YAG激光的凝固能力融为一体.由于光波是经氧化硅石英光纤传导,所以特别适于内镜下治疗。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程l2、钬激光的组织学特性:钬激光在水中有很高的吸收系数,而组织主要由水构成,所以激光能量主要集中在表层,这使其具有极好的切割能力,钬激光凝固范围从0.5mm到1mm,对于直径大于1mm的血管已
3、能提供充分的止血效果。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程l钬激光用于输尿管或尿道狭窄切开,TCC切除,膀胱颈切开,前列腺切除,外生殖器肿瘤的烧灼,粉碎各种成分的结石。l 不过,对各种不同情况,其参数有一些差别。(见表1)病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程表1 钬激光在泌尿外科治疗中的推荐参数 治疗方式 脉冲能量(J)频 率(Hz)平均能量(W)狭窄切开0.62.0 815 4.83.0TCC切除 0.61.2 815 4.818前列腺切除2.4
4、2.6 2530 6080碎石0.61.2 615 4.818病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程二、钬激光器的优势 1、穿透深度浅，一般为0.5mm。精确安全，止血效果好。2、非选择性组织吸收，对任何组织的效果安全均一，并可进行碎石。3、能被机体组织很好的吸收，充分发挥激光效应。4、为高能脉冲式固体激光，具有极好的切割、汽化性能。对周围组织损伤最小。可用光纤传输，运用灵活、快速、简便、治疗范围广泛。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程三、钬激光在
5、泌尿外科的应用 l前列腺切除、膀胱肿瘤切除、尿路狭窄切开、包皮环切、尿道肿瘤切除、括约肌切开、肾及部分肾切除、阴茎部位病变切除、睾丸切除、碎石等。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程钬激光碎石 病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程l钬激光碎石首先是1995年进行了临床运用,目前已趋成熟,实验证明:钬激光的冲击波相对较弱,对结石的碎石作用主要依靠热效应来完成,实际上是一种钻孔效应,由此,结石块被汽化,形成细小的结石颗粒。体外实验表明：尿酸结石最容易击
6、碎，磷酸结石次之，草酸结石则需提高能量。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程操作技术 l通常使用0.6-1.2J的脉冲能量,6-15Hz的频率,对即使最硬的结石也足够使其粉碎。l碎石技术是相对直接向前,将光纤置于结石表面,然后发射激光,在其表面打一个或数个小孔,结石被分开后,再对较小的结石进行打击,直到它们能被安全取出(5mm)或可自行排出(2-3mm)。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程碎石方式 l钻孔掏心法：将光纤抵于结石上，在中心钻一孔，然
7、后将纤头留置于结石中心内持续激发，使中心部分或核心粉碎，再粉碎结石外壳，但应注意钻孔要足够大，使加热的冲洗液及蒸气可流出结石中心处，防止光纤溶化，光纤不要过分前推，以防损伤对侧输尿管，还要注意取出隐藏在水肿的输尿管粘膜中的碎石块。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程l 切割削凿式：先在结石表面钻一孔，沿此孔环形移动光纤扩大其内经，光纤连续作用于孔壁，若将光纤作用于距引孔1-3mm处，则易形成碎石片，可加快碎石的速度。l 直接粉碎法：用于较小或大结石的碎片，光纤直接作用于结石表面，能自排的小碎石屑可不作处理，较大的则需取石
8、钳或套石篮取出。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程注意事项l整个过程必须在直视下完成。l光纤的顶端应与结石保持轻轻的接触,如果结石屑使视野模糊,应暂停操作,用冲洗液将视野冲干净再继续碎石.病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程l不要损伤输尿管：因为钬激光能量在液体环境中1mm之内可以完全吸收,所以光纤顶端与输尿管之间应保持1mm的安全距离。l碎石时灌注应缓慢，避免将结石冲入肾脏，应不断灌注盐水，保持视野清晰，并带走激光产生的热量。病原体侵入机体，消
9、弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程钬激光碎石 病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程尿道、输尿管狭窄切开l 1978年Noske用Ar+激光治疗尿道狭窄，Shanberg等用单Nd：YAG裸纤维治疗尿道狭窄，但复发率均高达50%。近年来，采用KTP537nm激光和Ho：YAG激光，近期效果良好，但远期效果待观察。至目前为止，激光在减少尿道狭窄复发率方面，尚无明显的较冷刀优越的证据。另外，Ho：YAG激光也开始用于治疗UPJ狭窄。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏
10、机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程结果l 通过输尿管镜钬激光碎石的结果几近100%,它可击碎所有结石而不论其成分如何,包括胱氨酸,一水草酸钙和brushit构成的结石。并发症很少,且通常是由内镜引起的,而不是激光本身。l 由于软输尿管镜的使用,扩展了治疗结石的范围,使近端输尿管和肾内结石也可治疗,对膀胱结石也可用钬激光治疗,但较耗时且冗长乏味。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程钬激光有下列优点:l对能量的传递、切开、止血可进行精确的控制。l一个相对小的热损伤带可防止对周围正常组织的
11、破坏。l纤细的光纤使灌洗充分。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程操作技术l末端开口的光纤与组织直接触,在狭窄处作全程线状切开,一直达到狭窄两端的正常组织处,切开后,放置支架管并于4-6周后拔除。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程结果 l临床的有限资料表明,结果与内镜下的其它治疗方法相当,一年随访成功率为60%-70%。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程Qmax(ml/s
12、)术前 1个月 3个月 6个月HOLRP组 8.9 21.0 22.9 24.0TURP组 9.1 22.4 20.2 22.3病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程展望l由于激光技术的飞速发展，新型激光医疗仪器不断开发，其在临床上的应用日益拓宽。如立体定向CO2激光系统、立体定向Nd：YAG激光系统等通过光学编码器、CT扫描及计算机处理，得到病灶定位坐标及精确的手术范围病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程l 近年来，金绿宝石和钛宝石激光的医学应用正
13、在崛起，同时，出现多波长组合式激光系统，如美国SLT研究中心研制出接触式外科激光系统，它能产生出CO2、KTP、氟离子、Ho-YAG和Nd-YAG等多种激光的效应，实现无出血、最低限度组织损伤的快速汽化和切割。它带有各种探头、适应不同的手术要求。该系统为整机一体化、全电脑控制、手术过程自动显示。可用于众多外科领域。l 随着激光技术及分子生物学技术发展，激光焊接技术将在泌尿外科尿道重建腹腔镜外科心胸外科耳鼻喉科神经外科整形外科等有着广阔的应用前景。病原体侵入机体，消弱机体防御机能，破坏机体内环境的相对稳定性，且在一定部位生长繁殖，引起不同程度的病理生理过程l钬激光(Holmium:YAGlaser)在泌尿外科用途广泛，它能进行尿路狭窄的切开，浅表TCC切除，前列腺切除及完成尿路结石的碎石术。