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1、关于泌尿外科新技术钬激光现在学习的是第1页，共70页一、概述n n激光是英文LASER（lightAmplificationbystimulatedEmissionofRadiation）的中译名。产生激光的装置称为激光器，一般由工作物质、激发装置和光学谐振腔三部分组成。现在学习的是第2页，共70页n n工作物质包括激活粒子和一些辅助物质。工作物质包括激活粒子和一些辅助物质。n n激发装置（泵浦源）的作用就是向工作物质提供能量，以使激活介质被抽运到高能态上去实现粒子数反转分布，由于供能形式不同，例如光能、电能、化学能、热能、核能等，从而激发装置可有光泵、电泵、化学泵、热泵、核泵等。n n光学谐
2、振腔能使受激辐射在有现长度的激活介质中能持续进行，使光可反复放大形成稳定振荡。现在学习的是第3页，共70页激光的特性n n方向性，就是定向辐射，光束发散角很小，能量分布高度集中，而普通光源是散射的，强度很快就丧失。n n单色性，即具有单一频率。n n相干性，即所有光波在时间和空间上同步一齐运动。现在学习的是第4页，共70页激光与组织的相互作用n n吸收n n散射n n反射n n穿透n n在这之中吸收最为重要，激光在组织内的吸收，对组织加热，就产生了消融（汽化和切割）和凝固作用现在学习的是第5页，共70页外科激光种类和特点外科激光种类和特点 现在学习的是第6页，共70页 最常用的医疗激光器n n
3、二氧化碳n n氩离子n n氪离子n n钬：钇铝石榴石n n钕：钇铝石榴石n nKTP磷酸氧钛钾磷酸氧钛钾现在学习的是第7页，共70页二氧化碳激光器：波长10600nm穿透深度0.02nm，其汽化效果好，但止血效果差，光纤传入困难，使用上受到限制。外科应用范围窄。Nd：YAG激光器：波长1064nm，穿透度为4-6mm，可使用不同的输出频率。汽化、凝固止血效果好，但由于穿透深，热损伤大，创面恢复慢，因此不是十分理想的外科常用激光。半导体激光：以GaAs激光器为例，其激光波长为630nm810nm，穿透性2-4mm，优点是体积小重量轻，但无法进行碎石治疗，医学上可用于激光理疗和激光针灸。现在学习的
4、是第8页，共70页氩离子激光器：波长488-514.5nm，穿透度1-2mm。可通过光纤或裂隙灯传入。常用于眼科、皮肤科治疗。液体激光器：其中之一为染料激光器，工作物质为染料，如罗丹明6G等，溶剂有乙醇、苯类、水及其他物质。激光波长分布在紫外到近红外内，输出功率为几百毫瓦至几十瓦，脉冲运传零点几焦耳到几焦耳。临床上用于眼科治疗以及深部恶性肿瘤的PDT中的有效光源。现在学习的是第9页，共70页二、钬激光概述现在学习的是第10页，共70页一、钬激光的物理学与组织学作用一、钬激光的物理学与组织学作用 n n1、钬激光的物理学特性:钬激光是一种固体激光是一种固体激光,以脉冲方式发射以脉冲方式发射,激发
5、激发介质是稀有金属钬及一个介质是稀有金属钬及一个YAGYAG晶体晶体.波长波长21002100nm脉冲持续时间脉冲持续时间250250secsec350350secsec脉冲能量0.2JJ4J J频率为频率为55Hz45HzHz45Hz平均能量输出平均能量输出33WW100100WW现在学习的是第11页，共70页n n钬激光区别于其它激光的特点是:1.其波长维持不变2.其传递能量的光纤尤为适用于软性和硬性输尿管镜3.光纤有侧开口和末端开口两种方式,直径从200m-1000m现在学习的是第12页，共70页n n4.二氧化碳激光的切割能力与钕:YAG激光的凝固能力融为一体.由于光波是经氧化硅石英光
6、纤传导,所以特别适于内镜下治疗。现在学习的是第13页，共70页n n2、钬激光的组织学特性:钬激光在水中有很高的吸收系数,而组织主要由水构成,所以激光能量主要集中在表层,这使其具有极好的切割能力,钬激光凝固范围从0.5mm到1mm,对于直径大于1mm的血管已能提供充分的止血效果。现在学习的是第14页，共70页n n钬激光还能用于输尿管或尿道狭窄切开还能用于输尿管或尿道狭窄切开,TCCTCC切除,膀胱颈切开,前列腺切除,外生殖器肿瘤的烧灼,粉碎各种成分的结石。n n不过,对各种不同情况,其参数有一些差别。(见表1)现在学习的是第15页，共70页表1 钬激光在泌尿外科治疗中的推荐参数 治疗方式治疗
7、方式 脉冲能量脉冲能量(J)频频 率率(Hz)平均能量平均能量(W)狭窄切开 0.62.0 815 4.83.0 TCC切除 0.61.2 815 4.818 前列腺切除 2.42.6 2530 6080 碎 石 0.61.2 615 4.818 现在学习的是第16页，共70页现在学习的是第17页，共70页二、钬激光器的优势二、钬激光器的优势 1 1、穿穿透透深深度度浅浅，一一般般为为0.50.5mmmm。精精确确安安全全，止止血血效效果果好。好。2、非选择性组织吸收，对任何组织的效果安全均一，并可进行碎石。3 3、能被机体组织很好的吸收，充分发挥激光效应。能被机体组织很好的吸收，充分发挥激光
8、效应。4 4、为为高高能能脉脉冲冲式式固固体体激激光光，具具有有极极好好的的切切割割、汽汽化化性性能能。对对周周围围组组织织损损伤伤最最小小。可可用用光光纤纤传传输输，运运用用灵灵活活、快速、简便、治疗范围广泛。快速、简便、治疗范围广泛。现在学习的是第18页，共70页三、钬激光在泌尿外科的应用三、钬激光在泌尿外科的应用 n n前列腺切除、膀胱肿瘤切除、尿路狭窄切开、包皮环切、尿道肿瘤切除、括约肌切开、肾及部分肾切除、阴茎部位病变切除、睾丸切除、碎石等。现在学习的是第19页，共70页钬激光碎石钬激光碎石 现在学习的是第20页，共70页结石治疗流程现在学习的是第21页，共70页现在学习的是第22页
9、，共70页硬镜现在学习的是第23页，共70页现在学习的是第24页，共70页现在学习的是第25页，共70页现在学习的是第26页，共70页现在学习的是第27页，共70页n n钬激光碎石首先是1995年进行了临床运用,目前已趋成熟,实验证明:钬激光的冲击波相对较弱,对结石的碎石作用主要依靠热效应来完成,实际上是一种钻孔效应,由此,结石块被汽化,形成细小的结石颗粒。体外实验表明：尿酸结石最容易击碎，磷酸结石次之，草酸结石则需提高能量。现在学习的是第28页，共70页操作技术 n n通常使用0.6-1.2J的脉冲能量,6-15Hz的频率,对即使最硬的结石也足够使其粉碎。n n碎石技术是相对直接向前,将光纤
10、置于结石表面,然后发射激光,在其表面打一个或数个小孔,结石被分开后,再对较小的结石进行打击,直到它们能被安全取出(5mm)或可自行排出(2-3mm)。现在学习的是第29页，共70页碎石方式碎石方式 n n钻孔掏心法：将光纤抵于结石上，在中心钻一孔，然后将纤头留置于结石中心内持续激发，使中心部分或核心粉碎，再粉碎结石外壳，但应注意钻孔要足够大，使加热的冲洗液及蒸气可流出结石中心处，防止光纤溶化，光纤不要过分前推，以防损伤对侧输尿管，还要注意取出隐藏在水肿的输尿管粘膜中的碎石块。现在学习的是第30页，共70页n n切割削凿式：先在结石表面钻一孔，沿此孔环形移动光纤扩大其内经，光纤连续作用于孔壁，若
11、将光纤作用于距引孔1-3mm处，则易形成碎石片，可加快碎石的速度。n n直直接接粉粉碎碎法法：用用于于较较小小或或大大结结石石的的碎碎片片，光光纤纤直直接接作作用用于于结结石石表表面面，能能自自排排的的小小碎碎石石屑屑可可不不作作处处理理，较大的则需取石钳或套石篮取出。较大的则需取石钳或套石篮取出。现在学习的是第31页，共70页注意事项n n整个过程必须在直视下完成。n n光纤的顶端应与结石保持轻轻的接触,如果结石屑使视野模糊,应暂停操作,用冲洗液将视野冲干净再继续碎石.现在学习的是第32页，共70页n n不要损伤输尿管：因为钬激光能量在液体环境中1mm之内可以完全吸收,所以光纤顶端与输尿管之
12、间应保持1mm的安全距离。n n碎石时灌注应缓慢，避免将结石冲入肾脏，应不断灌注盐水，保持视野清晰，并带走激光产生的热量。现在学习的是第33页，共70页钬激光碎石钬激光碎石 并发症n n钬激光是一种建立在输尿管镜操作基础上的手术，有一定的风险，钬激光碎石治疗有效率在8797。输尿管镜钬激光碎石术需要的技术性很高，操作不慎既容易发生并发症，甚至导致严重的后果。现在学习的是第34页，共70页1.输尿管穿孔是钬激光碎石术常见的并发症，n n主要见于输尿管结石过大停留过久，导致严重的肾积主要见于输尿管结石过大停留过久，导致严重的肾积水而继发输尿管扩张迂曲成角的情况。由于反复入镜，水而继发输尿管扩张迂曲
13、成角的情况。由于反复入镜，使输尿管出血视野不清，容易刺穿输尿管壁，术中可使输尿管出血视野不清，容易刺穿输尿管壁，术中可有突破感，见到管腔外淡黄色脂肪和灰白色网样疏松有突破感，见到管腔外淡黄色脂肪和灰白色网样疏松组织即为穿孔表现，此时立即改开放手术。所以钬激组织即为穿孔表现，此时立即改开放手术。所以钬激光腔内碎石过程中，应减少窥镜的退让性，且动作轻光腔内碎石过程中，应减少窥镜的退让性，且动作轻柔，一定要在直视下操作，可有效避免穿孔的发生。柔，一定要在直视下操作，可有效避免穿孔的发生。术前可采用肾穿刺造瘘术改善肾积水，一周后再行钬术前可采用肾穿刺造瘘术改善肾积水，一周后再行钬激光碎石术。激光碎石术
14、。现在学习的是第35页，共70页2.输尿管管口损伤。n n输尿管下段结石嵌顿于壁间段致管口水肿使导丝难以通过，无法上行引导，没有及时调整入境的角度，操作粗暴等易发生管口损伤，引起视野不清，被迫改开放手术。术中应耐心寻找管口后再进入导丝，盲目插入导丝只会增加损伤，同时灌注液压力不要太大，否则会导致粘膜水肿更明显，寻找管口更加困难。现在学习的是第36页，共70页3.结石术中发生移位寻找不到，或者碎石残留，术后改行体外震波治疗。n n故大于1cm的输尿管结石应首选钬激光，反之则首选体外震波治疗。同时术中操作也要调整冲洗液的压力，尤其找到结石后减少水压，以防结石移位。现在学习的是第37页，共70页4.
15、感染感染 n n感染感染感染感染也是钬激光输尿管碎石术的一种严重并发症，处也是钬激光输尿管碎石术的一种严重并发症，处理不当可危及病人生命。钬激光碎石是一种介入性治理不当可危及病人生命。钬激光碎石是一种介入性治疗方法，会有不同程度粘膜的损伤，同时为了保持术疗方法，会有不同程度粘膜的损伤，同时为了保持术中视野的清晰需高压水灌注，易导致肾小管、淋巴管、中视野的清晰需高压水灌注，易导致肾小管、淋巴管、肾窦部的返流，使病原菌入血。再者此类病人有不同肾窦部的返流，使病原菌入血。再者此类病人有不同程度的程度的尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻继发感染，结石本身也包裹或附着病菌，继发感染，结石本身也包裹或附着病
16、菌，这些都是诱发感染的高危因素。钬激光腔内碎石术后病这些都是诱发感染的高危因素。钬激光腔内碎石术后病人出现感染性人出现感染性休克休克休克休克，分析其原因之一为手术时间过长，以及冲洗液大量的灌注所致。现在学习的是第38页，共70页并发症总结n n综上所述，术前充分全面的检查、对于重度积水和感染病人必要时术前引流、术中提高碎石技巧、术后合理运用抗生素、术中无菌操作是降低此类并发症的关键。现在学习的是第39页，共70页PCNLn n经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治
17、疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。现在学习的是第40页，共70页适应症n n1各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。n n(l)大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石n n(2)复杂性肾结石，有症状的肾盏肾盏憩室n n结石，肾内型肾盂合并UPJO的结石n n(3)胱氨酸结石，ESWL治疗无效的草酸钙结石现在学习的是第41页，共70页2.输尿管上端或者连接部狭窄n n3.取肾盂，输尿管上端的异物。现在学习的是第42页，共70页术前准备n n1,明确诊断：IVP了解肾盂肾盏结构和结石部位，选择最适合穿刺肾盏n n
18、2，排除禁忌症：全身功能不能耐受手术者，有出血性倾向者要控制稳定n n3，治疗泌尿系统感染：术前尿常规异常和发热者，使用敏感抗生素，怀疑肾积脓者，先穿刺引流，控制后二期手术。现在学习的是第43页，共70页合并症及其处理n n1，出血：是PCNL最常见的合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，气囊导管压迫。输血。DSA。介入肾动脉栓塞治疗等。甚至开放探查。n n2，肾盂穿孔：器械幅度过大造成。如发现立刻停止手术，防止双j管造瘘管，充分引流，二期手术。现在学习的是第44页，共70页3，稀释性低钠血症：水吸收过多所致。急查电解质，予以高渗盐水利尿，吸氧等治疗n n4.
19、肾周积脓：重在预防。术前充分准备，术后保持输尿管导管，造瘘管通畅。n n5.临近脏器损伤：11肋间可能损伤胸膜，损伤肠管等。现在学习的是第45页，共70页尿道、输尿管狭窄切开尿道、输尿管狭窄切开n n1978年Noske用Ar+激光治疗尿道狭窄，Shanberg等用单Nd：YAG裸纤维治疗尿道狭窄，但复发率均高达50%。近年来，采用KTP537nm激光和Ho：YAG激光，近期效果良好，但远期效果待观察。至目前为止，激光在减少尿道狭窄复发率方面，尚无明显的较冷刀优越的证据。另外，Ho：YAG激光也开始用于治疗UPJ狭窄。现在学习的是第46页，共70页结果n n通过输尿管镜钬激光碎石的结果几近通过
20、输尿管镜钬激光碎石的结果几近100%,100%,它可击碎它可击碎所有结石而不论其成分如何所有结石而不论其成分如何,包括胱氨酸包括胱氨酸,一水草酸钙和一水草酸钙和brushitbrushit构成的结石。并发症很少构成的结石。并发症很少,且通常是由内镜引起且通常是由内镜引起的的,而不是激光本身。而不是激光本身。n n由于软输尿管镜的使用由于软输尿管镜的使用,扩展了治疗结石的范围扩展了治疗结石的范围,使近端输使近端输尿管和肾内结石也可治疗尿管和肾内结石也可治疗,对膀胱结石也可用钬激光治疗对膀胱结石也可用钬激光治疗,但较耗时且冗长乏味。但较耗时且冗长乏味。现在学习的是第47页，共70页钬激光有下列优点
21、:n n对能量的传递、切开、止血可进行精确的控制。n n一个相对小的热损伤带可防止对周围正常组织的破坏。n n纤细的光纤使灌洗充分。现在学习的是第48页，共70页操作技术n n末端开口的光纤与组织直接触,在狭窄处作全程线状切开,一直达到狭窄两端的正常组织处,切开后,放置支架管并于4-6周后拔除。现在学习的是第49页，共70页结果 n n临床的有限资料表明,结果与内镜下的其它治疗方法相当,一年随访成功率为60%-70%。现在学习的是第50页，共70页钬激光钬激光TCC切除切除现在学习的是第51页，共70页钬激光钬激光TCC切除切除 n nTCC行钬激光切除推荐脉冲能量为0.6J-1.2J频率8-
22、15Hz,常用光纤直径为365和550m,治疗输尿管或肾盂肿瘤时常用200m光纤,配以可弯性软输尿管镜。现在学习的是第52页，共70页操作技术 n n治疗无明显界限的突起肿瘤时,常用凝固技术以达到“电灼”效果.本方法是将光纤置于距肿瘤1-2mm处然后激发激光.切割技术则是将光纤与肿瘤接触而完成肿瘤的切除。现在学习的是第53页，共70页结果n n一般来讲,TCC钬激光最适合治疗那些低级浅表呈小突起状肿瘤的患者,短期随访表明本方法与电灼或电切效果相当。现在学习的是第54页，共70页TCC的钬激光切除主要优点：n n1：若与软输尿管镜配合使用，操作可在极少剂量或无麻醉状态下门诊进行；n n2：由于组
23、织穿透很浅,穿孔的危险性很低,且不存在”闭孔反射”；n n3：对治疗输尿管肿瘤时,由于其能进行精确的切割,所以损伤邻近结构的危险性很低且能在相对无血的视野下进行操作；现在学习的是第55页，共70页n n4 4：膀胱癌复发率较高，多次手术使病人及医师均难：膀胱癌复发率较高，多次手术使病人及医师均难以接受，有研究认为激光治疗能使以接受，有研究认为激光治疗能使TCC等基底凝固等基底凝固发白，并封闭了周围扩张的血管，同时也封闭了肿发白，并封闭了周围扩张的血管，同时也封闭了肿瘤周边的淋巴扩散途径，使肿瘤复发，再生减少。瘤周边的淋巴扩散途径，使肿瘤复发，再生减少。n n5 5：由于输尿管镜及肾镜技术的发展
24、，联合激光技：由于输尿管镜及肾镜技术的发展，联合激光技术，使一些不宜行开放手术治疗的肾盂及输尿管术，使一些不宜行开放手术治疗的肾盂及输尿管肿瘤如低分化肿瘤、独肾及肾功能衰竭患者得到肿瘤如低分化肿瘤、独肾及肾功能衰竭患者得到治疗。治疗。现在学习的是第56页，共70页前列腺切除术前列腺切除术 n nBPHBPH的经尿道手术方法包括的经尿道手术方法包括TURPTURP、经尿道超声引导的激光前列经尿道超声引导的激光前列腺切除、直视下激光前列腺切除、前列腺织组间激光凝固术及腺切除、直视下激光前列腺切除、前列腺织组间激光凝固术及经尿道前列腺电气化术等经尿道前列腺电气化术等,原来大多数激光手术是用钕原来大多
25、数激光手术是用钕:YAGYAG激光激光进行的进行的,但采用但采用NdNd：YAGYAG激光治疗激光治疗BPHBPH，有资料表明：患者术有资料表明：患者术后均有明显尿路刺激症状，部分患者有终末肉眼血尿、且腺体后均有明显尿路刺激症状，部分患者有终末肉眼血尿、且腺体越大，症状越重，持续时间越长，这可能与激光引起的物理性越大，症状越重，持续时间越长，这可能与激光引起的物理性炎症操作损伤或组织变性坏死有关。而钬炎症操作损伤或组织变性坏死有关。而钬:YAGYAG激光可用于切激光可用于切割、气化及凝固割、气化及凝固,对坚硬或软组织都是适用的对坚硬或软组织都是适用的,且主客观症状有且主客观症状有显著改善显著改
26、善,并发症极少并发症极少,早期随访治疗效果很好早期随访治疗效果很好,所以越来越使所以越来越使临床上乐于采用。临床上乐于采用。现在学习的是第57页，共70页操作技术 n n前列腺的逆行性切除；n n将组织切割成足够小的碎块,使之能取出。现在学习的是第58页，共70页结果 n n有作者对103例钬激光治疗患者进行研究,术后一周ISSP评分最大尿流率和残余尿测定有明显改善,而且持续约3年。其中有3例进行了第二次手术,其原因1例为术后严重尿潴留,另2例为膀胱颈挛缩造成排尿困难。现在学习的是第59页，共70页n n钬激光与TURP相比,切除的时间较长,有报告指出为:41.5分/25.3分,(与手术熟练程
27、度与清除组织块耗时较长有关)所需灌洗液为16.5L/32.8L,平均留置导尿管时间20h/37.2h,平均住院日26.2h/47.5h。现在学习的是第60页，共70页钬激光与 TURP相较其优点在于n n1、观察时间短；n n2、膀胱冲洗量小；n n3 3、留置尿管时间短、留置尿管时间短；n n4 4、能更迅速地恢复自由活动、能更迅速地恢复自由活动,继发出血可继发出血可能性很小能性很小n n5 5、住院时间短、住院时间短；n n6、副作用少；n n7 7、更易于初学者掌握。、更易于初学者掌握。现在学习的是第61页，共70页表3 HOLRP与TURP患者AUA症状评分及最大尿流率的比较AUA评分
28、 术前 1个月 3个月 6个月 HOLRP组 21.9 7.7 5.6 3.5(N=61)(N=61)(N=61)(N=54)(N=42)TURP组 23 7.7 5.7 5.1(N=59)(N=59)(M=59)(N=55)(N=43)现在学习的是第62页，共70页Qmax(ml/s)术前 1个月 3个月 6个月 HOLRP组 8.9 21.0 22.9 24.0 TURP组 9.1 22.4 20.2 22.3 现在学习的是第63页，共70页钬激光与 TURP相较其缺点在于n n切除时间较长(约长16分钟左右)；n n钬激光本身的资金花费较高。现在学习的是第64页，共70页预防预防n n应
29、重视激光能量对于患者和操作者的安全性,有学者认为戴保护眼罩不必要,但较多学者认为佩戴保护眼罩是必要的,包括病人。术前要检查光纤,确定无任何缺陷而导致激光能量泄漏和造成伤害。在操作过程中,光纤远端必须置于直视之下。当发射激光时,不要把光纤拉回到操作孔之内(可能会损坏内镜)。另外,钬激光能切断导丝和导管,不可在光纤与这些器械接触时发射激光。现在学习的是第65页，共70页技术前景技术前景 n n前列腺钬激光切除技术正在迅速发展,主要发展方向是技术本身的改进和实施技术的器械改进.目前正在开发特制器械将有效提高本技术的效率。现在己研制成功能安全有效地从膀胱内取出大块前列腺组织的器械,可明显缩短对大体积前
30、列腺的手术时间.现在学习的是第66页，共70页n n随着技术与器械的相结合,泌外医生可以真正安全、省时地治疗各种大小的前列腺,最大限度地降低合并症。现在学习的是第67页，共70页n n钬激光(Holmium:YAGlaser)在泌尿外科用途广泛，它能进行尿路狭窄的切开，浅表TCC切除，前列腺切除及完成尿路结石的碎石术。现在学习的是第68页，共70页展望n n因医院，科室，手术发展需要，我院引进钬激光，输尿管镜。在我们科室团结一致，上下齐心，共同努力的良好氛围下，让我们稳中求进，逐步发展。尽快尽力掌握各种手术操作，使我们科室技术水平再上一个台阶。n n现在学习的是第69页，共70页感谢大家观看现在学习的是第70页，共70页