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1、会计学1高血压的联合治疗与社区管理高血压的联合治疗与社区管理yq第1页/共101页主要内容主要内容n n高血压的流行病学特点n n高血压的诊断与临床评估n n高血压的治疗策略n n提高高血压控制的最有效手段n n优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案n n加强高血压的社区管理加强高血压的社区管理n n典型病例分析与点评第2页/共101页中国高血压的流行特点中国高血压的流行特点存在“三高”、“三低”、“三个误区”n n 患病率患病率高高，致残率，致残率高高，死亡率，死亡率高高n n 知晓率知晓率低低，治疗率，治疗率低低，控制率，控制率低低n n 不不愿服药，愿服药，不不难受不服药，难受不服
2、药，不不按医嘱服药按医嘱服药中国高血压防治指南2005年修订版第3页/共101页全国普查显示，中国高血压患病全国普查显示，中国高血压患病率不断升高率不断升高我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近近近近2 2 2 2亿亿亿亿中国高血压防治指南2005年修订版第4页/共101页我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低n2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水
3、平n而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%中国高血压防治指南2005年修订版第5页/共101页主要内容主要内容n n高血压的流行病学特点n n高血压的诊断与临床评估n n高血压的治疗策略n n提高高血压控制的最有效手段n n优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案n n加强高血压的社区管理加强高血压的社区管理n n典型病例分析与点评第6页/共101页高血压的定义高血压的定义n n在未用抗高血压药情况下，收缩压在未用抗高血压药情况下，收缩压 140140mmHg mmHg 和和/或或 舒舒张压张压 9090mmHgmmHg为高血压，按血压水平将高血压分为为高血压，按血压水平将
4、高血压分为1 1、2 2、3 3 级。级。n n收缩压收缩压 140mmHg 140mmHg 和舒张压和舒张压90mmHg 90mmHg 单列为单纯性收单列为单纯性收缩期高血压。缩期高血压。n n既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于140/90mmHg140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。，亦应该诊断为高血压。中国高血压防治指南2009年基层版第7页/共101页高血压的诊断高血压的诊断n n诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHgn n诊断注意事项：-必须用标准的方法进行测量必须用标准的方法进行
5、测量-至少非同日至少非同日3 3次次测量，达到诊断标准，方可诊测量，达到诊断标准，方可诊断断-曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍为高血压然正常，仍为高血压-排除继发性高血压排除继发性高血压中国高血压防治指南2009年基层版第8页/共101页血压的标准测量方法血压的标准测量方法n测量工具：汞柱式血压计测量工具：汞柱式血压计n正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平n袖带位置：气囊应包裹袖带位置：气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cmn听诊器位置：听头
6、置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面面n听诊声音变化：柯氏音第听诊声音变化：柯氏音第I时相合第时相合第V时相作为收缩压和舒张时相作为收缩压和舒张压值，柯氏音不消失者，以第压值，柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒时相（变音）的读数定为舒张压张压中国高血压防治指南2009年基层版第9页/共101页高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估n n临床评估资料采集n n排除继发性高血压n n明确患者血压水平分级n n明确有无其他心血管病危险因素n n明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病n n明确危险分层及相应的处理原则中国高血压防治指
7、南2009年基层版第10页/共101页高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估资料采资料采集集n n病史询问-发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状-饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量-既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病-家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄家族史：高血压、糖尿病、冠心病、
8、脑卒中等及其发病年龄-了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素n n体格检查-多次测量非同日血压，多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压老年人测坐位、立位血压-身高、体重、腰围、心率、心律身高、体重、腰围、心率、心律n n实验室检查-尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖-心电图、心超、眼底心电图、心超、眼底中国高血压防治指南2009年基层版第11页/共101页n n以下的几种情况应警惕继发性高血压以下的几种情况应警惕继发性高血压n n发病年龄小于发病年龄小于3030岁岁n
9、 n高血压程度严重（如高血压水平高血压程度严重（如高血压水平3 3级及以上）级及以上）n n血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作n n夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史n n阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等n n下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下下肢动下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下下肢动脉搏动减弱或不能触及脉搏动减弱或不能触及n n降压药物效果差，血压不易控制降压药物效果差，血压不易控制高血压患者的临床评估高血压患者的
10、临床评估排除继发性高血压排除继发性高血压中国高血压防治指南2009年基层版第12页/共101页高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估排除继排除继发性高血压发性高血压n n常见引起继发性高血压的病症n n肾脏病肾脏病n n肾动脉狭窄肾动脉狭窄n n原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n n皮质醇增多症皮质醇增多症n n大动脉疾病大动脉疾病n n呼吸睡眠暂停综合征呼吸睡眠暂停综合征中国高血压防治指南2009年基层版第13页/共101页高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估血压水血压水平分级平分级类别类别收缩压（收缩压（mmHg）和和/或或 舒张压（舒张压（mmHg）正
11、常血压正常血压12080正常高值正常高值1201398089高血压：高血压：140901级高血压（轻度）级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 14090中国高血压防治指南2005年修订版第14页/共101页高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估心血管心血管病危险因素病危险因素血压血压*收缩压和舒张压水平（1-3 级）年龄年龄*男性55岁，女性65岁吸烟吸烟*血脂异常血脂异常*总胆固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值或（和）高密度脂蛋白胆固醇高于
12、正常值早发心血管病家族史早发心血管病家族史*直系亲属（父母、兄弟姐妹）男性在45岁以前，女性在55岁以前发生冠心病或脑卒中肥胖肥胖*腹型肥胖腰围男性85cm女性80cm，体重指数（BMI）28缺乏体力活动缺乏体力活动*每日体力活动总量折合不足2000步的活动量*社区可查中国高血压防治指南2005年修订版第15页/共101页高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估靶器官靶器官损害损害心脏损害心脏损害超声心动图：左心室肥厚、左心室质量指数（LVMI）大于正常值动脉粥样硬化动脉粥样硬化颈部超声：颈动脉内膜中层厚度（IMT）0.9mm或动脉粥样硬性斑块改变血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高*肾功能检查：
13、血清肌酐轻度升高 男男 115133mmol/L(1.31.5mg/dL)女女 107124mmol/L(1.21.4mg/dL)微量白蛋白尿微量白蛋白尿*微量白蛋白尿：尿白蛋白尿白蛋白30300mg/24h糖尿病糖尿病*空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L、餐后、餐后2hr2hr血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L*社区可查中国高血压防治指南2005年修订版第16页/共101页高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估并存的并存的其它疾病其它疾病脑血管病脑血管病缺血性脑卒中、出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病心脏疾病*心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性
14、心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病*糖尿病肾病、肾功能受损、蛋白尿外周血管疾外周血管疾病病主要指除心脑血管以外的其它血管疾病（注意踝肱比小于0.9）视网膜病变视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿*社区可查中国高血压防治指南2005年修订版第17页/共101页n n根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险程度分为4层低危低危中危中危高危高危很高危很高危高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估危险分危险分层的依据层的依据中国高血压防治指南2005年修订版第18页/共101页高血压危险分层的意义高血压危险分层的意义n n按危险分层，预估患者按危险分层，预估患者10
15、 10 年内发生主要心血管事件的危险概率年内发生主要心血管事件的危险概率n n为个体化治疗提供依据，确定治疗方案为个体化治疗提供依据，确定治疗方案n n帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗病人危险分层 未来10年发生主要心血管事件*的概率低危病人1515中危病人15152020高危病人20203030很高危病人3030*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死中国高血压防治指南2005年修订版第19页/共101页高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估确定危确定危险分层险分层危险因素 血压(mmHg)1级高血压SBP140159或DB
16、P90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床疾病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2005年修订版第20页/共101页高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估各危险各危险分层相应的处理原则分层相应的处理原则危险因素 血压(mmHg)1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素改变生活方式，改变生活方式，6 6个个月月观察未达标需药物观察未
17、达标需药物治疗治疗改变生活方式，改变生活方式，3 3个个月月后若血压未控制后若血压未控制则给予药物治疗则给予药物治疗12个危险因素3个危险因素、靶器官损害或糖尿病改变生活方式并改变生活方式并立即立即药物治疗药物治疗改变生活方式并改变生活方式并立立刻刻药物治疗药物治疗并存的临床情况中国高血压防治指南2005年修订版第21页/共101页主要内容主要内容n n高血压的流行病学特点n n高血压的诊断与临床评估n n高血压的治疗策略n n提高高血压控制的最有效手段n n优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案n n加强高血压的社区管理加强高血压的社区管理n n典型病例分析与点评第22页/共101页高
18、血压的危害高血压的危害n n 血压升高是脑卒中和冠心病脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。n n基线收缩压每升高基线收缩压每升高1010mmHgmmHg，脑卒中危险增加，脑卒中危险增加49%49%；n n舒张压每升高舒张压每升高5 5mmHgmmHg，脑卒中危险增加，脑卒中危险增加46%46%1 1n n收缩压收缩压120139120139比比120mmHg120mmHg，冠心病，冠心病RRRRRR增高增高40%40%n n在在140149mmHg 140149mmHg 则增高则增高130%130%2 2n n收缩压每增加收缩压每增加20mmHg20mmHg或舒张压每增加或舒张压每增加10mmH
19、g,10mmHg,心心肌梗死的发病危险增加约肌梗死的发病危险增加约40%.40%.中国高血压防治指南2005年修订版第23页/共101页降压的主要目的是减少心血管事降压的主要目的是减少心血管事件风险件风险ESH/ESC高血压指南高血压指南对于高血压患者，治疗的主要目的是最大程度地减少心血管疾病的长期总危险性中国高血压中国高血压防治指南防治指南治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险 心血管事件风险心血管事件风险1.JournalofHypertension2007,25:11051187.2.中国高血压防治指南.高血压杂志2005，13(suppl):42-43.第24页/
20、共101页抗高血压治疗的主要获益源自降抗高血压治疗的主要获益源自降压本身压本身2007ESH/ESC高血压指南高血压指南国际大量随机化对照的降压临床试验国际大量随机化对照的降压临床试验Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收缩压每降低收缩压每降低1012mmHg和和/或舒张压每降低或舒张压每降低56mmHg脑卒中脑卒中风险风险减少减少38冠心病冠心病风险风险减少减少1616主要主要心血管心血管事件事件减少减少20第25页/共101页高血压的治疗目标高血压的治疗目标n高血压治疗主要目标是血压达标，以
21、便最大限度地降低心脑血管病发病率高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率及死亡率n目标血压：目标血压：l普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下l老年收缩期高血压患者的收缩压降至老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg150mmHg以下以下l年轻人或糖尿病及肾病、冠心病、脑卒中后患者降至年轻人或糖尿病及肾病、冠心病、脑卒中后患者降至130/80mmHg130/80mmHg以下以下l如能耐受，所有患者的血压还可以进一步降低，尽可能降至如能耐受，所有患者的血压还可以进一步降低，尽可能降至120/80mmHg1
22、20/80mmHg以下。但冠心病患者的以下。但冠心病患者的舒张压低于舒张压低于60mmHg60mmHg时应引起关注时应引起关注n在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况人同时存在的各种临床情况中国高血压防治指南2009年基层版第26页/共101页高血压治疗的时机高血压治疗的时机于不同日多次测量收缩压140-179或90-109mmHg评估心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病开始改善生活方式危险分层高高/很高危很高危中危中危低危低危立即立即药物治疗药物治疗随访观察随访观察3 3
23、个月个月后未达标，后未达标，即开始药物治疗即开始药物治疗随访观察随访观察6 6个月个月后未达标，后未达标，即开始药物治疗即开始药物治疗中国高血压防治指南2005年修订版第27页/共101页高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗生活方式生活方式干预干预n无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预n降压效果明确降压效果明确l例如：肥胖者体重减轻例如：肥胖者体重减轻10kg，收缩压下降，收缩压下降5-20mmHgl例如：膳食限盐（例如：膳食限盐（食盐食盐6g），收缩压下降），收缩压下降2-8mmHgl规律运动、限制饮酒均可使血压下降规律运动、限制饮酒均可使血压
24、下降n全方位干预全方位干预l限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果l监测及控制体重，监测及控制体重，BMI24kg/m2,腰围：腰围：90cm(男男)、85cm(女女)l有规律的运动有规律的运动l限酒、戒烟限酒、戒烟l减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡中国高血压防治指南2009年基层版第28页/共101页n n药物治疗原则n n采用较小的有效剂量，获得疗效，并使不良反采用较小的有效剂量，获得疗效，并使不良反应最小应最小n n逐渐增加剂量或联合用药，争取逐渐增加剂量或联合用药，争取3 3月内血压达标月内血压达标n n推荐尽量使用能持续推荐尽量使用能持续
25、24h24h长效制剂，长效制剂，1 1次次/天给药天给药n n若使用中、短效药，须用药若使用中、短效药，须用药2323次次/天天n n为有效降压，而不增加不良反应，可采用联合为有效降压，而不增加不良反应，可采用联合用药用药n n2 2级以上高血压或高危高血压，常需联合用药才级以上高血压或高危高血压，常需联合用药才能达标能达标高血压的药物治疗高血压的药物治疗治疗原则治疗原则中国高血压防治指南2009年基层版第29页/共101页血压达标的时间血压达标的时间n原则：能耐受，尽早达标，长期达标原则：能耐受，尽早达标，长期达标n对对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间级高血压且药物能耐受，血压达标时
26、间4-12周周n对药物耐受性差，血压达标可延长对药物耐受性差，血压达标可延长n老年人，血压达标时间可适当延长老年人，血压达标时间可适当延长中国高血压防治指南2009年基层版第30页/共101页常用降压药的种类常用降压药的种类n5大类降压药均可作为初始：大类降压药均可作为初始：CCB、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂均可用作高血压的初始或维、利尿剂均可用作高血压的初始或维持治疗持治疗n掌握各类药物的适应症和禁忌症掌握各类药物的适应症和禁忌症n个体化治疗，选择适合的药物个体化治疗，选择适合的药物n定期随访，了解降压效果和不良反应定期随访，了解降压效果和不良反应中国高血压防治指南20
27、09年基层版第31页/共101页常用降压药常用降压药-钙拮抗剂钙拮抗剂CCB适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化无无非洛地平氨氯地平硝苯地平钙拮抗剂（非二氢吡啶类）心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速II-III度房室传导阻滞维拉帕米地尔硫卓中国高血压防治指南2009年基层版第32页/共101页常用降压药常用降压药受体受体阻滞剂阻滞剂BB适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭偏头痛偏头痛青光眼青光眼妊娠妊娠高度房室传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病？美托
28、洛尔比索洛尔卡维地洛阿替洛尔普奈洛尔中国高血压防治指南2009年基层版第33页/共101页常用降压药常用降压药-ACEI 和和ARB适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)充血性心力衰竭心肌梗死后左心室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄赖诺普利卡托普利依那普利贝那普利雷米普利 福辛普利培哚普利血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左心室肥厚房颤预防ACEI引起的咳嗽妊娠、高血钾双侧肾动脉狭窄氯沙坦缬沙坦替米沙坦厄贝沙坦坎地沙坦中国高血压防治指南2009年基层版第3
29、4页/共101页常用降压药常用降压药利尿剂利尿剂适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭老年高血压老老年高血压单纯收缩期高血压痛风氢氯噻嗪吲达帕胺利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全充血性心力衰竭无呋塞米利尿剂（抗醛固酮）充血性心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾螺内酯中国高血压防治指南2009年基层版第35页/共101页ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.单药治疗和联合治疗策略单药治疗和联合治疗策略第36页/共101页主要内容主要内容n n高血压的流行病学特点n n高血压的诊断与临床评估n n高血压的治疗策略n n提高高血压控制
30、的最有效手段n n优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案n n加强高血压的社区管理加强高血压的社区管理n n典型病例分析与点评第37页/共101页联合治疗的必要性联合治疗的必要性n n为了加强降压，单药治疗常力不能及，且单药剂量增为了加强降压，单药治疗常力不能及，且单药剂量增大易出现不良反应大易出现不良反应n n大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压药大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压药联合联合n n单药治疗只干预一种机制单药治疗只干预一种机制,而联合治疗干预多种机制可而联合治疗干预多种机制可达到更好的血压控制达到更好的血压控制n n联合用药一般只需低剂量，可减少或抵消不
31、良反应联合用药一般只需低剂量，可减少或抵消不良反应中国高血压防治指南2005年修订版第38页/共101页循证医学：降压达标需要多种药循证医学：降压达标需要多种药物联合治疗物联合治疗AASKMAP 92目标目标 BP(mm Hg)抗高血压药物平均使用数量抗高血压药物平均使用数量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80试验试验234UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究英国糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究糖尿病患者血压合理控制研究;MDRD:肾脏病饮食改良研究肾脏病饮食改良研究;HOT:高血压最佳治疗研究高血压最佳治疗研究;AASK:非洲非
32、洲裔美国人的肾脏病及高血压研究裔美国人的肾脏病及高血压研究BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-61.第39页/共101页单药治疗单药治疗vsvs联合治疗联合治疗一项调查显示，联合治疗方案在一项调查显示，联合治疗方案在中国占到中国占到60%60%单药单药治治疗疗40%两两药联药联合合49%三三药联药联合合10%四四药联药联合合1%2006年协和数据库门诊数据第40页/共101页机制机制1 1机制机制2 2机制机制3 3病人病人 1 1 病人病人 2 2 病人病人 3 3联合治疗联合治疗 的优势：的优势：药物联合通过不同的机制互补降药物联合通过不同的机制互补
33、降压，提高疗效压，提高疗效中国高血压防治指南2005年修订版第41页/共101页联合治疗的优势：降压疗效优于单联合治疗的优势：降压疗效优于单药剂量加倍药剂量加倍NephrolDialTransplant(2006)21:14691474第42页/共101页联合治疗的优势：血压控制率显著高于单药剂量增加联合治疗的优势：血压控制率显著高于单药剂量增加联合治疗的优势：血压控制率显著高于单药剂量增加联合治疗的优势：血压控制率显著高于单药剂量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:44553.第43页/共101页联合治疗的优势：安全性优于单联合治疗的优势：安全性优于单药剂量增加
34、药剂量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:44553.CCB(20mg)/ARB(8mg)(n=130)ARB(12mg)(n=128)发生与药物相关不良发生与药物相关不良事件的患者事件的患者,n(%)10(7.7)12(9.4)不良事件的种类不良事件的种类,n(%):潮红潮红3(2.3)1(0.8)头痛、眩晕头痛、眩晕3(2.3)2(1.6)实验室检查异常实验室检查异常2(1.5)8(6.3)胃肠道异常胃肠道异常1(0.8)3(2.3)心悸心悸0(0)1(0.8)外周水肿外周水肿0(0)1(0.8)咳嗽咳嗽0(0)1(0.8)第44页/共101页不同种类降压药物
35、之间的联合用药不同种类降压药物之间的联合用药ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.第45页/共101页积极探寻优化的联合降压方案积极探寻优化的联合降压方案第46页/共101页ASCOT-BPLA研究：研究：ACEI+CCB较较-阻滞剂阻滞剂+利尿剂更有效降压利尿剂更有效降压DahlfBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.2005;366:895-906.-阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂ACEI+CCB平均差异平均差异=1.9,P 0.0001时间时间(年年)血压血压(mm Hg)6010001.02.03.04.05.0终点终点0
36、0.51.52.53.54.55.580120140160180平均差异平均差异=2.7,P 0.0001SBPDBP137.7136.179.277.4第47页/共101页ACCOMPLISH研究：研究：ACEI+CCB较较ACEI+利尿剂的血利尿剂的血压控制率更高压控制率更高基线时的基线时的达标率达标率37.237.9ACEI/HCTZN=5733达标率达标率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7随访随访30个月时：个月时：P5555岁）、吸烟、血脂异常（岁）、吸烟、血脂异常（LDL-C130mg/dL LDL-C130mg/dL ）n n糖
37、尿病：无糖尿病：无n n靶器官损害：左心室肥厚靶器官损害：左心室肥厚n n并存的相关疾病：无并存的相关疾病：无 3 3个危险因素及靶器官损害，属于高危个危险因素及靶器官损害，属于高危第85页/共101页86讨论讨论3n n对该患者应采取的分级管理的级别为？（多选）A.A.一级管理一级管理B.B.二级管理二级管理C.C.三级管理三级管理第86页/共101页87参考答案参考答案n n对该患者应采取的分级管理的级别为？（多选）A.A.一级管理一级管理B.B.二级管理二级管理C.C.三级管理三级管理第87页/共101页高血压的社区分级管理高血压的社区分级管理n n将低危、中危、将低危、中危、高危高危患
38、者，分为一、二、患者，分为一、二、三级三级管理管理n n定期随访监测定期随访监测n n随访主要指标，血压、心血管危险因素随访主要指标，血压、心血管危险因素n n根据不同级别，确定实验室检查的频次根据不同级别，确定实验室检查的频次第88页/共101页89讨论讨论4n n该患者应采取的改善生活方式的具体措施包括？（多选）A.A.低盐饮食低盐饮食B.B.控制脂肪摄入控制脂肪摄入C.C.戒烟戒烟D.D.加强锻炼，如：快走加强锻炼，如：快走E.E.减轻体重减轻体重第89页/共101页90参考答案参考答案n n该患者应采取的改善生活方式的具体措施包括？（多选）A.A.低盐饮食低盐饮食B.B.控制脂肪摄入控
39、制脂肪摄入C.C.戒烟戒烟D.D.加强锻炼，如：快走加强锻炼，如：快走E.E.减轻体重减轻体重第90页/共101页91讨论讨论5n n针对该患者的药物治疗方案为？（多选）A.A.非洛地平非洛地平5mg5mg，一日一次，一日一次B.B.赖诺普利赖诺普利5mg5mg，一日一次，一日一次C.C.瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5mg5mg，一日一次，一日一次D.D.阿司匹林阿司匹林100mg,100mg,一日一次一日一次第91页/共101页92参考答案参考答案n n针对该患者的药物治疗方案为？（多选）A.A.非洛地平非洛地平5mg5mg，一日一次，一日一次B.B.赖诺普利赖诺普利5mg5mg，一日一次，一日一次C.C.瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5mg5mg，一日一次，一日一次D.D.阿司匹林阿司匹林100mg,100mg,一日一次一日一次第92页/共101页93医嘱医嘱n n非洛地平5mg，一日一次n n赖诺普利5mg，一日一次n n瑞舒伐他汀5mg，一日一次n n阿司匹林100mg,一日一次n n嘱每天坚持服用药物n n改善生活方式：低盐、控制脂肪摄入、减轻体重、戒烟、增强锻炼n n两周后随访n n定期参加社区医院的健康教育，并监测血压第93页/共101页谢谢 谢谢 大大 家家 第94页/共101页