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1、急性上消化道出血急诊诊治流程更高更快更强让生命在我们手中延续宁夏医科大学总医院急诊科 马磊急诊科特点-多界面的学科人多开放轻重不一各种病人多项技术时间依赖性强EMD消化科呼吸科 外科ICU手术室院前急救保命是我们的第一任务先开枪，后瞄准先开枪，后瞄准急诊判断判断处理处理诊断治疗门诊诊断诊断治疗治疗固定靶射击与双向飞碟上消化道出血概述急诊常见病之一潜在危险大定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不
2、典型症状就诊急诊医师的职责：正确、迅速、合理地判断和诊治 中国医师协会急诊分会，推荐使中国医师协会急诊分会，推荐使用用“急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程”对对患者进行评估、治疗和管理患者进行评估、治疗和管理哪些病人应当考虑急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估u 以典型症状就诊以典型症状就诊的患者，容易诊断的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰伴有周围循环功能衰竭）竭）u 以不典型症状以不典型症状（头晕、乏力、晕厥（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急等）就诊的患者，急诊医师
3、应保持高度警诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除惕，积极明确或排除上消化道出血的诊上消化道出血的诊断断急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人门脉高压病人出血更凶猛（6%）部分没有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性溃疡居多即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血轻与重我们知道吗？大出血病人的紧急处理应当综合考虑大出血病人的紧急处理应当综合考虑他们多长时间死亡即刻数分钟数分钟至小时小时至数天数天至数月数月至数十月心源性猝死心源性猝死窒息窒息大出血（内、外）大出血（内、外）重症感染重症感染肿瘤肿瘤免疫病免疫病急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）（或疑似）紧急评估
4、紧急评估紧急评估紧急评估：意识状态评估意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置：气道保护，机械通气气道保护，机械通气液体复苏、输血液体复苏、输血经验性联合用药：经验性联合用药：静脉生长抑素静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素广谱抗生素二次评估二次评估二次评估二次评估：病史、查体、实验室
5、和辅助检查病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估病情严重程度评估是否存在活动性出血是否存在活动性出血预后的评估预后的评估药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗无反应，大动脉无反应，大动脉搏动消失搏动消失心心肺肺复复苏苏病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估治疗后再次评估治疗后再次评估治疗后再次评估紧急评估病情稳定紧急评估病情稳定不稳定不稳定急急性性上上消消化化道道出出血血急急诊诊诊诊治治流流程程紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及触及立即开
6、始心肺复苏立即开始心肺复苏意识意识判断判断A.气道气道B.呼吸呼吸C.循环循环对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识意识判断判断眼睛运动眼睛运动语言语言肢体运动肢体运动6按要求活动肢体按要求活动肢体5准确对答准确对答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4自主睁眼自主睁眼文不对题文不对题疼痛躲避运动疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼呼唤时可睁眼能说断续词语能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼刺痛时可睁眼能发音，不成词能发音，不成词疼痛刺激肢体强直疼痛刺激肢体强直1不睁眼不睁眼无语言无语言无运动无运动意识状态评分表
7、（意识状态评分表（Glassgow Glassgow 评分）评分）急性血色素下降的结果HbHb结果结果7.07.0晕厥发作晕厥发作6.06.0定向力障碍定向力障碍5.05.0淡漠淡漠4.04.0昏迷、中枢障碍昏迷、中枢障碍昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护紧急评估气道是否通畅，是否丧失气道保护能力气道是否通畅，是否丧失气道保护能力呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定血量，判断患
8、者的血流动力学状态是否稳定A.气道气道B.呼吸呼吸C.循环循环急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处紧急处紧急处紧急处置置置置吸氧吸氧（Oxygen,O）监护监护（Monitoring,M）建立静脉通路建立静脉通路（Intravanous,I）常规常规“OMIOMI”紧急处置（2分钟内完成）心电、血压、血氧饱和度持续监测心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，
9、记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血重，避免加重出血7 7常常常常规规规规处处处处理理理理急性失血的循环影响HbHb结果结果7.07.0细胞氧供边缘细胞氧供边缘6.06.0诱发心绞痛诱发心绞痛5.05.0细胞功能障碍细胞功能障碍4.04.0？处理原则保证灌注大出血的紧急处置常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶常用复苏液体
10、：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品体和血液制品病情危重时，输液、输病情危重时，输液、输血相继或同时进行血相继或同时进行输血输血门脉高压食管静脉曲张出血患者门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输避免过度输血或输液；液；避免仅用避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过疾病患者防止输液量过多多限制性液体复苏与液体控制限制性液体复苏与液体控制收缩压收缩压9090120 120 mmHgmmHg；脉搏脉搏100 100 次次/min/min；尿尿量量40 ml/h40 ml/h、血血Na+Na+140 mmol/L140 mmol/L；神；神智清楚或
11、好转，无明显智清楚或好转，无明显脱水貌脱水貌血容量充足及输血目标血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性可适当地选用血管活性药物，使用方法参见相药物，使用方法参见相关指关指南南血管活性药物的使用血管活性药物的使用液液体体复复苏苏输血指征收缩压收缩压30 mm Hg)30 mm Hg)血红蛋白血红蛋白70 g/L70 g/L，Hct25%Hct120120次次/分）分）大出血的紧急处置药物治疗是急性上消化道出血的首选药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段治疗手段病情危重患者病情危重患者，特别是初次发特别是初次发病，
12、既往病史病，既往病史不详患者不详患者静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）病因明确之前，可经病因明确之前，可经验性联合用药验性联合用药9，12，16上消化道大出上消化道大出血及高度怀疑血及高度怀疑静脉曲张性出静脉曲张性出血时血时血管加压素抗生血管加压素抗生素素以上基础上联用以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初初初初始始始始药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗大出血的紧急处置常常用用药药物物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初初初初始始始始药药药药物
13、物物物治治治治疗疗疗疗减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血大出血的紧急处置生长抑素生长抑素1414肽肽减少内脏血流、降低门静脉阻力减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌作用作用机制机制u肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一一u急性非静脉曲张出血的治疗急性非静脉曲张出血的治疗9 9临床临床应用应用大出血的紧急处置A.A.可可迅速有效控制急性上消化道出迅速有效控制急性上消化道出血，生长抑素静脉注射后血，生长抑素静脉注射后 在在1min1min内起效
14、，内起效，15 min15 min内即可达峰浓度，半衰期为内即可达峰浓度，半衰期为3 min3 minB.B.预防早期再出血的发预防早期再出血的发生生C.C.有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPGHVPG）升高，）升高，从而提高内镜治疗的成功从而提高内镜治疗的成功率率D.D.可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E.E.对于高危患者，选用高剂量生长抑素对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量量特点特点生长
15、抑素生长抑素大出血的紧急处置生长抑素用法生长抑素用法12用法用法用法用法首剂量首剂量 250 250 g g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行续进行250 250 g/h g/h 静脉滴注（或泵入），疗程静脉滴注（或泵入），疗程5 5天天高危高危高危高危患者患者患者患者l 高剂量输注（高剂量输注（500500g/hg/h）生长抑素在改善患者内脏血流）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量量l 可根据患者病情多次重复可根据患者病情多次重复250 250 g g冲击剂量快速静脉滴注，冲击
16、剂量快速静脉滴注，最多可达最多可达3 3次次大出血的紧急处置生长抑素类似物生长抑素生长抑素类似物类似物奥曲肽对非静脉曲奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用张出血的治疗作用尚待进一步研究证尚待进一步研究证实实生长抑素类似物可作生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血为急性静脉曲张出血的常用药物的常用药物奥曲肽是人工奥曲肽是人工合成的八肽生合成的八肽生长抑素类似物长抑素类似物血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物垂体后叶素：垂体后叶素：0.2-0.2-0.4U/min血管加压素血管加压素特利加压素特利加压素抑酸药物抑酸药物uPPIPPI针剂针剂u埃索美拉唑：埃索美拉唑：80mg bolus 8mg/h8
17、0mg bolus 8mg/hu奥美拉唑奥美拉唑:80mg bolus 8mg/h:80mg bolus 8mg/hu泮妥拉唑泮妥拉唑u兰索拉唑兰索拉唑u雷贝拉唑雷贝拉唑uH H2 2RARAu雷尼替丁雷尼替丁u法莫替丁等法莫替丁等提高胃肠道内pH值促进血凝块的形成，防止血凝块溶解促进病变部位愈合紧急处理中的其他药物抗菌药物抗菌药物喹诺酮类抗菌素喹诺酮类抗菌素对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗菌素对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗菌素止血药物止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用一线药物使用急性上消化道大出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似
18、）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估二次评估二次评估二次评估病因评估 在解除危及生命的情况、液体复苏和在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估全面评估全面评估u 病史病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断详细询问病史有助于对出血病因的初步判断u全面查体全面查体 重重点注意血流动力学状态、腹点注意血流动力学状态、腹部查体、部查体、慢性肝脏疾病或慢性肝脏疾病或 门门脉高压体征、直肠指诊脉高压体征、直肠指
19、诊u实验室和辅助检查实验室和辅助检查 血常规、血型、肝血常规、血型、肝功能、肾脏功能和电解功能、肾脏功能和电解质质 、凝、凝血功能血功能、心、心电图、胸片、腹部超声电图、胸片、腹部超声询问病史注意事项既往消化道疾病以及消化道出血病史；既往消化道疾病以及消化道出血病史；此次发病时的消化道症状；此次发病时的消化道症状；出血的特点；出血的特点；既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物；物；对消化系统有影响药物的使用，如对消化系统有影响药物的使用，如NSAIDNSAID；抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等；抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等；生活习惯；生活
20、习惯；并发症；并发症；其他相关病史等其他相关病史等鉴别诊断 误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，管，服某些药物服某些药物 （如铁剂、（如铁剂、铋剂等）铋剂等）和食物和食物 （如（如动物血等）动物血等）引起粪便发黑引起粪便发黑 漏诊：部分患者出血量较大，漏诊：部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现肠蠕动过快也可出现血便。血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性而无显性出血出血 咯血咯血 呕血呕血病史病史 肺结核、支扩、心脏病等肺结核、支扩、心脏病等 溃疡病、肝硬化等溃疡病、肝硬化等出血方式出血方式 咳出
21、咳出 呕出呕出前驱症状前驱症状 常有喉痒、胸闷、咳嗽常有喉痒、胸闷、咳嗽 恶心、呕吐、上腹不适恶心、呕吐、上腹不适血内混有物血内混有物 气泡及痰气泡及痰 食物及胃液食物及胃液颜色颜色 鲜红鲜红 暗红或咖啡色暗红或咖啡色血液反应血液反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 无（如咽下可有）无（如咽下可有）有有 大便潜血阳性：大便潜血阳性：大于大于5-10ml/5-10ml/日日 黑便：黑便：50-70ml/50-70ml/日日 呕血：呕血：胃内储血胃内储血250-300ml250-300ml 出血量估计二次评估病情严重程度的评估病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围病情
22、严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量收缩压）是判断失血量的重要指标之一的重要指标之一分级分级失血量失血量（mlml）血压血压（mmHgmmHg）心率心率（次（次/min/min）血红蛋白血红蛋白（g/Lg/L）症状症状休克休克指数指数轻度轻度500500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏0.50.5中度中度500-1000500-1000下降下降10010070-10070-100晕厥、口渴晕厥、口渴、少尿少尿1.01.0重度重度15001500收缩压收缩压808012012
23、07070肢冷、少尿肢冷、少尿、意识意识模糊模糊1.51.5上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数注：休克指数=心率心率/收缩收缩压压 是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与红
24、细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血12345二次评估出血预后的评出血预后的评估估Rockall评分评分临床上多采用临床上多采用RockallRockall评分系统来进行急性上消化道出评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估血患者再出血和死亡危险性的评估Blatchford评分评分该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性高，适合
25、在急诊早期应用检查且敏感性高，适合在急诊早期应用Child-Pugh分级分级Child-PughChild-Pugh分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常用手段有重要的预测预后价值功能的最常用手段有重要的预测预后价值变量变量评评 分分 0 0 1 1 2 2 3 3年龄年龄(岁岁)60 60607960798080休克状况休克状况无休克无休克心动过速心动过速低血压低血压伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心脏病心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散和癌肿播散内镜诊断内镜诊断无病变无病变Mallor
26、yWeiMalloryWeissss综合征综合征溃疡等其溃疡等其他病变他病变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出内镜下出血征象血征象无或有黑痣无或有黑痣上消化道血液潴留，粘附上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血血凝块，血管显露或喷血RockallRockall再出血和死亡危险性评分再出血和死亡危险性评分 积分积分5 5分为高危，分为高危，3 34 4分为中危，分为中危，0 02 2分为低危分为低危Blatchford评分（评分6分为中高危，6分为低危）Child-Pugh Child-Pugh分分级级（肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能）(A级6分；B级79分；C级1O分)3分预后较
27、好，8分死亡率高项目分数123胆红素（umol/L）51.3白蛋白（g/L）35283528凝血酶原时间（延长秒数）6腹水无易控制难控制肝性脑病无1-2级3-4级急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗+内镜联合治疗内镜联合治疗内镜联合治疗内镜联合治疗药物治疗病情危重患者病情危重患者生长抑素质子生长抑素质子泵抑制剂（泵抑制剂（PPIPPI）对于上消化道大出对于上消化道大出血及高度怀疑静脉血及高度怀疑静脉曲张性出血时，在曲张性出血时，在此基础上联用血管此基础上联用血管加压素抗生素加压素抗生素病情稳定患者病
28、情稳定患者明确病因前，以联合明确病因前，以联合应用生长抑素质子应用生长抑素质子泵抑制剂为主，用药泵抑制剂为主，用药剂量可相应降低剂量可相应降低明确病因后明确病因后可参照相关消化专业指可参照相关消化专业指南进行治疗南进行治疗三腔二囊管 不是首选方法。近期接受过食管胃连接部手术者绝对禁忌。相对禁忌证包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律 紊乱；不能肯定出血的部位。胃囊充气可保持不超过72小时，食管囊不超过 24小时，每6-8小时应放气一次。常见并发症有吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管 粘膜坏死及心律失常。内镜 内镜检查为上消化道出血病因诊断的内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查关键检查4747，应尽量在
29、出血后，应尽量在出血后242448h48h内进行；药内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式，内镜物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式，内镜治疗方法的选择请参加消化专业有关指南治疗方法的选择请参加消化专业有关指南急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估药物治疗药物治疗+内镜联合治疗内镜联合治疗治疗后再评估治疗后再评估治疗后再评估治疗后再评估病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估 经上述治
30、疗后再次评估患者出血是经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活动性出血，可根否得到有效控制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症者严重出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入监护病房进行加强监护治疗应尽快收入监护病房进行加强监护治疗急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）（或疑似）紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估：意识状态评估意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降气道：气道是否缺乏保护，如：意
31、识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置：气道保护，机械通气气道保护，机械通气液体复苏、输血液体复苏、输血经验性联合用药：经验性联合用药：静脉生长抑素静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素广谱抗生素二次评估二次评估二次评估二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估病情严重程度评估是否存在活动性出血是否存在活动性出血预后的评估预后的评
32、估药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗无反应，大动脉无反应，大动脉搏动消失搏动消失心心肺肺复复苏苏病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估治疗后再次评估治疗后再次评估治疗后再次评估紧急评估病情稳定紧急评估病情稳定不稳定不稳定急急急急性性性性上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血急急急急诊诊诊诊诊诊诊诊治治治治流流流流程程程程小小小小结结结结 患者，王某某，女，患者，王某某，女，6868岁，主因岁，主因“反复呕血反复呕血1 1年余，年余，加重加重2 2天天”就诊。以上消化道出血收住消化科，后以咯就诊。
33、以上消化道出血收住消化科，后以咯血转入我科。血转入我科。患者，郑某某，女，患者，郑某某，女，7474岁，主因岁，主因“突发呕血突发呕血3 3小时小时”就诊。床旁胃镜提示食管下段静脉出血，后死于急就诊。床旁胃镜提示食管下段静脉出血，后死于急诊大厅。诊大厅。病例分析参考文献1.Henrion,J.,et al.,Upper gastrointestinal bleeding:what has changed during the last 20 years?Gastroenterol Clin Biol,2008.32(10):p.839-47.2.Alkhatib,A.A.and F.A.Elk
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