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1、病史病史 患者，男，48岁，以“解黑便2天，呕血1天”为主诉于2015.01.07 09:00送至我院急诊。入院前2天无明显诱因反复解柏油样黑便，稀糊样，2-3次/日，量中（具体量不详），伴中上腹闷痛，阵发性，无向他处放射。未诊治。1天前呕吐咖啡样胃内容物4次，量多，总量约1000ml，仍感中上腹闷痛，性质同前，伴头晕、乏力、纳差、口干。1小时前呕暗红色血液1次，量约200ml，可见新鲜血块，头晕、乏力、纳差、口干加剧。既往无“肝炎”病史；吸烟20年，平均2包/日。12021/7/27 星期二查体查体 T:36.5，HR:125次/分，RR:25次/分，BP:78/54mmHg，神志清楚，全身
2、皮肤湿冷，贫血貌，睑结膜、口唇苍白，中上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音10次/分，脉弱。22021/7/27 星期二辅助检查辅助检查血常规：HGB 55g/L，HCT 17.2%，PLT 125109/L。凝血检测：FIB 1.06g/L。急诊全套：Ca 1.99mmol/L，CREA 154umol/L,BUN 24.1mmol/L。肝 功 能：ALB 23.6g/L，TBIL 23umol/L，AST 41IU/L。32021/7/27 星期二诊断诊断u急性上消化道大出血u失血性休克u失血性贫血（重度）u低白蛋白血症u急性肾功能不全u高氮质血症42021/7/27 星期二处理处理积极液体复苏血
3、管活性药物使用输红细胞、血浆、人血白蛋白PPI持续泵入止血 经处理后，患者血压上升，心率下降，生命征稳定。52021/7/27 星期二第二天 患者解黑色稀便1次，量约500ml，头晕、口干明显减轻，无呕血；测P75次/分，BP107/59mmHg，神清，全身皮肤湿度、温度正常。辅助检查：血常规：HGB 86g/L，HCT 24.1%，PLT 150109/L生化检查：BUN15.9mmol/L，CREA60umol/L。凝血检测：FIB1.35g/L。62021/7/27 星期二第三天患者无呕血、解黑便，无口干、头晕。测P70次/分，BP110/60mmHg。辅助检查：血常规：HGB 83g/
4、L，HCT 24%，PLT 160109/L生化检查：BUN10mmol/L。凝血检测：FIB1.54g/L。电子胃镜：HP阳性，胃窦溃疡（A1期），（胃腔内见大量新鲜血迹残留）72021/7/27 星期二82021/7/27 星期二患者开始进食后，即予以“阿莫西林克拉维酸钾+克拉霉素+埃索美拉唑+枸橼酸铋钾”X14天抗幽门螺杆菌治疗，住院20天其病情明显好转，办理出院，继续予以埃索美拉唑20mg Bid 磷酸铝凝胶20g Tid 口服，于两周后复查胃镜。92021/7/27 星期二出院2周后胃镜102021/7/27 星期二出院1个月后胃镜112021/7/27 星期二 思考1、急性出血液体
5、复苏要点2、制酸剂的应用3、内镜检查的时机4、介入、外科治疗的选择122021/7/27 星期二思考思考1液体复苏要点液体的选择血管活性药物复苏目标132021/7/27 星期二u常用的液体有：晶体液、平衡液、人工胶体、血液制品。u主张先晶体液，失血量较大时可输入胶体扩容剂。u紧急输血：收缩压30mmHg，心率120次/分，HGB70g/L，HCT25%。不宜单独输血而不输注晶体、胶体液。142021/7/27 星期二血管活性药物血管活性药物u在积极补液的前提下，患者的血压仍不能达到正常水平，可以适当的选择血管活性药物，以改善重要脏器的血液灌注。u常用药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。152021/7/27 星期二复苏目标：复苏目标：收缩压90-120mmHg脉搏40ml/h血钠120次/分收缩压90mmHg血红蛋白50g/L应先纠正循环衰竭，血红蛋白上升70g/L后再检查禁忌症禁忌症232021/7/27 星期二急诊内镜下止血方法急诊内镜下止血方法 止血夹治疗 局部药物喷洒治疗 微波、激光、电凝治疗 联合治疗242021/7/27 星期二内镜治疗方法内镜治疗方法止血夹治疗裸露的血管、粘膜的出血和渗血以及息肉切除后出血局部药物喷洒止血药有凝血酶、孟氏液、医用生物蛋白胶、去甲肾上腺素等微波、激光、电凝治疗小面积粘膜出血或小血管出血252021/7/27 星期二