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1、评审工作汇报（共8篇）篇：等级评审工作汇报射洪妇女儿童医院工作汇报各位领导：你们好！首先，医院全体员工对各位领导百忙之中来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，对各位领导长期以来对我院工作的指导与帮助表示衷心的感谢！我院始建于2007年。医院总投资500万元，占地面积2000平方米，共有科室13间，门诊室12间，住院病房9间，开放病床20张，办公室3间。主要医疗器材包括：DNA检测系统、蓝光婴儿培养箱、电解质分析仪、多普勒胎音仪、微量元素检测仪、液压手术床、奥林巴斯显微镜、激光机、ABX血球分析仪、盆腔治疗仪、尿液分析仪、血凝分析仪、数码阴道镜、红光治疗仪、彩色多普勒B超、变频电刀、心电图机、旋磁
2、光子热疗仪、心电监护仪、二氧化碳激光治疗仪等高科技仪器。全院现在员工总数51人。建院之时，医院即严格按照一级医院的标准进行创建工作，使医院在管理上、医护质量等多个方面的良好发展，奠定了强实的基础。一、提高认识加强领导接到卫生局医院等级评审通知后，我院即召开专题院办公会，成立以医院主要负责人为组长的综合性医院创建领导小组，成立专门办公室，召开动员大会，再次进行学习培训工作。通过组织学习，使全院员工认识到医院等级评审工作是管理年活动的深化，对建立医院管理评价制度的长效机制具有很强的现实意义和指导作用，是医院能否生存与发展的重要手段，是做好群众满意医院工作的重要契机，既提高大家各方面的技能，又营造全
3、院“人人参与评审，事事关系评审”的氛围，做好各项迎审工作。二、落实责任注重实效自查自纠我院在积极进行培训，组织学习，提高认识的基础上，通过加强领导，结合医院的实际，制定实施方案，并细化标准，落实责任人，将每一项工作予以分工，任务到人，责任到人，设立联络人、资料整理收集人、专项工作责任人，按照一级综合性医院评审标准，分步实施，按计划进行分线自查，对自查中发现的问题进行及时整改，并在整改中提高。对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整，设备上及时补充增加。加强医院管理，提高运行绩效1、强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习，掌握国家相关法律法规，健全、完善了医院
4、有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业，对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习。轮转考核制等。2、加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续、科学发展的道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求，积极参加省内有关管理知识学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法，不断提高医院管理
5、水平。3、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长对各科主任提出目标责任，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明，与工资挂钩。4、加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗技术，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照省医疗服务价格手册所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。同时设立专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查，及时纠正出现的错误收费。5、我院积极响应上级号召，得到了病人的好评。严格麻醉药品、
6、剧毒药品和放射性药品管理；严格执行临床四项通报制度，坚持每季度对前十位抗菌素类、消化类、心血管类、营养类和搞肿瘤类药品进行监控评价，定期监控、定期预警，安全合理用药，保护患者的权益。引入临床药师制度，主动联系临床，科学引导临床正确用药；定期下发临床药学期刊，加强对临床用药指导。6、坚持院务公开，对人事任免、职称聘任、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公布。设备购置首先由分管院长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交医院相关委员会，最后由委员会、考察人员和纪委与厂商代表集体进行协谈，杜绝了暗箱操作和
7、收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了透明度；治理商业贿赂，实施卫生部“八不准”，建立行风建设的长效机制。四、加强医疗质量管理持续改进各项工作1、把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第一、二、三级医疗质控组织对医疗质量进行检查完成率100%，并针对查出的问题及时做了整改。2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例、死亡病例讨论制、三查八对制度等核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分；落实大手术病人报告审批制度；各临床科室建立了与病人及其家属的谈
8、话制度；医院还制定并下发了知情同意制度。3、强化三级查房制度，业务院长深入病房坚持行政查房，同时每月不定期、有重点、有计划地检查工作。坚持每周专家督导查房，科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次；科主任查房体现国内外诊疗最新水平及意识；增强学术氛围，培养中青年医师正确的临床思维、使用正确的临床的路径；各级医师查房意见必须签字。制定完善总值班制度，加大对全院夜间、节假日等盲点时间、定位部位、危重病人医疗安全的监管力度，确保医疗安全，到现今医院未发生过重大医疗事故。4、加强对病历质量管理，严格执行病历书写基本规范。采取三级病案质量检查制度，多环节把关。采
9、取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式；上级医师查房时要进行病案质量检查；对医疗文书书写质量缺陷进行监控，每月对病历进行检查、分析、通过评价-反馈-改进体系，不断提高病历书写质量。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。对不规范病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制；同时邀请省、市专家来院进行病历质量评比、讲座等，不断提高病历书写的质量和水平。5、加强抗生素的使用管理，医院制定下发了抗菌药物合理应用管理实施细则等文件，明确规定了抗生素的使用原则、适应症及使用时间等，要求在使用高档抗生素时做到患者知情同意、科主任签字同意和主管院长审批同意等，同时充分利用HIS
10、系统对医生药品处方权限严格限制，从源头上堵住越级、越线使用抗生素的问题。6、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控十五项，并绘制了各项质控图，能将室内质控控制在要求条件之内。室间质控能达到省临检中心的要求。7、制定整体护理实施方案并明确职责；对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护理例会，每月护理质量检查一次，每半年大查一次，坚持每季度召开护理质量控制分析会对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。8、严格执
11、行控制院内感染的各项规章制度，每月由专人对全院重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感知识、手卫生等讲座，对医务人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。9、不定期进行“三基”考试训练，所在医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与益工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等；积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力、五、加大对人才培训，积极开展新业务、新技术、新方法，进一步加快科技兴院的步伐。六、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医1、改进门诊服务流
12、程为了方便病人的就诊，我院在建院初始开始使用医院HIS系统，通过增加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备、增加门诊医师及多处布点等措施，缩短病人的候诊、挂号、取药时间；同时，在门急诊输液室、候诊室处等地方安装电视机、饮水机、排椅等人性化措施来改善候诊环境；加强分诊人员的素质培训；科室标识、指示牌做到规范、清楚、醒目。2、指导病人明明白白就医我院将医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程等张贴在明显位置，制作医院布局图、楼层布局图、楼层说明图、指路牌、导医等使患者最大程度的方便就诊。3、规范门诊服务对门诊病人反应的意见积极协调处理，及时化解矛盾；医技科室进一步树立为病人服务的意识
13、，改造服务流程，缩短设备检查预约、报告时间，检验科三大常规十五分钟出结果、生化检验项目、随送随检，报告出来后通过HIS系统，临床科室的医生工作站可以马上看到结果，基本杜绝了患者家属来回送标本取报告的现象。提高门诊诊疗水平，保证门诊诊疗质量的前提下，医院为疑难的门诊病人进行了全院大会诊，打破了以往医院只为住院病人进行全院大会诊的传统，倡导把病人当成亲人的“换位思考”和“病人不动，医生动”的服务理念，切实给患者带来方便。群众满意度自查91%。七、增强医患沟通，构建和谐医患关系，减免特困患者费用1、增加或重新修订知情同意（志愿）书为了尊重患者的知情权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的具体条件
14、，2007年以来增加或重新修订各种知情同意（志愿）书12种，如：手术同意书、麻醉同意书、贵重药品知情同意书、输血同意书等等。2、建立和完善了病人投诉处理制度医院规范了患者投诉管理制度，在门诊设置投诉点，安排院长接待日，建立投诉群众工作站，公布投诉电话，定期接待患者投诉，集中处理患者反映的各项问题。3、严格医德医风监督检查为了倾听群众呼声，医院定期召开社会监督员座谈会、住院病人座谈会；定期对行风建设信息通报，为加强医患沟通，发现问题与及时整改提供了一个平台。对个别违背职业道德，利用职务之便谋取私利行为，给予通报批评、缓聘、低聘、解聘、取消评优、职称评定、职务晋级资格。4、多途径解决患者负担我院为
15、使患者得到真正的温暖与实惠，医患关系绝非单纯的治病与被治的关系，我们将其视同于家人的关系，从多角度，根据不同特点，开展多形式的温馨服务，护理部开展“护理工作怎样为职工群众服务”的大讨论，“沟通、诚信、细心”的服务理念、“FEP服务模式”（家庭式温馨护理、环境舒适、个性化护理）。为了优化服务流程，倡导无缝隙护理、延伸护理服务，满足病人多方的需求。全院集思方益，优化便民服务措施；各专科根据科室的特点开展特色服务，如产科、妇科。妇产科开展了如何做个准妈妈等健康宣传教育项目，均取得了很好的社会效益。5、积极参与突发公共卫生事件的医疗救助，认真完成上级卫生主管部门下达的任务。八、深入推进行风建设工作，树
16、立良好的医德医风。医院建立了行风建设领导小组，制订行风建设方案，积极开展“行风大家评”活动，贯彻落实卫生行风各项工作，并在社会和集团公司离退休人员中聘请行风监督员，定期召开会议听取意见并落实到位；加强医德医风教育培训，提高全心全意为人民服务意识。推进药品、设备、高值医用耗材，基建维修工程集中招标采购工作。推进“医患双向承诺制”，全面开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作。遵守卫生部八项纪律。以上是我们的工作汇报，在创建过程中，虽然自查结果合格，但仍有许多这样和那样的问题，在今后的工作中我们将一一改进，还望各位评审专家批评指正，提出好的建议。由于企业体制、机制和人才方面的情况，我们与地方上级和兄弟
17、医院存在一些差距和不足；在内涵建设和员工素质方面我们还要进一步加强，积极向本县上级医院专家学习，借鉴好的管理经验，加强沟通和联系，也希望各位专家给予支持、帮助。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作和发展起到积极推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进，完善自己，努力践行科学发展观、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务，让广大患者信任而来，满意而归，从而实现医院可持续发展。最后，祝各位领导和专家身体健康，并对我院的等级评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！射洪妇女儿童医院第2篇：医院等级评审工作汇报濮阳市第五人民医院工作
18、汇报一、基本情况市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院突发公共卫生事件应急条例精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占地103亩，设置床位150张，总建筑面积12800平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。人员编制195人，人员和办
19、公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人，非在编人员62人。医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务。负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。二、主要工作及做法（一）积极推进医药卫生体制改革，按要求完成了改革任务。1、健全制度，建立良性运行机制。对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立医院投诉管理制度、医院后勤物资采1购管理制度等62项，修订完善58项，形成了包括行政、医疗、护理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有章可循。成立综合质量目标考评小组，每月深入科室对各项制度执行情况进行监督检查，形成了
20、良好的运行机制。2、实行全员成本核算，推进精细化管理。作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核算与控制，改善收入结构，严格科室二级分配，推进精细化管理。一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节奖超罚，通过成本管理，使医院成本具体到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子，形成了人人讲成本、人人算成本、人人降成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。2010年医院运营成本较上年降低17.4%，今年上半年运行成本较上年同期降低5%。二是突出效率，兼顾公平，不断完善考核指标体系，强化绩效考核。分别按医技、临床及行政职
21、能科室三个体系进行考核，把服务质量、工作效率等方面作为考核重点，并向高技术、高风险岗位倾斜，严格科室二级分配，强化科室管理职责，增强职工责任感，调动职工积极性。3、严格药品监管，促进合理用药。从今年2月开始，在全市率先进行了药品集中配送工作，减少了药品配送中间环节，提高了采购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风。集中配送后，医院药剂人员从繁忙的药品采购工作中解放出来，不断加强临床2药师查房，开展用药督导，促进了合理用药，加强了药品使用管理。进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比重，增加基本药物、常见药物的收入比例，认真贯彻落实药品管理法、医院处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则，切实减轻患
22、者费用负担。2010年患者次均住院费用4811.7元，较2009年5492.2元下降12.4%,今年110月份，药占比控制在49%以下，其中，基本药物使用比例达84.19%（国家二级医院要求70%），抗生素药物使用比例29.17%（国家二级医院规定35%）。（二）以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”主题活动为契机，不断加强医疗质量管理。今年以来，我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动为抓手，严格检查各项卫生法律法规执行情况，根据工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量。一是落实“十大指标”，强化责任目标管理。我院把落实“十大指标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条对照落实
23、，由医务科按照医院制定的贯彻落实二级医院“十大指标”的实施方案对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的“十大指标”完成情况进行汇总并上报市卫生局。今年（前11个月），患者次均费用4972元，药占比48.9%，床位使用率85%，首诊确诊率97%，甲级病历率94.8%，处方合格率97%，麻醉处方合格率100%，圆满完成了十大指标的各项任务。二是组织业务学习和人员进修，保障医3疗质量和安全。共组织医务人员参加的院内培训8次，邀请院外专家到我院会诊、手术、授课10余次，组织院内人员参加病人会诊、抢救30余次，选派了4名青年医务人员到郑大一附院进修学习，巩固了基础理论，提升了我院专业诊疗水平
24、。三是加强监督，促进各项业务持续改进。今年初对医院综合质量考核小组进行了调整，按照检查内容分为临床医技、行政和后勤3个检查组，对各科室工作任务进行综合目标检查和考评，发现问题及时提出整改措施并纳入绩效考核。四是发挥协作医院品牌效应，打造肝病专科优势。我院充分利用与解放军302医院的协作关系，定期邀请肝病专家到我院查房、坐诊、讲学，为广大肝病患者提供规范化治疗指导和最新的肝病治疗方法，同时积极推广治疗肝病的新型临床药物。今年解放军302医院专家来院会诊、查房、讲学10次，通过与解放军302医院肝病专家的学习交流，我院肝病专科诊治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加强护理管理，积极开展主题活动。
25、组织各临床科室开展了“优质护理服务示范工程”等活动，严格落实岗位责任制，开展健康教育，强化护理制度建设，组织岗位练兵。五是强化培训与监测，有效预防和控制医院感染。以加强感染监测和消毒灭菌措施为重点，我院认真贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，定期对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，每月检查医院感染质量管理情况，有效预防和控制医院感染。（三）认真做好结核病发病模式研究等项目工作，不断推动结核病防治工作取得新进展。以开展国家重大专项“结核病发病模式”研究等项目为契机，积极开展业务培训，加强结防队伍建设，健全结防机构，增添诊疗设备，改善结防机构基础建设，
26、进行健康教育，普及结核病防治知识，结核病防治工作取得了长足的进步，成为全省结核病防治工作的一面旗帜。自去年底开始，我市在全国范围内率先启动了全球基金结核病项目和国家科技重大专项“结核病发病模式研究”课题项目，在耐多药病人发现、管理等方面形成了良好的机制，为项目的全面实施提供了宝贵经验。耐多药患者发现、问卷调查、标本采集、治疗管理、资料整理等方面工作位居全国五个试点省市前列。在结核病防治工作方面不断创新工作方法，在全省率先启动了结核病纳入新农合重大疾病补偿和慢性病进行管理，有效地强化了结核病归口管理工作，提高了我市结核病人的发现和管理水平。2008年全省结核病与新农合结合工作现场经验交流会在我市
27、召开，我市将结核病纳入新农合补偿的做法形成了“濮阳模式”在全省得以推广。实施了结防机构每月集中阅片、市级结核病防治专家基层派驻和基层结防机构人员免费培训三项创新制度，有效地提高了各级结防机构工作能力，为实现早预防、早发现、早治疗“三早”目标打下了坚实的基础，取得了满意的效果。医药卫生报对创新措施的实施情况及效果多次进行了深入报道，刘学周厅5长批示要在全省推广。（四）突出专科特色，不断提升工作能力和服务质量医院根据发展定位，重点扶持肝病科、结核科等传染性疾病的专科建设。组建了感染性疾病病区，启动了肝病专科建设，与解放军302医院建立了协作关系，继续巩固结核专科特色，推动外科围绕肺、肝两个器官和结
28、核、肝病两个专科发展业务，多渠道筹措资金，添置了全自动生化仪、电子胃镜、气管镜等多种设备，完善了医院功能，提高了医院服务水平和效率；先后选派40多人到解放军302医院、省人民医院、郑大一附院等上级医院进修学习,进一步提高了卫生专业技术队伍的整体水平，医院医疗质量明显提高。在2010年、2011年全市医疗卫生机构急救技术比武中连创佳绩，先后获得特等奖、一等奖、二等奖各一项，三等奖二项。积极开展科研工作，近年来共获得科技成果五项，荣获河南省卫生科技进步奖二等奖一项、濮阳市科技进步奖一等奖一项、二等奖两项。（五）推行科学管理,强化制度保障作用从强化组织机构入手，做好人员培训、规范制度、加强监管等各项
29、工作。坚持每月一次的院长行政查房，重点内容为学科建设、质量管理、医疗安全。健立健全了“学术委员会”“医疗质量管理委员会”、“医疗质量监控办公室”“药事管理委员会”、“设备与物资管理委员会”“应急与发事件领导小组”“行风建设领导小组”、“医院信息管理小组”分别负责对相应部门工作的管理、指导和监控。6坚持实施院务公开制度，确保“三重一大”决策的民主参与和科学可行。医院定期向职工通报医院发展情况，落实院长接待日制度，设置了院长邮箱，适时向临床科室下发征求意见函，组织召开各个层面人员座谈会，尤其重视一线临床科室专家、民主党派人士对医院发展方面的建言献策。为确保医疗环境和医疗秩序，对生活、医用垃圾做到分
30、类处理，严格落实医疗废物处理制度。严把污水处理关，建立设备检修制度，物资管理台帐。在经济管理方面，全院实施计划管理，实施预决算分析管理，建有严格的财务报告制度，明确的价格管理制度，做到常用医疗服务项目公示，并提供信息查询方式。全院以实施全成本核算的管理办法约束各个科室和部门，严把预算、审计关，努力节能减排，降耗增值。（六）严格监督管理，提高行风建设水平为了杜绝商业贿赂和不良行风事件的发生，在设备、药品、耗材、办公用品采购以及工程建设等工作中，严格执行招标竞标制度，纪检和审计人员全程参与与监管。坚持依靠监督制度评价行风效果，每月一次向门诊、病房患者进行问卷调查；坚持病人随访制度，每月电话随访出院
31、病人；建立了全员医德档案，与职称晋升、评先挂钩；定期在院例会上对医德医风情况进行总结，纳入考核。尤其是去年底以来，我院凭借在全市统一开展的“一创双优”活动春风，着力创新思想观念，优化干部作风，优化发展环境，不断加强医德医风教育，用人性化、规范化和公益化的服务，7打动着每一位患者，使市第五人民医院成为市民群众心中值得信任和托付的品牌。近年来，医院实现了医疗服务零投诉，无医疗差错、纠纷发生，拒收病人红包等好人好事不断涌现，医务人员拒收红包共50余人次，累计金额万余元，患者调查满意率持续保持在98%以上。三、迎接评审所做的工作（一）以组织作保障，紧张投入全面迎评医院专门成立院长、书记挂帅的迎评领导小
32、组，由医疗副院长牵头，抽调强有力人员成立了“等级医院评审迎检办公室”，确立了“以评促建、全面提高，夯实基础、保障发展”的参评目标。依据评审内容相应成立了行政、临床、医技、综合四个工作组，分工负责评审各项工作。（二）正视不足不回避，采取措施落实处在迎评准备期间，我们针对自查中发现的问题，制订了全面快速限期限人整改措施，确保各责任单位在期限内实现了整改。对于一些难以解决的硬件问题，医院不惜花重金改善，购置了全自动生化仪、超声清洗机等设备，针对手术室面积不够、流程、分区不合理的问题，我院利用社区服务中心项目建设的机遇，调整科室布局，重新规划建设规范的层流手术室，目前手术室基础建设已经完成，正在进行净
33、化工程施工，预计年底前可交付使用。同时，我们狠抓核心制度执行，迎评各专业小组定期深入科室开展监督检查和质量考核，对于因不认真、不负责而出现问题的人，8给与严肃处理。（三）以等级评审为抓手，着力提升医院综合实力通过紧张的迎评准备工作，我们感受到，通过评审强化了人人参与管理，人人重视医疗安全的意识。评审的目的，是为了确保医院科学平稳发展，维护医院、患者的共同利益。在迎检准备阶段，对标达标让我们体会到了评审标准对医院实际工作上的指导价值，对照标准积极整改，我院的工作取得了长足的进步。在今后的工作中，我们要继续巩固成果，继续以评审标准为准绳评价医院各项工作，以实现科学管理促进医院综合实力的提高，为实现
34、医院发展目标奠定坚实基础。再次感谢各位领导、各位评审专家！二一一年十二月二日第3篇：医务科评审工作汇报医务科评审工作汇报一、目前医院评审医务科已开展的工作：1.临床诊疗指南及操作规范已制定。2.医疗类18个登记本的制定。3.医疗类应急预案已制定。4.医疗类制度汇编及岗位职责的修订已大部分完成。5.针对第四章“C”标准安排专人进行逐一解读落实，做到条款专人化。6.加强了对科室的日常监管。二、医务科下一步目标：1.开展制度、岗位职责、应急预案等各方面的大培训。2.对照标准进行自查，确定自查时间。3.确定院级内审员队伍，充分利用内审员开展自查工作。4.制定院科两级质控指标。5.选送通知示范科室负责人
35、至赣州市人民医院进行相关培训。6.进一步监管18个医疗登记本的使用。7.按照市人民医院模式建立科室台帐。第4篇：二级医院评审工作汇报岳普湖县人民医院关于心血管内科及心脏介入、产科等八个质控开展督导检查的汇报尊敬的各位领导、各位专家：我院今天有幸迎来了地区卫生局领导和质控专家来我院检查指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢！一、医院基本概况：我院始建于1952年，外妇科综合大楼在各级政府、各级卫生行政部门的大力支持和关心下，2013年5月外妇、五官、儿科、麻醉、手术室正式搬迁，6月份正式投入
36、使用。医院占地面积4万4千余平方米，绿化面积达53%。业务用房面积17600余平方米，固定资产3205万元，医疗设备总值1860万元，编制床位200张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、预防保健为一体的综合性二级医院，肩负着全县及邻近乡镇14.7余万人的医疗重任及基层的转诊任务。医院现有在岗职工331人（含新进人员165人），专业技术人员287人。高级职称14人、中级职称49人，医技科室主管技师11人、主管药师4人，卫生专业技术人员占84%。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科等11个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、泌尿外科、心血
37、管、呼吸、消化内科、产科、妇科、ICU、血透室等10个二级科室。医技科室有：药剂科、检验科（输血室）、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、内镜室、消毒供应室等9个1必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。医院经过近几年的发展，先后投资2000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、数字化摄影DR机、C臂X光机；DBS-420大型全自动生化分析仪、BC-5600全自动血球五分类计数仪；彩超，心电监护系统；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪；电子胃镜、电子阴道镜、眼科显微镜、手术显微镜；腹腔镜、麻醉机等16台大中型设备。2012年门（急）诊38267人次，住院13912人次，急
38、诊抢救3760人次，手术1546台次，全年业务收入2700万元，基本完成了社会效益及经济效益指标。今年以来，我院对照二级综合医院评审标准（2012年版）的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作。预计今年门诊量达到4万人次，住院1.5万人次，手术2000台次，全年总业务收入超过3千万元，入出院诊断符合率达到78%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到90%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到93%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下,重点汇报心血管内科、检验科、泌尿外科、产科等相关督导检查的报告：二、巩固“医院管
39、理年取得的成果”，积极开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。2008年我院通过管理，取得了一定的成绩，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。医院为开展创建二甲医院工作，党支部号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，创建二级甲等医院，今年将我院申报二级2甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制
40、。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。三
41、、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患3者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能
42、科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。四、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管
43、理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开
44、展业务学习1-2次。通过培训学习4使卫生技术人员医疗技术不断提高。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合病历书写基本规范，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病
45、程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入挂钩。医务科制定10余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险
46、评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌5倒事件。未发生一例手术部位识别错误。4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。5、注重临床科室的发展和建设，规范科室专业的细化。内科于2013年10月份分成了内一、内二两个科室，内一以心血管、消化为主，内二科以呼吸、内分泌、神经内科为
47、主。1.）内一科以心血管疾病收治为主，近年来，在工作中取得了不少进展，冠心病、心力衰竭、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、高血压性心脏病等在临床用药方面有较新的诊疗方案。心脏介入这一块，我院未开展，但对需要造影和手术治疗的患者，必须待病情平稳后在医护人员陪同下转送上级医院进一步完善相关治疗。下一步计划，派专人外出进修，学习介入技术，来推动心血管专业的发展。消化病专业主也在谋求发展，胃镜室在建设之中，待开机运行。2.）内二科作为县医院新成立的科室，承担了呼吸内科、神经内科、内分泌科等学科疾病的诊治。内分泌科疾病主要以糖尿病，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症为主；最常见的为2型糖尿病，有专修内分泌科主
48、治医师，学习了较先进的治疗技术，可进行快速血糖监测，胰岛素泵入，皮下注射短效、中效、长效胰岛素治疗糖尿病技术。治疗了多例糖尿病酮症酸中毒，糖尿病低血糖症患者。在以后的工作中，加大对病人健康宣教工作，尤其是出院病人的随访工作，提6高病人的生活质量。3.）检验科结合二级甲等医院评审细则认真对各项工作进行了自测自评。1.建立了质量体系文件，科室制定并修订质量手册、程序文件、标准操作规程。科室人员能按照标准操作规程来规范工作。2.临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等；遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等；对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有第三方检验机构的服务质量保证，并要与第三方实验室（委托实验室）签订相关协议。3.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加自治区临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物等室间质评。4.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等。针对条款内容，不能达标的项目：1.科室未开展分子诊断项目。2.有新项目实施后的跟踪，但无职能部门监管。3.实验室布局不合理，生物安全分区不合理（因为房屋有限）。4.科室2